《養老奉親書》學術思想探析?

張 潔， 張宗明

(1.南京中醫藥大學中醫藥文獻研究所， 南京 210023; 2.南通大學杏林學院，江蘇 南通 226236; 3.南京中醫藥大學中醫文化研究中心，南京 210023)

北宋神宗元豐(1078～1085)年間，承奉郎泰州興化縣令陳直著書《養老奉親書》。據考證，《養老奉親書》是我國現存最早的一部老年養生保健醫藥專著[1]，較西方1724年的第一部西方老年病學專著《老年保健醫藥》要早約6個世紀。《養老奉親書》中闡釋的老年病醫理，記載的食藥方劑以及攝養孝親之道，為后世歷代醫家所推崇，對我國老年醫藥養生學的發展有深遠影響。隨著社會經濟的發展，中國也迎來了銀發浪潮。截至2019年底，中國60周歲及以上人口的數量已達到2.53億，占總人口比重的18.1%，65周歲及以上人口數量高達1.76億，占總人口比重的12.6%[2]。我國社會老齡化問題日益凸顯，如何使健康老齡化成為國家的戰略目標，《養老奉親書》的食藥養生調攝防病之法，為當代老年人養生、老年病預防以及老年人贍養提供了可行的參考。

1 成書背景

宋朝皇帝對醫學的重視是史無前例的。《四庫全書總目提要》中記載：“自古以來，惟宋代最重醫學。[3]”據李經緯統計，僅北宋的9位帝王就頒布了高達248條關于醫藥衛生方面的詔令[4]。宋朝政府利用國家的力量，集中一批著名醫家和學者，有計劃地收集、整理、校勘了許多醫學典籍及方書。造紙業與雕版印刷術的發展，為醫學著作的大量出版和民間傳播奠定了基礎，促進了醫學知識的普及。宋朝官方對醫藥的重視提高了醫學的地位，“右文崇儒”的政策也使得儒醫迅速崛起，醫者和儒者可以通過文本的閱讀和闡釋互相滲透[5]，為宋代醫學的發展創造了良好的條件。宋朝延續前朝崇孝之風，將孝文化與治國策略相結合，在全國推行養老國策，在民間傳播孝道思想。仕宦階層的陳直是否為杏林中人并無詳考，其在任縣令期間撰寫的《養老奉親書》作為我國早期老年病學別開生面之專著，沒有華麗的辭藻和復雜難懂的醫理，所涉及的養老養生之術切合實際，便于操作，可見其出發點是面向中下層階級的平民百姓，其著書背景無不與宋代社會尊醫重孝的風氣相關。

2 學術思想

有學者考證，除已失傳的隋代著作《彭祖養性經》外，《養老奉親書》是我國現存最早期的老年病學專著[6]。陳直在書中梳理總結了老年人的生理病理特點，闡明治療老年病的基本規律，并給出了食療為主、藥物扶持、重視調護等獨具特色的養老養生方法，為后世多部養老專著所傳承和借鑒。

2.1 老年人的生理病理特點

《養老奉親書》是一本專注老年人的壽養之書，在醫理上承繼《黃帝內經》《千金翼方》等典籍，系統闡述了人將衰老之成因及老年病的病機，并開創性地提出了長壽老人的形證脈候模型，對中醫老年病學的理論做了進一步的總結和發展。

2.1.1 衰老之因—脾腎虛衰 《養老奉親書》在描述老年人形證脈候時引用《素問·上古天真論篇》中“女子七七，天癸竭，地道不通”“男子八八，五臟皆衰，筋骨解墮”之說，指出女子過六十、男子逾七十即已到壽限，而想要長壽就需要衣食豐備，子孫孝養，飲食調順，適應冷暖，順應天地變化規律，才能延年益壽。陳直繼承了《黃帝內經》關于衰老的主要內因是腎氣衰竭所致的思想，并闡明了衰老是自然規律，需要精心調護方能延緩衰老。腎為先天之本，人各有異，然后天如何調養，強調了脾胃功能的重要地位：“脾胃者，五臟之宗也。四臟之氣皆稟于脾，故四時皆以胃氣為本。[1]196”陳直認為脾胃是五臟之根本。《素問·靈蘭秘典論篇》云：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉。”脾主運化，胃主受納，脾胃如倉廩一般受納運化水谷，化生氣血精微以供全身。因此指出：“主身者神，養氣者精，益精者氣，資氣者食。食者生民之天，活人之本也。[1]196”人的生命活動有賴于脾胃營養物質的攝入和吸收。陳直對脾胃在五臟中重要地位的闡述為后世醫家所認同。李東垣在其《脾胃論》中指出：“百病皆由脾胃衰而生也。[7]”《周慎齋遺書》也有言：“脾胃一傷，四臟皆無生氣。[8]”老年人因真氣耗竭，臟腑衰弱，全靠飲食化生滋養血氣，因此陳直強調奉養老人當以調養脾胃為重，飲食宜溫熱熟軟，忌黏硬生冷，少食多餐，不可頓飽，使“脾胃易化，谷氣長存”[1]204。陳直對于老年人脾腎功能的重視與后世醫家總結“腎為先天之本，脾為后天之本”[9]無異。

2.1.2 老年病病機—血氣已衰，外邪易侵，宿疾時發 《養老奉親書》在下籍中具體闡述了老年人發病的病機。陳直總結老年病產生的內外因不外乎八邪：“所謂八邪者，風寒暑濕饑飽勞逸也。[1]199”風寒暑濕即為外邪，老年人五臟功能皆有所衰退，血氣不足，體質虛弱，精神減耗，抵抗力下降，使得外邪易侵，百疾易攻。老年人脾胃虛弱，“身體勞倦，手足不舉，或秘或泄”，營衛氣血不足，“或冷或熱”；肝腎兩虛多致“視聽不聰，頭目昏眩”，這些都是老年病的常態[1]220。加之年輕時不注意調養，至年老時身體如年久之機器，多有瘀積損壞之處，常伴宿疾且時有發生。上籍中則列舉了如遠視、白內障、眼暗、頭目赤痛等眼病，耳聾耳鳴等耳病，泄瀉久痢、水腫痰飲、煩渴骨熱、咳嗽、腳腫足軟、淋證、噎塞、冷氣寒凝、痔瘡、中風、風痹等常見內科老年病癥以及五勞七傷、脾胃氣弱等證。同時闡述了如何補益先后天元氣的食療方法。將老年病病機及常見病癥做了較為全面的梳理，為后世老年病學研究奠定了基礎。

2.1.3 長壽之象—虛陽氣盛 陳直還提出了一種長壽老人的特殊形證脈候：“面色紅潤，形氣康強”“飲食不退，脈大緊數”“煩渴膈熱，大腑秘結”等“虛陽氣盛，充于肌體”之象[1]213。陳直認為這種“虛陽”是老年人體內產生的特殊陽氣，像真陽一樣可以充實機體，抵御外邪，運化水谷，化生氣血，延長老人壽命，但也會因此產生一些秘熱，誤導人們用轉瀉苦冷之藥“瀉火”。然此熱不是尋常之火，轉瀉苦冷之劑會傷此“虛陽”，陽退復本，形衰腑弱，冷痰多生，就再也無法恢復到過去的狀態。因此，在面對長壽老人“虛陽氣盛”所致的煩渴腑熱時，應輔以輕薄消導之劑，謹慎從之，存此“虛陽”之氣得以假其天壽。對于無“虛陽之氣”的憊乏老人，應常以溫補湯劑調以厚粥補益陽氣，促進消化吸收，是為奉養羸弱疲乏老人的首要原則。陳直對長壽老人“虛陽氣盛”所致的特殊形證脈候之總結，為先前醫家所未闡發，為長壽機制的研究提供了新的思路。

2.2 養老養生方法

《養老奉親書》對老年醫理的闡述，使大眾能夠更好地接受其中給出的養老養生方法，是指導實踐的理論依據。而本書的重點在于如何養老和怎樣孝親。陳直提出了食療為主、醫藥扶持、四時攝養、重視調護等方式方法，全面實用且簡便易行。

2.2.1 食療為主，醫藥扶持 對于奉養老年人，陳直十分重視用食療之法。《養老奉親書》序中引《黃帝陰符經》曰：“天地，萬物之盜；萬物,人之盜；人，萬物之盜”[1]9，指出食物和藥物都是來源天地，性質無差，人若了解食物的藥理性質，以食療調節人體，可“倍勝于藥也”[1]9。同時，老年人都討厭吃藥，用食物治療疾病更容易被老年人接受，加之老年人脾胃虛弱，藥物作用峻猛，催吐攻下之法易傷元氣，不利于老人身體恢復，所以“凡老人有患，宜先食療，食療未愈，然后命藥，此養老人之大法”[1]10。治療老年病首選食療的思想在孫思邈《千金翼方·養老食療第四》中即有闡述：“君父有疾，期先命食以療之。食療不愈，然后命藥”[10]，這奠定了食療養生學的基礎。其弟子孟銑撰《食療本草》，堪稱食療史上的第一部專著[11]。唐宋時期食療養生的思想盛行，食療書籍成書多部，陳直自序《養老奉親書》以“食醫心鏡”“食療本草”“詮食要發”“諸家法饌”及“太平圣惠方”中的食療方為參考分類編排，著成此書[1]10。

《養老奉親書》全書共232首方劑，其中食療方有162首，上籍中所載16篇皆為“食治老人某某方”。陳直所選取的食治老人方藥味簡單，服法豐富。有學者將書中食療方劑型統計歸納為軟食類、硬食類、飲料類和菜肴類，涉及粥、羹、臛、餛飩、馎饦、索餅、湯、飲、酒、乳、茶、漿以及膾、腌、燠、炙、煎多種烹飪方式[4]，用法服法因人因病因時制宜，靈活多變。如老人遠視，陳直給出了“補肝豬肝羹方”[1]353首，分別為豬肝羹、煮青羊肝和蔥子粥方。豬肝羹以豬肝一具補肝明目，雞子滋陰潤燥養血，蔥白一握既為去腥也為通氣活血之用，主治肝虛遠視。煮青羊肝方僅有青羊肝1味藥，水煮漉干，用鹽和醋調味食之，青羊肝甘苦偏涼，補肝清虛熱而明目。蔥子粥則為蔥子作粥，取其辛溫補腎之效，主腎陽虛之遠視，一病三方可辨證擇方。而同樣的食療主味，也可采用不同制法治療不同病癥。如豬肚，書中共輯錄3首以豬肚為主藥的食療方，如釀豬肚方[1]70、豬肚方[1]93和豬肚生方[1]122，同為豬肚，通過配伍其他藥物，采用不同制法達到不同的效果。單用豬肚水洗絞干調味生食，可治療老人腳腫勞熱；豬肚加蔥白豆豉煮爛飲汁，可治療老人消渴煩熱，飲水不止，小便無度；針對老人脾胃氣弱、不能飲食、四肢無力者，用豬肚加豬脾補益脾胃，另入少許人參大補元氣，加橘皮蔥白理氣化濕健脾通陽，并佐以五味調之，是為釀豬肚方。書中食材大多為生活中常見食物，如豬、雞、羊、魚、牛等血肉之品，佐蔥白、姜、蒜、椒、醬等調味，輔以少量補益或輕薄通利之藥，成品鮮美可口，又有一定藥效，具備較好的實用性。

在下籍中陳直繼續強調飲食調治的重要性，同時也指出：“大體老人藥餌，止是扶持之法。[1]222”古代醫家向來慎用藥，《備急千金要方·食治》云：“藥性剛烈，猶若御兵。兵之猛暴，豈容妄發，發用乖宜，損傷處眾。藥之投疾，殃濫亦然。[12]”古代醫家認為藥物皆有其偏性，中病即止，不可久服，妄用會動傷本體，對于老人更是如此。老人五臟皆衰，不耐攻伐，用藥只作扶持之用。藥品的選擇宜溫平中和、順氣補虛，藥劑藥量應仔細審詳。宿疾發作時用中和湯藥，因勢利導，三五日后停藥調食以醫，是最為合適的。下籍中單列載老人疾病常備方劑24首，無論男女老人皆可使用，外治風、寒、熱，內治痰、氣、食、積，還包括治療五臟、二便、風氣百疾之方。如黃芪散益元氣、清虛熱，治療心脾積熱，丁香丸治療胃寒氣滯等。所載方劑多溫平順氣中和，丸散為主，小量緩投，中病即止。另附簡妙老人備急方18首，其中傷科2首，主治外傷出血、癰疽熱毒；外科3首，主治惡瘡痔疾；眼科4首，主治目赤爛癢、目翳黑花、眼流冷淚；耳鼻喉科2首，主治鼻衄、暴瘖、咽喉腫痛，對當時老年人的急證處理做了概括總結。

2.2.2 重視調護，子女孝親 《養老奉親書》除了介紹老年病的食療醫藥方法外，還從為人子女的角度闡述了如何“奉親”，從老人的飲食起居、性情嗜好以及四季變化之調護等多個方面，全面細致地關注老人的身心變化，使得“孝”落到實處，成為可以實踐的具體措施。

陳直在下籍《性氣嗜好第四》中談到人到年老之時，性格脾氣會發生變化，因為“形氣雖衰，心亦自壯”[1]256，但又不能夠適應外界的人事變化和時代發展，無法實現自己的愿望，哪怕是吃飽穿暖住的舒適也不能滿足，經常唉聲嘆氣，喜怒無常，性氣不定，好像變成小孩子一樣。老人生氣會傷及肝臟，又因血氣虛弱克乏脾胃，導致中氣不順，產生脹氣、吞酸、消化不良等病癥。因此，為人子孫者要理解老人的心理變化，順從老人的意愿，避免老人生氣，所謂孝順，順其心意是也。老年人的性情變化，除了易怒外，還會變得孤僻離群，容易傷感郁悶，因此要“常令人隨侍左右，不可令其孤坐獨寢”[1]257，并“以其平生偏嗜之物……擇其精純者，布于左右”[1]257，讓老人用心于自己所喜好的事物，那種郁悶哀嘆自然就會減少。可以常帶老人到風景優美的地方游賞，或“崇尚佛事，使神識趣向，一歸善道”[1]270。同時，驚怖、危困、哀傷之事不要驚動老人，避免老人的精神刺激，家中繁雜事務也不要讓老人插手管理，以免徒增煩悶。

老人的行住坐臥、宴處起居也需安排得當。居所應清潔雅致，夏日虛敞通風，冬季溫暖嚴密；臥床要比普通床榻低矮1/3，便于上下，加厚床墊，床頭和兩側設立屏障防止受風；枕頭低長，預防落枕，外用深色夾熟絲布帛包被，柔軟助眠，內填菊花清熱疏風，利肝明目；座椅設計應低而寬大，作矮禪床樣，左右設計圍欄，前面放上茶幾，使老人“坐可垂足履地，易于興起”，又“免閃側之傷”[1]262。老人的穿著也有一定的講究。老人五臟虛衰，陽氣不足，骨質陰冷，腠理疏松，易感風寒，因此宜著貼身窄衣，使氣血流利，四肢溫和舒暢，若過長易踩踏跌倒，過寬則不合身，起不到保暖效果，至于夏天也不應袒露身體。老人的頭巾最好從頸部入衣領到肩胛部，防止風邪從腠理侵襲。陳直教導子女在奉養老人時不拘于上述內容，應悉心熟慮，具防備意外之心，才能保老人長壽。這些細致入微的坐臥起居設計和衣著注意事項是以往醫書中不曾涉及的，對現代老年人的養生和護理仍有借鑒意義。

書中還著重介紹了老人四時攝養的方法。陳直引《素問·四氣調神大論篇》中“陰陽四時者，萬物之終始也，死生之本也。逆之則災害生，從之則苛疾不起，是謂得道”[1]273，表達人應當順應陰陽四時的變化調養生息，自然疾病不生，保其天年。四時之變化，春生夏長秋收冬藏，陳直分別闡述了老人春夏秋冬四季的攝養之法。春季屬木，主生發之氣，肝木旺克脾土，飲食宜減酸益甘以養脾，緩慢噓氣以順肝氣；春季乍寒乍暖，老人易感外邪，常動宿疾或是伏熱內積，可給予溫和涼膈化痰之藥消解；天好時可陪老人尋花木游賞，調節心情；不過量飲酒，不食黏冷肥膩之物；多穿夾衣，待天暖后一層一層慢慢減少，不可一下脫單；若沒有疾病癥狀，不需要服藥。夏季屬火，主養長，心火旺克肺金，飲食宜減苦增辛以養肺，高聲呵氣以疏解心氣；夏季陰氣內伏，暑毒外蒸，易生暴泄和暑風、中暑，不可于檐下過道破窗處乘涼，飲食溫軟不可太飽；夏季早晨可服溫平順氣湯散一服，氣弱老人可在夏至以后服用平補腎氣暖藥三二十服以補充元氣。秋季屬金主肅殺，肺金勝而克肝木，飲食宜減辛增酸以養肝氣，調呬氣以泄肺氣；秋季一片肅殺蕭條景象，老人易觸景生傷感悲思之情，兒孫宜常陪護左右，開解其心境；秋季宿疾也易多發，可預服中和應病之藥；冬季屬水主斂藏，腎水旺而克心火，飲食宜減咸增苦以養心氣，可以多吹氣導瀉腎氣亢盛產生的熱邪；冬季適宜居住在嚴密的屋內，衣被保暖，早睡晚起避免霜寒；調節飲食適應寒溫，可于早晨飲少量醇酒，然后喝粥，臨睡前再服用微涼膈化痰藥一服，預防內熱咳喘。“此天之常道也，順之則生，逆之則病”[1]273，根據四季變化調養老人，是防病延年益壽的重要方式。

3 學術思想承繼及對現代老年醫學和養老保健的意義

《養老奉親書》作為我國較早且系統闡述老年人的醫藥養老保健專著，它繼承了《黃帝內經》《千金翼方》等老年病防治理論，歸納了宋以前醫典中簡便易行并行之有效的食療方法，從老年人身體至心理及起居坐臥、子孫孝養等多維度出發，將老年養生保健作為專題進行了全方位論述，奠定了中醫老年病研究的基礎。之后，元·鄒鉉在《養老奉親書》基礎上續編的《壽親養老新書》，增加了吐納導引、嘉言善行等內容，一度流傳甚廣。另有元·丘處機《攝生消息論》、明·高濂《遵生八箋》、劉宇《安老懷幼書》、洪楩《醫藥攝生類八種》、徐春甫的《老老余編》以及清·曹庭棟的《老老恒言》等，皆或多或少引用陳直四時調攝和食治老人方等內容，可見《養老奉親書》之承前啟后的學術價值，其學術思想對現代老年醫學和養老保健也具有一定的借鑒意義。

中國老齡化程度日益加劇，對老年病的防治也已擴展到“未病先防”范疇，健康老齡化的戰略目標使人們更加重視日常的養生和保健。《養老奉親書》中關于老年人的調養方法及簡便易行、靈活多變的食療方，也可為自我調護和家庭養老提供新的思路，延緩衰老和疾病的發生發展，可作為中西醫結合、醫養結合養老的補充，其中子女孝親部分的內容，也為中國日漸衰減的傳統家庭養老的代際支持注入了新的活力。