試論“因痰致癇”機理及其應用?

張 宇， 李鴻濤△， 張華敏， 佟 琳， 陳廣坤

(1.中國中醫科學院中醫藥信息研究所， 北京 100700；2.中國中醫科學院中藥研究所， 北京 100700)

癲癇發作時的主要癥狀表現為突然昏仆、不醒人事、四肢抽搐、口吐涎沫等，其病因很復雜，其中先天因素包括孕期失養導致胎兒發育不全或胎中受驚等，后天因素包括情志失調、飲食勞倦、六淫邪氣及外傷跌仆等。諸多因素皆可致風痰上涌，邪滯心竅，內擾神明，外閉經絡發為癇證。《幼科折衷·癇癥》有云：“癇癥皆因小兒神氣未固，驚則神不守舍。或飲食失節，脾胃受傷，積為痰飲，以致痰迷心竅而作。治法當尋火尋痰而治。[1]”歷代醫家對痰癇的論述較多，多數醫家認為癇與痰的關系最為密切，且有“無痰不癇”之說。朱丹溪明確指出癇證的關鍵病機是“痰迷心竅”，樓英也認為“癲癇者，痰邪逆上也”，可見“痰”是造成癲癇發作的重要因素。

1 癲癇痰邪的產生

1.1 先天胎弱、胎疾致痰邪生

《素問·奇病論篇》有言：“人生而有病癲疾者……此得之在母腹中時，其母有所大驚，氣上而不下。[2]77”子女之形來源于父之腎氣、母之心氣，父母素體虛弱導致胎兒先天不足，元氣虛弱，氣不化津，邪聚痰生，風痰上擾神明發為癇證。明·張介賓有“癇病多痰氣”之論述，其在《景岳全書·癲狂癡呆》中言：“有從胎氣而得者，有從生后受驚而得者，蓋小兒神氣尚弱……而痰邪足以亂之。[3]”小兒臟腑嬌嫩，元氣未充，神氣怯弱或素蘊風痰，更易因驚恐而誘發癲癇。孕婦妊娠時調攝不當，或為六淫邪氣所累，或為七情、飲食勞倦所傷，均可導致胎兒多生痰疾，即所謂胎疾生痰。正如《壽世保元·癇癥》所言：“恐氣歸腎，驚氣歸心，并于心腎，則肝脾獨虛，肝虛則生風，脾虛則生痰。[4]”孕婦突受驚恐，氣機逆亂，臟腑受損，氣血失常；肝腎受損則陰不斂陽而生熱生風；脾胃受損則精微不布，痰濁內生；一遇誘因痰濁或隨氣逆，或隨火炎，或隨風動，神竅被痰所蒙，癇病發矣。

1.2 后天肝脾失調致痰盛

氣郁痰盛是致使癲癇產生的主要病因之一。肝氣郁滯日久引起肝臟不和，經久失調使體內津液、水分化成病理的痰濁，痰濁隨氣上逆或上擾心神，致人昏仆、口吐白沫，或蒙蔽清竅令人失神、失語，或瘀阻經絡使人抽搐。如《素問·通評虛實論篇》謂：“癲疾厥狂，久逆之所生也。[2]50”癲癇是由于氣郁日久，失于疏泄，厥逆所發。若單純氣郁而無痰盛，也不會發癇，故氣郁痰盛是致癇的重要因素。《活幼心書·癇證》指出：“食癇者，因中焦不和……食不克化，淹留日久，氣郁痰結，痰結則風熱生。[5]”氣郁可導致痰濁內生且多責之于脾，脾虛則精微失于輸化，久之痰濕加劇，肝脾失調而癇發。

2 痰邪致病的機理

《雜病源流犀燭·痰飲源流》提到痰并指出：“其為物則流動不測，故其為害。上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內外皆到，五臟六腑俱有。[6]249”中醫自古有“痰生百病”的說法，由于痰可誘發多種臨床表現復雜的病證，古亦有“怪病多痰”之論。多種因素所致人體氣機不暢、臟腑氣化失司，會導致痰的產生和蓄積，而脾失健運是痰生的根源。由于痰可流注于全身，故出現不同病候，其中痰邪上擾、蒙蔽心神，即現神昏、竅閉之證。雖然此類疾病發生與演變的病因有異、證候有別，但皆以痰濁蒙蔽神志為主要病機。

中醫學所謂的“痰”分廣義與狹義。廣義之“痰”即無形之痰，可通過癇發之時的癥狀而確定。如《醫學綱目》所載：“癲癇者，痰邪逆上也……孔竅不通，故耳不聞聲，目不識人，而昏眩無知，仆倒于地也。[7]13”狹義之“痰”即有形之痰，在癇證中主要體現為喉中痰鳴，仍屬于廣義之“痰”的范疇。有形之痰與無形之痰常同見且相互影響。無形之痰是癇發之“本”，可致神昏抽搐、氣機上逆，使有形之痰哽于咽喉，不易排出；有形之痰是癇發之標，阻礙氣機致氣機升降失調，從而加劇無形之痰所致的神昏抽搐之癥。

胎產異常是先天致癇的主因。孕體受驚，驚則氣亂，氣逆于上而不下，氣亂精從，精亦隨之上逆致精氣逆亂；恐則精卻，精傷腎虧，胎失精氣所養，胎兒腦髓發育異常，出生后易發癇。如《三因極一病證方論》所言：“夫癲癇病，皆由驚動，使臟氣不平，郁而生涎，閉塞諸經，厥而乃成”[8]，明確指出了癲癇的發病機理。無論是因痰致癇或是因痰而加重病情者，其根本無不是肝脾腎功能失常，痰邪為患。

3 治痰法在癲癇治療中的應用

痰由津氣聚成，“痰之為物，隨氣升降，無處不到”。癇因痰生，故必治痰，祛痰是治療癲癇的主要原則，輔以順氣、鎮痙、息風之法。祛痰，《中醫大辭典》解釋為：“幫助排痰或祛除生痰病因的方法。分為化痰、消痰、滌痰三類，其中以化痰法為常用。[9]”由于痰無處不到，癥狀有別，因此應依據具體病情、癥狀選擇相應的治法。但總體而言，遵循“痰在表散之，痰在里消導；痰實在上涌吐，痰在下逐下；痰閉宜開，痰逆宜降；痰結宜破，痰迷宜滌”的原則。

3.1 化痰法

化痰法是使痰涎逐漸化解消除的治法，屬于內消類祛痰法。“化”有“消除、去掉”之意。本法強調氣化的概念，通過恢復臟腑氣化功能以消散頑痰，使痰化于無形。癇病發作期多以實邪為主，治當瀉實。《醫學入門》有云：“癇本痰熱挾驚，宜寒藥清心、降火、化痰為主。[10]”癇病緩解期普遍兼見臟腑虛損，氣血不足，故應注意補虛。如《萬病回春·癇證》所言：“癇屬氣血虛而兼痰火者，宜攻補兼施也。[11]251”陳復正以集成定癇丸健脾化痰除濕，認為攻伐太過會導致中氣虛，脾失健運易生痰，故其注重健脾化痰。臨床中，化痰法多與其他治法聯用，以達到更佳療效，現分述如下。

3.1.1 化痰開竅法 化痰開竅法是通過內消痰濁、通關開竅治療痰迷心竅證的治法。對于臨床表現為痰熱內盛、失眠多夢、舌紅苔黃膩、脈滑數的癲癇患者，治以清熱化痰開竅法。對于脾胃虛寒日久，痰濁內生，寒痰蒙蔽心竅；或體內痰濕壅盛、感寒而發、寒痰蒙蔽心竅所致癲癇，以溫化寒痰開竅法治療。《辨證錄·癲癇門》記載牛馬之癲屬虛寒證，痰入心包所致，方用濟艱湯或菖姜湯，以人參、肉桂、石菖蒲為要藥，并認為“癲癇成于多痰，而痰多成于胃寒與脾寒也，溫二經自然奏功”。無論痰熱或是寒痰，若痰濁久滯不化，阻礙氣機致瘀血內停，津液運行不暢聚為痰飲，痰瘀互結，氣血陰陽失調，久之損傷腦絡則癇作。熊繼柏[12]認為癲癇病因以痰邪為主，因風邪、火邪觸動，過食肥甘厚味，脾傷痰濁內生，痰阻氣機，氣郁化火，火灼痰結，痰火擾神，癇發。故其將化痰貫穿于治癇的全過程，風痰閉阻證方用定癇丸加減，痰火擾神證方用芩連溫膽湯。同時注重多臟腑的調節，用藥靈活，標本兼顧，治癇因勢利導兼顧調暢氣機，常以大黃通腑瀉濁，使邪有出路，痰除癇止。

3.1.2 息風化痰法 息風化痰法是通過息風化痰、通關開竅治療風痰上擾、痰迷心竅證的治法，多用于癲癇發作期。癇病日久，痰邪凝聚，郁而化熱，熱邪傷津，引動肝風，當以清熱化痰息風治之，臨床多以定癇丸加減治療。《普濟本事方》記載：“辰砂散治風邪諸癇……疾發仆地，吐沫戴目。[13]”《萬病回春·癇證》載追風祛痰丸治療各種風癇[11]251-252，本法以僵蠶、全蝎等蟲類藥為要藥，其他息風藥如天麻、鉤藤、膽南星、蟬蛻之類也常用于風癇、痰癇的治療。息風化痰法主治標，臨床應用時需根據不同情況有針對性的治療。如陰虛肝旺者配以養陰法，氣虛肝旺者配以益氣法，熱盛肝旺、熱極生風痰結配以清熱化痰法治療。賈六金[14]認為癲癇發作期以痰癇為主，當化痰息風以定癇，方以滌痰湯加減。方中茯苓、橘紅、姜半夏合用以理氣燥濕化痰；遠志為化痰開竅佳品，石菖蒲長于開心竅、祛痰醒神，二者伍用化痰開竅之力更強。對于肝風內動之象，多用天麻、鉤藤以平肝息風，若抽搐頻作則活用僵蠶、地龍等蟲藥，以止痙定癇。并以息風化痰為大法，治愈一位有4年病史的頑固性癲癇患兒。

3.1.3 潛鎮化痰法 潛鎮化痰法適用于因暴怒驚恐等因素所誘發的癲癇患者。心主神志，肝藏魂，驚恐可致臟氣不平。心肝火旺痰邪生，邪熱上擾神明，則神不守舍發為驚癇。對于實證患者常選用重鎮之金石類藥及介類藥，如生牡蠣、生龍骨、朱砂、琥珀之類，配以平肝潛陽的藥物，代表方劑如《金匱要略》所載風引湯：“治大人風引，少小驚癇瘛疭。”此方治療肝陽上亢、陰虛火旺引內風擾動、痰瘀氣塞所致癇病。《萬病回春·急驚》用保生錠潛鎮化痰寧心，治療久患癲癇者[11]430。書中另有大圣奪命金丹治“癲癇天吊……胎驚胎癇，牙關緊急”[11]431。余瀛鰲[15]以潛鎮止癇、化痰通絡為大法，用癲癇促效方治療小兒癲癇多例臨床效顯。本方為白金丸加減而成，并經多年臨證總結出白礬與郁金比例以1∶4為最佳，白礬先煎以去毒且有助藥力，能化頑痰。郁金開郁散結，牡蠣、龍齒潛鎮安神，苦杏仁降氣化痰，桃仁、丹參、雞血藤活血化瘀通絡，膽南星、法半夏清熱燥濕化痰，諸藥共達祛痰散結、行氣活血之功。

3.1.4 活血化痰法 “瘀血致癇”理論出自《嬰童百問·癲癇》，其以“通行心經，調平氣血，順氣豁痰”為治法。本法常用于氣虛血瘀或外傷跌仆致癇，證見舌質或舌下呈紫色、神情呆滯者，常用方劑有補陽還五湯、血府逐瘀湯等。中醫理論認為“氣為血之帥”，故血瘀多與氣虛氣滯相關。《血證論·吐血》曰：“氣結則血凝，氣虛則血脫，氣迫則血走。[16]”氣虛可致血瘀，血瘀又反之阻滯氣機升降，二者互相影響致氣虛脾弱與痰濁共存，積痰蒙蔽清竅，擾動神明而癇發。所以在使用活血化痰藥的同時，須配以補氣理氣之藥，氣行則血運津行，痰無所生，具體應用隨證治之。張永全等[17]研究以豁痰活血為治法的抗癇煎劑對痰癇的臨床療效，結果顯示抗癇煎劑聯合常規抗癲癇西藥治療原發性癲癇的有效率為95%，明顯高于僅用常規抗癲癇西藥的有效率(77.5%)。方中石菖蒲為君藥，以豁痰開竅醒腦；半夏燥濕化痰、調和脾胃，配合三七活血化瘀，治久病瘀血入絡，共為臣藥；佐以天麻、鉤藤息風止痙；地龍為使藥，功在鎮痙息風通絡。

3.1.5 行氣化痰法 行氣化痰法是通過行氣解郁、內消痰濁治療氣郁痰阻所致的痰迷心竅證。《證治匯補·痰癥》有言：“痰隨氣升者，導痰先須順氣。[18]”癇病有輕重，癥有緩急，病劇癥急時應以化痰為先。然痰濁內生多由氣機上逆所致，氣壅則痰聚、氣順則痰除，痰邪本身也會阻礙氣機運行。痰癇常伴氣機升降出入失司的現象，故在化痰的同時還應注意調暢氣機。唯有痰邪除凈氣機才能真正通暢，行氣化痰法適于癇病癥狀較重、發作頻繁的患者，臨床常用方劑如白金丸、白利丸、溫膽湯等。劉金民[19]認為癇病致病因素除痰、郁、風外，還與頑痰膠滯、氣郁日久相關，其以理氣化痰為大法，自擬柴貝止癇湯化裁。方中柴胡疏肝解郁，調暢氣機；浙貝母、半夏能化痰散結軟堅；天麻、地龍息風止痙，通絡散結；牡蠣軟堅，以散痰火之郁；石菖蒲助豁痰行氣之力，諸藥共用可顯著減少患者癇病發作頻率。

3.2 墜痰法

墜痰法是以具有重鎮降逆功用的藥物降抑上盛之痰的治法，即所謂“痰逆宜降”。一般采用金石類藥物，如朱砂、生鐵落、礞石之類取重鎮之性，配合膽南星、半夏、瓜蔞等祛痰藥達到鎮墜頑痰之用。如《醫論拾遺·痰論》云：“如痰涎聚于胸膈之間……質重性險之劑以引之。[20]”張子和以朱砂滾痰丸治癇其謂：“蓋癇證因火動痰而作，法當墜火豁痰。”此法多適于治療風痰、熱痰及痰氣上逆所致癇病，常用方劑有琥珀抱龍丸、生鐵落飲等。《醫學綱目》有言：“癲癇者，痰邪逆上也……或鎮墜痰而從高抑之。[7]”胡永盛[21]以墜痰定驚為法，自擬定癇散治療痰熱型癲癇，方用朱砂、琥珀、珍珠墜痰定驚、平肝息風；牛黃開竅豁痰、定驚解痙；蜈蚣、全蝎截風定搐；僵蠶、蟬蛻涼散泄熱；炮山甲活血化瘀，與蟲類藥相配增通經活絡之力；麝香、冰片集中藥力迅速解痙止搐；川貝母、遠志、香附相配清熱化痰、解郁疏肝，諸藥共奏墜痰定癇止搐之功。

3.3 逐痰法

逐痰法適于頑痰膠滯不化、病情嚴重的癲癇實證患者。在痰實壅盛、氣機閉阻的情況下，不能單純理氣，必須先驅逐痰積使氣機通暢。《古今醫統大全·痰飲門》有言：“有理氣而痰自順者，治其微也；有逐痰而氣方暢者，治其甚也”[22]，此法代表方劑如礞石滾痰丸、控涎丹等。此類藥物藥性猛烈，祛邪的同時也會傷正，故用時需謹慎，量不宜大且不宜久服，中病即止。張介眉[23]應用逐痰法以自擬礞石滾痰丸加味治療癲癇反復發作4年患者1例，14劑后癇未再發。礞石滾痰丸為祛除頑痰的要方，君藥礞石性重墜、逐頑痰；黃芩除上熱，大黃導熱下行且化瘀，二藥同用熱除痰止；沉香降氣和中以絕生痰之源，配膽南星、橘紅增逐痰之力；輔以生龍牡、羚角、鉤藤平肝息風；久病入絡以全蝎、丹參活血通絡；遠志開竅散痰，助定癇之功。

3.4 滌痰法

“滌痰”意為清洗蕩除痰濁而不留余垢，滌痰法適于風痰、痰熱互結、蒙蔽心竅或痰飲日久、頑固不化之證。應用滌痰法治療癲癇的代表方劑如《證治準繩》之“滌痰湯”，《醫宗金鑒》之“清心滌痰湯”，功在滌痰息風、清心開竅。《醫學傳燈》記載：“癇病發則仆地……脈來洪數者，癥屬于陽，宜用舒中二陳湯，后以清癇二陳湯加減調治。[24]41-42”認為“此方滌痰，有余痰盛者尤捷，若久病正虛宜裁酌用之。[24]42”滌痰法峻烈，體虛者、孕婦及各種有咯血癥狀者忌用。笱玉蘭等[25]研究滌痰湯加味治療癲癇伴認知障礙43例，臨床療效結果表明，治療后發作頻次明顯降低，發作持續時間縮短。方用制南星、制半夏辛潤滌痰；石菖蒲化濕清痰，醒神開竅；炒枳實、橘紅、茯苓行氣健脾化濁；人參、竹茹健脾運氣，滌痰除煩；生姜、甘草補中和胃；更加天麻息風止痙，益智仁填髓益智，全方攻補兼施，滌痰開竅，癇定神寧。

3.5 涌吐法

痰涎久滯溢于胸膈之上，肺胃之間膠固不化，欲吐不出，患者胸中滿悶，喘息不止，氣沖咽喉，此時當謹守病機，以《素問·陰陽應象大論篇》“其高者，因而越之”之大法，采取涌吐治法起效最快。常用涌吐之藥藜蘆能吐風痰，膽礬可吐熱痰，常山能吐瘧痰，瓜蒂則痰食毒物皆能吐之，臨床當辨虛實寒熱而用之。《儒門事親》載一婦人患風癇30余年，日發10余次，因誤食藜蘆大吐膠痰連續數日，量達一二斗，吐后癲癇頓愈[26]。涌吐后宜使用平肝劑青黛、柴胡、川芎之類。由于吐后邪雖去但胃氣易傷，胃氣虛則更易生痰，故應注意顧護胃氣，飲食清淡，不可過飽，勿食寒涼及不易消化之物。涌吐之藥性多峻猛，易傷津耗氣，不宜久服，且老弱氣虛、各種失血患者及孕產婦均禁用。現代使用本法治療癇病的案例很少。

4 結語

中醫自古有“怪病多痰”的說法，“怪病”乃指病情錯雜之證，其病機常與痰相關，癥狀或見有形之痰，但總以無形之痰為多；痰性黏著故病情纏綿難愈；痰隨氣行，隨處可至，因此發病部位廣泛。癲癇病勢纏綿、病程長，涉及病位廣，癥狀變化多端，其痰為標，本質在臟腑功能失調。痰邪的產生涉及先后天因素、父母素體虛弱則胎兒先天不足，元氣虛，氣不化津，邪聚痰生；孕婦妊娠失調或受六淫邪氣所累，或為七情、飲食所傷，均易致胎兒脾虛生痰，日久風痰上涌而作癇，故癲癇之痰具有膠固難化的特性。現代醫家也多從痰論治癲癇而取良效，但其機制研究有待進一步的深入。無論是因痰致癇或是因痰而加重病情者，最終皆會致肝脾腎功能失常，臨床應精準辨證、分期論治。同時應注重結合病史及具體癥情審因論治，隨癥加減。治療過程中需要注意的是癲癇屬于難治性疾病，治療周期較長，常需使用金石類及介類藥物方能取良效，而其藥性峻猛，應謹遵醫囑，慎控藥量，中病即止。