合谷穴針刺方法探析?

姜春顏， 吳 松

(湖北中醫(yī)藥大學(xué)針灸骨傷學(xué)院， 武漢 430061)

合谷穴首見于《靈樞·本輸》：“合谷，在大指歧骨之間，為原。”合，會聚、交會，肉之大會為谷，合谷穴在大指次指間凹隙中為“谷”，二間穴(別名間谷)三間穴(別名少谷)來交會，名“合谷”。手陽明大腸經(jīng)多氣多血，合谷穴是其原穴，是手陽明經(jīng)氣血聚集之處，對全身氣血調(diào)節(jié)的影響非常大。自古至今，合谷穴主治疾病范圍涉及內(nèi)、外、婦、兒、五官等多科疾病，具有舒筋活絡(luò)、溫經(jīng)止痛、調(diào)和氣血、安神鎮(zhèn)定等諸多功效。“氣至病所”是臨床針灸發(fā)揮療效的重要因素，為此施術(shù)者常根據(jù)經(jīng)絡(luò)腧穴理論、人體解剖學(xué)、生理病理學(xué)等相關(guān)理論，結(jié)合病位及其性質(zhì)調(diào)整針刺的進(jìn)針部位、方向、角度、深度等。筆者認(rèn)為，運(yùn)用合谷穴治療疾病不僅需要考慮針刺之得氣，還應(yīng)注重在密切聯(lián)系合谷穴本身特點(diǎn)與人體整體氣血陰陽、病變部位的基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮多樣化、精細(xì)化的針刺操作優(yōu)勢。

1 根據(jù)病位選擇不同進(jìn)針部位

合谷穴定位方法為“第一二掌骨間，第二掌骨橈側(cè)中點(diǎn)，肌肉隆起最高點(diǎn)”，由于其周圍分布著豐富的肌肉、神經(jīng)、血管，施術(shù)者往往以傳統(tǒng)定位標(biāo)準(zhǔn)或結(jié)合解剖結(jié)構(gòu)選擇進(jìn)針部位。而筆者認(rèn)為合谷穴具有鮮明的理論特色，治療可聯(lián)系其理論特點(diǎn)，根據(jù)病位選擇不同的進(jìn)針部位。山東大學(xué)張穎清教授在全息生物學(xué)理論中強(qiáng)調(diào)第二掌骨全息診療法，其操作簡便，療效突出，臨床價值很高[1]。第二掌骨橈側(cè)穴位分布與人體縮影相對應(yīng)，第二掌骨遠(yuǎn)心端(三間穴附近)對應(yīng)人體頭部，近心端對應(yīng)人體足部，從遠(yuǎn)心端到近心端對應(yīng)整個人體從頭至足的各部分，而脾胃則對應(yīng)在相對中間的位置，腰腿部對應(yīng)相對中下部的位置，人體某一部位出現(xiàn)任何病癥，均可在相對應(yīng)的第二掌骨區(qū)域找敏感點(diǎn)進(jìn)行刺激。關(guān)于合谷穴區(qū)不同進(jìn)針部位的思考，在董氏奇穴“靈骨”“大白”二穴與傳統(tǒng)穴位合谷穴的關(guān)系的研究中亦有啟發(fā)。張立志[2]等通過探究靈骨穴、大白穴與合谷穴定位的聯(lián)系，認(rèn)為從第二掌骨對應(yīng)的全息來看，“靈骨”“大白”同用時形成一種區(qū)位治療法，該區(qū)位包含人體上、中、下三焦。在生理狀態(tài)下，合谷穴是靜止、固定的，在病理狀態(tài)下是相對移動的。因此，合谷穴可以是一個穴區(qū)范圍而非固定穴位，在合谷穴周圍不同敏感點(diǎn)進(jìn)針可發(fā)揮不同作用。由此可知，偏于上焦的病癥運(yùn)用合谷穴治療時，可多從遠(yuǎn)端(離三間穴更近)找敏感點(diǎn)進(jìn)針，如發(fā)揮“面口合谷收”作用時，若從偏遠(yuǎn)的敏感點(diǎn)進(jìn)針可能效果更好；治療腸胃疾病時則宜選取中間、靠近標(biāo)準(zhǔn)定位的位置進(jìn)針，若治療腰痛亦從偏近端的敏感點(diǎn)透刺后溪穴。

2 根據(jù)透刺選擇針刺方向和角度

合谷穴的針刺方向、角度，在常規(guī)治療中主要以“經(jīng)絡(luò)所過、主治所及”、腧穴主治病候、“氣至而有效”等為依據(jù)進(jìn)行調(diào)整，根據(jù)治療目的不同而變化。筆者在查閱資料與臨床學(xué)習(xí)過程中發(fā)現(xiàn)，由于合谷穴位于腕關(guān)節(jié)周圍，經(jīng)脈氣血充盛，且周圍匯聚著眾多不同性質(zhì)的經(jīng)脈腧穴，其針刺角度方向除應(yīng)考慮本經(jīng)經(jīng)穴特性外，還可通過調(diào)整方向、角度來與其他經(jīng)脈腧穴發(fā)揮聯(lián)合作用以提高療效。針刺斜向前方三間穴常用于治療手指、肩臂部病癥，直透后溪穴常用于治療局部掌指、頸肩腰腿部病癥，針刺斜向陽溪穴或腕肘方向常用于治療手腕部、上肢、頭面部病癥，斜向內(nèi)透刺勞宮穴常用于治療手掌指部疾病、熱性病、精神類疾病等，斜向內(nèi)側(cè)透刺魚際穴常用于治療手掌指肌腱部病癥、肺系疾病、熱性病等[3]。有不少關(guān)于不同方向角度針刺合谷穴治療不同類型疾病的臨床報道。如朱現(xiàn)民等[4]單刺合谷穴治療急性牙齦腫痛時，針尖從合谷穴斜向上進(jìn)針1～1.5寸，于酸麻感時不斷施加輕緩的手法，使針感向上到達(dá)面頰齒部；富作平[5]等通過透刺四關(guān)穴(其中合谷穴向大指、次指、后溪穴方向透刺)的方法，治療缺血性中風(fēng)急性期指趾活動障礙且效果滿意；程莘農(nóng)院士[3]臨床多采用合谷透刺魚際，治療消渴病之上消的口渴癥，以合谷解表清熱，魚際清瀉肺熱，都充分體現(xiàn)了通過調(diào)整針刺方向、角度可使合谷穴與他穴的聯(lián)合作用相得益彰。

3 從腧穴層次與病位病性把握針刺深度

各醫(yī)家對于合谷的針刺深度、層次持不同觀點(diǎn)。李瑞認(rèn)為直刺0.5～0.8寸；孫國杰認(rèn)為直刺0.5～1.0寸；嚴(yán)振國認(rèn)為常規(guī)直刺為0.8寸，向腕部斜刺為1.5寸；倫新認(rèn)為直刺0.5～1寸，透向勞宮時宜深刺2～3寸，針尖向腕部斜刺宜1～1.5寸[6]。筆者贊同以上觀點(diǎn)，但認(rèn)為具體需要結(jié)合解剖特點(diǎn)、腧穴層次特點(diǎn)、病位病性把握針刺深度。首先，合谷穴周圍廣泛的神經(jīng)血管分布，提醒施術(shù)者在操作時必須注意針刺深度、角度。崔懷瑞[6]等通過對成人手標(biāo)本的斷層研究觀察發(fā)現(xiàn)，合谷穴直刺進(jìn)針后，針尖由淺入深可至皮膚、皮下組織、第一骨間背側(cè)肌、拇收肌橫頭，周圍皮下組織有橈尺神經(jīng)分支和豐富血管網(wǎng)絡(luò)。清·周樹冬《金針梅花詩鈔》[7]云：“穴淺則刺淺，穴深則刺深。”目前為止，關(guān)于針刺深淺與穴性發(fā)揮關(guān)系機(jī)制的現(xiàn)代研究較少，但我國古典醫(yī)籍對于針刺深度早有記載。《靈樞·經(jīng)脈》云：“經(jīng)脈十二者，伏行分肉之間，深而不見……諸脈之浮而常見者，皆絡(luò)脈也”，這表明經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)在人體的分布具有體表、分肉之間、骨骼的多層次特點(diǎn)，針刺深度的不同，有助于腧穴發(fā)揮不同靶向性功效，從而精準(zhǔn)治療。古今醫(yī)家理論及現(xiàn)代研究皆表明，經(jīng)絡(luò)是立體三維系統(tǒng)，腧穴也具有層次性[8]。我國經(jīng)典醫(yī)籍對于針刺不同層次所調(diào)節(jié)的氣血作用已有明確闡述。《靈樞·小針解第三》提到：“氣之在脈也，邪氣在上，濁氣在中，清氣在下。”《靈樞·官針第七》云：“始刺淺之，以逐邪氣而來血?dú)猓缓蟠躺钪灾玛帤庵埃蛔詈蟠虡O深之，以下谷氣。”《靈樞·終始第九》云：“一刺則陽邪出，再刺則陰邪出，三刺則谷氣至，谷氣至而止”，體現(xiàn)了針刺祛邪氣、降濁氣、升清氣的嚴(yán)格針刺層次要求，表明不同層次對于經(jīng)穴針刺作用的發(fā)揮具有重要意義。張立志[9]等運(yùn)用“三才”針刺方法，三針并用，將合谷穴分為天部 、人部、地部三個層次，依次毫針針刺，透皮刺入0.5寸達(dá)天部以祛邪，刺入1寸達(dá)人部以調(diào)中，刺入1.5寸達(dá)地部以調(diào)臟腑兼祛除里邪，而后每層又可根據(jù)不同疾病情況再細(xì)分補(bǔ)瀉手法。此法充分發(fā)揮了同一穴位的不同層次作用，有利于擴(kuò)大合谷穴主治范圍，兼顧不同病位疾病的協(xié)調(diào)治療，加強(qiáng)了手陽明經(jīng)與不同經(jīng)脈的聯(lián)系。經(jīng)穴的層次一定程度上還與中醫(yī)學(xué)五臟五體理論有關(guān)，經(jīng)絡(luò)腧穴以皮、脈、肉、筋、骨為載體，肺主皮毛，心主血脈，脾主肌肉，肝主筋，腎主骨[10]。筆者認(rèn)為可根據(jù)治療目的不同，針刺達(dá)到不同“載體”以反饋調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)氣血，治療相關(guān)系統(tǒng)疾病。薄氏腹針法[11]也強(qiáng)調(diào)腧穴是立體結(jié)構(gòu)，有空間層次特點(diǎn)，但認(rèn)為“淺刺調(diào)筋骨、中刺調(diào)經(jīng)脈、深刺調(diào)臟腑”。綜上對于腧穴的層次性特點(diǎn)來說，筆者更加認(rèn)同淺刺祛邪氣、調(diào)中降濁氣、深刺調(diào)臟腑兼祛里邪而升清。針刺深度、層次還可根據(jù)病位不同而確定，合谷穴淺中深三層可對應(yīng)不同應(yīng)用范圍[12]。淺刺多用于頭面部、皮膚性疾病；中刺多用于上肢不遂、胸部疾病，包括內(nèi)科病；深刺多用于下肢不遂、胃腸類、婦科類疾病。潘友燦等[12]通過合谷穴淺刺0.1寸(不加電)配合患者面部活動，成功治愈面肌痙攣后遺流涎病癥，這表明病位對于針刺層次確有影響。針刺深度還需恰當(dāng)考慮疾病性質(zhì)而調(diào)整，國醫(yī)大師程莘農(nóng)[13]提到，并非每一腧穴的針刺深度都必須達(dá)到三部，病有陰陽、表里、虛實(shí)、寒熱的不同，刺法則有淺深之異。病屬陽證、表證、虛證、熱證宜淺刺，屬陰證、里證、實(shí)證、寒證宜深刺。《針灸大成·南豐李氏補(bǔ)瀉》[14]p135記載：“凡除寒熱病，宜于天部行氣。經(jīng)絡(luò)病，宜于人部行氣。麻痹疼痛，宜于地部行氣。”總之，穴位針刺的具體深度，很難劃出絕對客觀的標(biāo)準(zhǔn)，由于患者體質(zhì)、疾病特點(diǎn)、腧穴特性的差異，還需要結(jié)合施術(shù)者經(jīng)驗(yàn)而把握，具體可從解剖特點(diǎn)、腧穴層次特點(diǎn)、病位病性幾個角度考慮。

4 根據(jù)治療目的選擇針刺手法

4.1 補(bǔ)瀉調(diào)節(jié)氣血津液

合谷的針刺手法頗多，常規(guī)補(bǔ)瀉手法不同，合谷可發(fā)揮截然不同的作用。總的來說，合谷穴補(bǔ)法可用于諸虛證、寒證，如婦科疾病的妊娠墮胎、難產(chǎn)、胞衣不下等；瀉法常用于表證、實(shí)證、熱證，如外感熱病、胃腸積熱等。如陶玉東等[15]取大椎、合谷穴治療外感發(fā)熱，以合谷穴快速進(jìn)針行強(qiáng)刺激瀉法且不留針，針感傳至肩部。由于補(bǔ)合谷穴可治療難產(chǎn)、胞衣不下，具有催產(chǎn)作用，婦人懷孕時不可補(bǔ)合谷穴。明·楊繼洲《針灸大成》[14]p230記載：“婦人妊娠可瀉不可補(bǔ)，補(bǔ)即墮胎。”孕期以血為本，血聚而養(yǎng)胎，王睿等[16]認(rèn)為，補(bǔ)合谷可增加妊娠母體的有余之氣，加重陰血的虧損，導(dǎo)致氣旺血衰，不利于胎元生長。另外，需要特別關(guān)注合谷補(bǔ)法、瀉法對于汗證的重要調(diào)節(jié)作用，其臨床應(yīng)用較多。《針灸大成·蘭江賦》[14]p71記載補(bǔ)合谷可用于發(fā)汗止汗：“無汗更將合谷補(bǔ)，復(fù)溜穴瀉好施針。倘若汗多流不絕，合谷收補(bǔ)效如神。”《針灸大成·卷之八·汗門》[14]p363-364云：“多汗，先瀉合谷，次補(bǔ)復(fù)溜；少汗，先補(bǔ)合谷，次瀉復(fù)溜”，說明合谷穴對于汗有雙重調(diào)節(jié)作用，補(bǔ)瀉不同且作用不同，傷寒無汗可發(fā)汗，有汗可止汗。由于不同醫(yī)家對合谷補(bǔ)瀉的看法不一，筆者根據(jù)文獻(xiàn)[17]總結(jié)認(rèn)為，對于汗證應(yīng)具體掌握合谷穴補(bǔ)瀉的作用目的，根據(jù)病情及患者體質(zhì)具體區(qū)分以下幾點(diǎn)：發(fā)汗補(bǔ)合谷在于補(bǔ)合谷穴輕揚(yáng)走表而托邪，故可發(fā)汗，多用于肺衛(wèi)郁遏之證；止汗瀉合谷，在于瀉合谷可清氣分之熱，熱清表固則汗止，多用于氣分實(shí)熱證。國醫(yī)大師賀普仁常以合谷穴與復(fù)溜穴合用治療汗證，發(fā)汗瀉合谷在于瀉合谷可疏風(fēng)散邪，宣發(fā)腠理，邪隨汗出多用于風(fēng)寒表實(shí)證，若陰虛可再補(bǔ)復(fù)溜；汗多止汗補(bǔ)合谷在于調(diào)補(bǔ)肺衛(wèi)，益氣固表止汗，多用于傷寒表虛證(可配補(bǔ)復(fù)溜以補(bǔ)陰斂陰，兼溫腎壯陽，衛(wèi)外固表)；對于自汗，賀普仁認(rèn)為補(bǔ)合谷能夠益氣血實(shí)營衛(wèi)之氣而止汗(可配合瀉復(fù)溜達(dá)到抑陰扶陽、固攝津液作用)。汗與津液聯(lián)系密切，津液的生成、輸布、排泄均離不開氣的升降出入運(yùn)動，以及氣化、溫煦、推動、固攝作用。合谷為手陽明經(jīng)原穴，是臟腑原氣經(jīng)過留止的部位。三焦主氣，為原氣之別使，腠者是三焦通會元真之處，理者是皮膚臟腑之紋理也，針刺合谷穴有利于調(diào)節(jié)氣的升降出入運(yùn)動及津液代謝。

4.2 綜合手法加強(qiáng)療效

除常規(guī)補(bǔ)瀉手法之外，合谷穴有諸多綜合針刺手法，如“鉆木取火法”“倒馬針法”“程氏三才針法”“復(fù)方合谷巨刺法”“抗痙攣針刺手法”“白虎搖頭針法”等。筆者認(rèn)為需掌握不同手法的作用目的，根據(jù)疾病治療的需要及患者耐受度酌情選用不同手法，充分結(jié)合合谷穴自身特色，綜合發(fā)揮合谷穴多重治療作用以加強(qiáng)療效。張瓊瓊[18]報道合谷穴應(yīng)用“鉆木取火”法治療周圍性面癱療效顯著，尤其是額紋、鼻唇溝、口角歪斜的改善，其具體手法為進(jìn)針得氣，使局部酸脹、拇食指跳動，再以大幅捻轉(zhuǎn)配合小幅提插，使患者對側(cè)面部產(chǎn)生微熱感。許能貴[2]等運(yùn)用董氏奇穴“靈骨”“大白”穴與合谷穴三針并刺為倒馬針法，治療偏頭痛、面神經(jīng)麻痹、耳鳴耳聾、腰痛、坐骨神經(jīng)痛、痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)、難產(chǎn)、半身不遂、骨骼畸形等病癥。“大白”穴主治上焦病，合谷穴(常規(guī)取穴處)主治中焦病，“靈骨”穴主治下焦病，三針并刺可同時調(diào)理全身氣血，協(xié)調(diào)各臟腑功能。上文提到程氏“三才”針法亦為三針并用，兼顧了不同針刺深度與疾病八綱辨證關(guān)系，充分發(fā)揮了合谷穴不同層次的治療特點(diǎn)。陳有國[19]等臨床研究表明，運(yùn)用復(fù)方合谷巨刺局部麻醉運(yùn)動針法治療肩周炎黏連，可有效減輕肩部肌肉韌帶水腫、積液、炎癥，可治療肩周炎黏連。具體操作：左病取右、右病取左，合谷穴直刺15～20 mm，快速提插捻轉(zhuǎn)，使局部產(chǎn)生明顯的麻痹感，不明顯者可用滯針、震顫手法加強(qiáng)麻醉感，使手、前臂麻痹而患肩運(yùn)動無明顯疼痛。王軍[20]等臨床研究結(jié)果顯示，合谷穴運(yùn)用抗痙攣針刺手法，針尖朝第二掌骨骨間肌，刺入后提插捻轉(zhuǎn)強(qiáng)刺激，使患側(cè)食指不自主抽動3次，治療中風(fēng)后手痙攣的即時效果優(yōu)于普通針刺手法。曹洪濤[21]臨床研究表明，合谷穴白虎搖頭針法治療中風(fēng)后肩手綜合征療效較好。不同手法對于合谷穴的刺激量普遍較大，有利于突出治療效果，但需要注意的是合谷穴針感過強(qiáng)時，若非疾病治療的需要，不宜過度刺激使患者難以忍受，尤其是心臟疾病、長期低血糖或針感過敏患者。

5 結(jié)語

《針灸大成·玉龍歌》[14]p84云：“頭面縱有諸樣癥 ，一針合谷效通神。”作為臨床應(yīng)用的重點(diǎn)穴，合谷穴不僅“收面口”，近年來越來越多臨床研究表明，其在內(nèi)、外、婦、兒等多科病癥中廣泛應(yīng)用，治療部位可遍布從頭至足整個人體。正因合谷穴特性及主治功效的多樣性，其相應(yīng)的針刺方法也富有特色。由此可知，深入探究合谷穴的針刺方法有利于提高醫(yī)者對腧穴特性的把握，從而精確操作，提高療效的精準(zhǔn)性。筆者認(rèn)為，應(yīng)密切聯(lián)系合谷穴本身特點(diǎn)與人體整體的氣血陰陽、病變部位、性質(zhì)的聯(lián)系，根據(jù)病位選擇不同進(jìn)針部位，結(jié)合透刺調(diào)整方向角度，從腧穴層次和病性把握針刺深度，根據(jù)治療目的選擇不同針刺手法，從而精細(xì)化針刺操作，提高合谷穴靶向療效。