兒童神經母細胞瘤123I-間碘芐胍全身平面顯像及SPECT/CT融合顯像操作指南

王 巍，劉 潔，闞 英，邵玉軍，霍 力，楊吉剛

(1.首都醫科大學附屬北京友誼醫院核醫學科，北京 100050；2.中國核工業北京四○一醫院核素診療中心，北京 102413；3.中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院核醫學科，北京 100730)

神經母細胞瘤(neuroblastoma, NB)起源于交感神經系統神經嵴細胞，表達去甲腎上腺素轉運蛋白間碘芐胍(metaiodobenzylguanidine, MIBG)，為兒童最常見顱外實體惡性腫瘤，約占兒童惡性腫瘤發病數及死亡數的8%～10%及10%[1]，且惡性程度高，易早期轉移[2]。MIBG是胍乙啶衍生物，以放射性核素加以標記可成為理想的腫瘤特異性顯像和治療藥物。MIBG顯像是NB首選功能成像方法，主要用于協助診斷和分期、評價療效及治療后監測[3]。131I和123I為標記MIBG的常用放射性核素；131I可發射γ射線和β粒子，既可用于顯像又能用于治療；而123I僅發射純γ射線，能量為159 keV，適用于SPECT顯像，且相比131I顯像，其圖像質量佳而輻射劑量低[4]。123I-MIBG診斷NB的敏感度和特異度分別為97%和96%[5]，但其平面顯像存在一定假陽性及假陰性；SPECT/CT融合顯像可彌補平面顯像的不足而提高診斷準確率，且優化后CT掃描可減少檢查和鎮靜次數，但導致輻射劑量增加，故應根據個體情況合理選擇掃描方案[6-7]。

1 適應證

123I-MIBG顯像用于NB患兒的適應證如下：①定位診斷，明確可疑NB及其位置，包括原發灶和轉移灶；②治療前對NB進行分期，以制定合理治療方案；③評價療效，在治療過程評估病灶反應，包括其體積及活性變化等，鑒別術后瘢痕及殘留病灶；④隨訪監測，于治療后隨訪過程中監測復發及新發或轉移病灶，并進行再分期；⑤判斷NB患兒可否接受放射性核素治療，即123I-MIBG顯像是否為陽性。

2 崗位要求

2.1 醫師 應為具有執業醫師資格證和大型設備上崗證的影像醫學與核醫學專業醫師。醫師應詢問患兒病史及癥狀，進行體格檢查，并與臨床醫師溝通以掌握診斷及治療資料；顯像前應向患兒監護人交代飲食及鎮靜等注意事項，并選擇進行全身平面顯像或局部SPECT/CT融合顯像采集；完成采集及重建全身平面顯像圖像后判斷其是否符合診斷要求、有無污染、是否需增加局部采集及是否需行局部SPECT/CT融合顯像及其顯像視野范圍；若SPECT/CT顯像仍存在可疑病灶，應判斷是否行48 h延遲顯像。

2.2 技師 應由經驗豐富且具有大型設備上崗證的核醫學技師完成123I-MIBG全身平面顯像及局部SPECT/CT融合顯像。技師應于檢查前囑監護人取下患兒隨身金屬物體，監督其更換沾染放射性藥物的尿布、衣物等并清潔局部；檢查過程中與患兒及監護人溝通，觀察患兒狀態和儀器變化，發現問題應及時處理；完成顯像后處理圖像，待醫師確認圖像可用于診斷后結束檢查。

2.3 護師 負責預約檢查時間，并對監護人交代相關注意事項。應積極與患兒和監護人溝通，并進行針對性護理如保暖等；緊急情況下能在醫師指導下對患兒進行急救處理。

3 操作規范

3.1 采集病史 ①需說明病史陳述者(如患兒父親/母親)與患兒的關系，以確保病史的準確性；②記錄患兒實際年齡，如對新生兒應記錄其出生天數，嬰兒應記錄其月齡，1歲以上兒童應詳細到“月”；③詢問患兒NB相關病史、個人史(出生史、喂養史、生長發育史等)、既往史(肝炎、肺炎、骨折外傷史等)及家族史。

NB相關病史包含以下各項：①NB相關癥狀、體征，如腹部或其他部位腫塊、腹痛、腹瀉、發熱、眶周青紫、眼球突出、霍納綜合征、皮膚瘀斑/結節、骨痛、下肢麻痹、血壓升高、眼球顫動、四肢顫動及步態不穩等；②相關實驗室檢查，如血常規、神經元特異性烯醇化酶、尿香草扁桃酸及尿高香草酸等；③相關影像學檢查，包括超聲、CT、MRI、骨掃描、18F-FDG PET/CT及既往MIBG顯像等；④相關病理結果，如骨髓或腫瘤穿刺活檢病理、術后病理(包括病理類型、基因檢測結果等)；⑤相關治療，如手術史、化學治療(簡稱化療)史、放射治療(簡稱放療)史、MIBG治療史、免疫治療史及使用升高白細胞和血小板藥物等。

3.2 患兒準備及注意事項 顯像前2周內避免使用影響MIBG攝取或滯留藥物，如偽麻黃堿等擬交感神經藥、拉貝洛爾等降壓藥物、三環類抗抑郁藥及可卡因等。顯像前、后均予口服5%魯氏碘液(Lugol’s solution)封閉甲狀腺，避免甲狀腺攝取游離放射性碘：于注射顯像劑前2日始予口服魯氏碘液，每日3次，每次0.1 ml(<2歲)或0.2 ml(2～5歲)或0.4 ml(>5歲)，共5日，發現皮疹等碘過敏表現時應停用碘液。注射顯像劑后當日予口服1次緩瀉劑(如乳果糖)以清潔腸道，顯像前(鎮靜前)囑患兒排空膀胱，且注意避免尿液污染衣物；對嬰兒于顯像前予以更換尿布或紙尿褲。檢查期間，尤其SPECT/CT掃描時需保持患兒體位不變，對無法保持體位不變者需行鎮靜。應由醫師判斷患兒需否接受鎮靜；兒科麻醉醫師進行鎮靜時需個體化用藥，并于顯像期間與護師共同監護生命體征，直至患兒完全清醒。機房內應配備氧氣、吸管、輸液裝置，以及發生麻醉不良反應所需要的急救藥品、監護設備及電話等聯系設備。檢查當日患兒無需禁食；需鎮靜者應避免飽餐。

3.3 注射放射性藥物 推薦123I-MIBG劑量為5.2 MBq/kg體質量(0.14 mCi/kg體質量)，最小37 MBq(1 mCi)、最大370 MBq(10 mCi)。注射藥物前留置套管針，經外周靜脈于2 min或以上時間內緩慢注射123I-MIBG，以避免注射過快而出現不良反應，并以足量鹽水沖洗；記錄注射部位[2]；最后拔除套管針。

3.4 采集及重建圖像

3.4.1 全身平面顯像 于注射顯像劑后20～24 h或48 h(延遲顯像)以配置低能高分辨率準直器的設備行SPECT前位及后位平面顯像，使探頭盡可能貼近患兒，矩陣256×256，掃描速度5 cm/min，時間15～30 min，掃描范圍為顱頂至足底；之后行頭部側位顯像。

3.4.2 局部SPECT/CT融合顯像 完成全身平面顯像后，根據原發灶和平面顯像所示可疑病灶的位置選擇最佳視野范圍，采集局部SPECT/CT圖像，并基于工作站融合軟件實現同機SPECT圖像與CT圖像融合。SPECT：采用步進方式，3°/步，共采集120個投影，20～25 s/投影，矩陣128×128，以迭代法重建；CT：管電壓80～100 kV，自動管電流調節技術；總顯像時間15～30 min。若采集時間過長或患兒不配合，可采用6°/步或64×64矩陣。

3.5 評估圖像 醫師需熟知123I-MIBG在人體中的正常生理分布。生理性攝取123I-MIBG的組織包括淚腺、唾液腺、鼻腔、未充分封閉的甲狀腺、心臟、肝臟、脾臟、腸道及膀胱等；對頸部和雙肩對稱性放射性攝取增高區應考慮棕色脂肪組織顯影。一側腎上腺切除患兒對側腎上腺中等強度123I-MIBG攝取代表腎上腺功能代償。腎上腺攝取在平面顯像上常表現為脊柱旁區域的局灶性攝取，于后位像更為明顯；在SPECT或SPECT/CT圖像中則局限于腎上腺區[8]。90%以上NB原發腫瘤及轉移病灶(包括淋巴結、肝臟、骨骼和骨髓轉移)均可攝取123I-MIBG[9]，但攝取強度可能與其大小及分化程度無關[2,10]。生理性攝取部位之外的任何放射性濃聚(特別是局灶性濃聚)均應視為可疑病灶。骨骼顯影即代表存在骨或骨髓受累[2,8]。

現有多個半定量評分系統均可用于客觀評估NB患兒腫瘤負荷，且評分與化療反應和生存率相關[11-14]；常用系統包括改良居里(Curie)評分和國際兒科腫瘤學會歐洲神經母細胞瘤(International Society of Pediatric Oncology Europe Neuroblastoma, SIOPEN)評分系統[15]，多基于平面顯像結果進行判斷[11]，以SPECT/CT融合顯像作為參考[16]，且均經大型國際臨床試驗證實可提供重要預后信息并用于指導治療[2]。Curie評分系統[17]含9個骨骼分區和1個軟組織分區，包括受累范圍評分和核素攝取強度評分：任意分區內未見受累部位為0分、1個部位受累為1分、2個或以上為2分，超過50%部位受累為3分，10個分區總受累評分最高為30分；任意分區內未見核素攝取為0分、存在可疑攝取為1分、存在確定攝取灶且攝取強度小于肝臟為2分、存在確定攝取灶且攝取強度超過肝臟為3分，10個分區總受累評分最高為30分。SIOPEN評分系統[13]將骨骼分為12個分區，且僅針對受累范圍進行評分：任意分區未見受累為0分，1個部位受累為1分，2個部位散在受累為2分，3個為3分，超過3個或存在范圍<50%的彌漫性受累區域為4分，50%～95%彌漫性受累為5分，整個骨骼受累為6分；總評分最高為72分。

123I-MIBG顯像診斷NB假陽性可見于嗜鉻細胞瘤、副神經節瘤、甲狀腺髓樣癌、胰母細胞瘤等腫瘤性病變，以及肺不張、肺炎、肝臟局灶性結節增生、放療后肝損傷、副脾、局灶性腎盂腎炎、血管畸形等非腫瘤性病變；此外，將鄰近臟器生理性攝取誤認為腫瘤異常攝取亦為假陽性常見原因，如擴張的腎盂及輸尿管影、腸道影及膀胱放射性濃聚等[2,8]。123I-MIBG顯像診斷NB假陰性的主要原因在于約10% NB不攝取MIBG，可能與腫瘤異質性、較大腫瘤中心液化壞死、缺乏兒茶酚胺儲存顆粒、放化療后1周內頓抑狀態及使用某些影響MIBG攝取或滯留的藥物等有關，且生理性攝取較高的軟組織如心肌、甲狀腺、唾液腺、肝、腎、膀胱及結腸也可能掩蓋鄰近部位腫瘤。此外，受限于顯像儀器空間分辨率，123I-MIBG顯像易漏診較小的NB[2]。SPECT/CT融合顯像及延遲顯像可提供更多附加信息，有助于顯示及鑒別病變[18]，并在一定程度上提高陽性診斷率。

4 報告

4.1 目的 解答臨床醫師所關心的臨床問題，闡明檢查的適應性、必要性及其診斷效能。

4.2 內容

4.2.1 基本信息 患兒姓名、性別、年齡、病歷號、檢查項目及檢查日期等。

4.2.2 臨床信息 包括檢查目的、需要回答的特定問題、臨床診斷、簡要治療史、相關實驗室檢查及既往影像學檢查結果。

4.2.3 顯像過程 包括所用放射性藥物名稱、給藥方式、注射劑量、注射時間、注射部位、從注射藥物到采集圖像的時間間隔、掃描范圍及患兒體位等相關信息，以及檢查前曾使用的非放射性藥物等。

4.2.4 描述所見 應重點關注腎上腺區、腹膜后、骨、肝、局部和遠處淋巴結及臨床癥狀相關部位，詳細描述123I-MIBG攝取灶的部位、范圍及攝取強度，以及SPECT/CT融合顯像視野內攝取灶相應部位的CT表現；還應與既往123I-MIBG顯像和/或其他影像學檢查(如CT、MRI、骨顯像、PET/CT等)結果進行對比。

4.2.5 診斷意見 綜述NB病變，包括腫瘤原發病灶、淋巴結轉移、骨轉移、肝轉移及其他可疑病變，并給出半定量評分結果。盡可能給出明確診斷，并在可能情況下提出鑒別診斷(可提出假陽性或假陰性結果的潛在原因)；若不能明確診斷，可建議行進一步檢查或隨訪。

5 輻射安全性

123I-MIBG全身平面顯像及局部SPECT/CT融合顯像用于患兒相對安全。123I-MIBG輻射劑量取決于患兒年齡及給藥劑量，如注射5.2 MBq/kg體質量123I-MIBG將給5歲患兒帶來3.7 mSv有效輻射劑量[19]。此外，SPECT/CT融合顯像還存在CT輻射。采用低劑量CT掃描方案、將掃描范圍局限于固定目標區域可降低輻射劑量。

[編委會成員(按姓氏拼音順序)：白俠(內蒙古醫科大學附屬醫院)，陳躍(西南醫科大學附屬醫院)，霍力(中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院)，闞英(首都醫科大學附屬北京友誼醫院)，劉斌(四川大學華西醫院)，劉潔(首都醫科大學附屬北京友誼醫院)，邵丹(廣東省人民醫院)，邵付強(自貢市第一人民醫院)，邵國強(南京醫科大學附屬南京醫院 南京市第一醫院)，邵玉軍(中國核工業北京四○一醫院)，王芳(華中科技大學同濟醫學院附屬武漢兒童醫院 武漢市婦幼保健院)，王巍(首都醫科大學附屬北京友誼醫院)，王昱(首都醫科大學附屬北京友誼醫院)，文哲(首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院)，解朋(河北醫科大學第三醫院)，許艷峰(首都醫科大學附屬北京友誼醫院)，楊蘭(河北醫科大學第三醫院)，楊吉剛(首都醫科大學附屬北京友誼醫院)，尹雅芙(上海交通大學醫學院附屬新華醫院)，張偉(四川省醫學科學院 四川省人民醫院)，張抒欣(首都醫科大學附屬北京友誼醫院)，鄭堃(中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院)，朱小華(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院)，鄒思娟(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院)]