甘草粉蜜湯考?

朱石兵， 沈澍農(nóng)

(南京中醫(yī)藥大學(xué)， 南京 210023)

張仲景代表作之一的《金匱要略》長期以來被醫(yī)家奉為治療雜病的圭臬，為醫(yī)者不可不學(xué)，其中的方劑更是被后代醫(yī)家不斷驗證為有良效。然其年代久遠，流傳過程中因各種原因?qū)е碌陌姹静灰弧⑽谋緝?nèi)容不盡相同，給后世留下一些爭議。甘草粉蜜湯見于《金匱要略方·趺蹶手指臂腫轉(zhuǎn)筋陰狐疝蛔蟲病脈證治第十九》蛔蟲病條，臨床醫(yī)家應(yīng)用此方時，對于其組成中未明確標(biāo)明種類的“粉”有很大爭議，主要有兩種觀點，一為“鉛粉”，一為“米粉”。本文就甘草粉蜜湯是何方劑，方劑組成中的“粉”是何種粉等問題從文獻學(xué)角度及中醫(yī)學(xué)理論進行考證，以期對該爭議進行深入探討，對于醫(yī)家臨床用藥有一定的指導(dǎo)和借鑒意義。

1 《金匱要略》各主要版本甘草粉蜜湯條文對比

吳遷本：蚘蟲之為病，令人吐涎，心痛，發(fā)作有時。毒藥不止，甘草粉蜜湯主之。

趙開美本：蚘蟲之為病，令人吐涎，心痛，發(fā)作有時，毒藥不止，甘草粉蜜湯主之。

甘草粉蜜湯方甘草二兩，粉一兩，蜜四兩。右三味，以水三升，先煮甘草，取二升，去滓，內(nèi)粉蜜，攪令和，煎如薄粥，溫服一升，差即止[2]。

甘草粉蜜湯方甘草二兩，粉乙兩重，蜜四兩。右三味，以水三升，先煮甘草，取二升，去滓，內(nèi)粉蜜，攪令和，煎如薄粥，溫服一升，差即止[3]。

當(dāng)前學(xué)界研究《金匱要略》主要用以上三個版本，鄧珍本是現(xiàn)存最早的《金匱要略》傳本，趙開美本為其基礎(chǔ)上的衍生刻本，吳遷本自2007年開始才引起中醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。沈澍農(nóng)、張承坤[4]研究認為，吳遷本直傳北宋官校原貌，優(yōu)于鄧珍本。通過以上的列舉對比發(fā)現(xiàn)，三個版本差異較小，除了藥物劑量的書寫格式、炮制方法有不同，其他包括“粉”及其用量在內(nèi)的內(nèi)容均相同，因而可以確定甘草粉蜜湯條文及該方用法用量不存在流傳中版本不同的問題，甘草粉蜜湯組成是“粉”而非“某某粉”之闕文。

2 醫(yī)家關(guān)于甘草粉蜜湯論述舉隅

認為甘草粉蜜湯之粉為“鉛粉”的醫(yī)家有尤怡、趙以德、周揚俊等。如趙以德、周揚俊《金匱玉函經(jīng)二注·卷十九》甘草粉蜜湯條，其衍義部分云：“夫飲食入胃，胃中有熱，則蟲動。蟲動則胃緩，胃緩則廉泉開，故吐涎。蛔上入膈，故心痛。蛔聞食臭出，得飲則安，故發(fā)作有時也。毒藥不止者，蛔惡之不食也。蛔喜甘，故用甘草蜜之甘，隨所欲而攻之。胡粉甘寒，主殺三蟲，蛔得甘則頭向上而喜食，食之即死。此反佐以取之也”[5]，其方劑組成中作甘草(二兩)、胡粉(一兩)、白蜜(四兩)。

認為甘草粉蜜湯之粉為“米粉”的醫(yī)家有萬密齋、丹波元簡等。如萬密齋《保命歌括》甘草粉蜜湯條云：“治蟲齒心痛，毒藥不止者，用甘草二兩(剉細)，水三升，煮取二升，去滓，又入粳米粉一兩，蜜四兩，攪勻再煮如薄粥，溫服一升，差即止。[6]”

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3 甘草粉蜜湯考辨

3.1 “粉”字考

《釋名》曰：“粉，分也。研米，使分散也。[7]”《周禮·地官·舍人》：“掌米粟之出入。”漢·鄭玄注：“九谷六米別為書。”賈公彥疏：“九谷六米者，九谷之中，黍、稷、稻、粱、菰、大豆六者皆有米，麻與小豆、小麥三者無米。[8]”故而古代諸米即是指上述6種米，米粉亦可分為黍米粉、稷米粉、稻米粉、粱米粉、菰米粉、大豆米粉。古代對于“粉”的解釋有很多含義，如凡物質(zhì)研碎成末者皆稱粉，如古代化妝用的胭脂粉等。但為了區(qū)分一般特指的某種粉則會在前面加上限定詞指明，或者在特定的語境下有單用粉或其他名字的情況。如《急就篇》：“芬薰脂粉膏澤筩。”顏師古注：“粉，謂鉛粉及米粉，皆以傅面取光潔也”[9]，此處說古代化妝用粉敷臉，一開始用米粉敷臉，后人發(fā)現(xiàn)可用鉛粉敷臉能讓臉更加潔凈。如《本草備要》云：“蛤粉，蛤蜊殼為粉用，與牡蠣同功”[10]，此處即清晰地指出蛤粉是由蛤蜊殼制成。如《嶺外代答·金石門》云：“西融州有鉛坑，鉛質(zhì)極美，桂人用以制粉。澄之以桂水之清，故桂粉聲聞天下”[11]，此處雖為鉛粉，但在特定語境下被稱為桂粉。

3.2 張仲景著作中用粉的方劑

除甘草粉蜜湯外，筆者查得張仲景著作中用粉的方劑還有4處。

大青龍條云：“取微似汗，汗出多者，溫粉粉之。[1]99”發(fā)汗過多用溫粉止汗，目前學(xué)界對于溫粉的組成考證有數(shù)種，究竟為何尚存爭議，但絕非鉛粉。

“浸淫瘡，黃連粉主之”[1]158。此處已明確標(biāo)明為黃連粉，故非鉛粉無疑。

豬膚湯條云：“加白蜜一升，白粉五合，熬香，和令相得，溫，分六服。[12]”此處提到需熬香，按理白粉若是鉛粉則不可能熬出香味，只能是米粉才能熬出香味。

蛇床子散條云：“蛇床子仁，末之，以白粉少許，和令相得，如棗大，棉裹納之，自然溫。[1]194”同出于張仲景之方，此處白粉不應(yīng)與豬膚湯中的白粉有異，此處用米粉充當(dāng)塑性劑與蛇床子末混合，故能做成棗大狀，而鉛粉重墜不能塑型。

張仲景《傷寒論》有明確使用含鉛的方劑為柴胡加龍骨牡蠣湯，該方使用的是鉛丹而非鉛粉。若張仲景甘草粉蜜湯中的粉為鉛粉，理應(yīng)會標(biāo)明為何種，故而筆者認為張仲景甘草粉蜜湯中的粉不應(yīng)為鉛粉。

3.3 其他著作中類似甘草粉蜜湯的方劑

筆者查得《備急千金要方·卷第二十四·解毒并雜治篇》中有與甘草粉蜜湯極為接近的方劑：“解鴆毒及一切毒藥不止煩懣方。”該方由甘草蜜各四分、粱米粉一升組成。原文云：“右三味，以水五升煮甘草，取二升，去滓，歇大熱，納粉湯中，攪勻調(diào)，納蜜更煎，令熟如薄粥，適寒溫溫飲一升。[13]”

再查《外臺秘要·卷第三十一·解諸藥草中毒》中也有類似方劑：“又療一切諸藥毒方”。原文云：“甘草三兩炙，以水五升，煮取二升，納粉一合，更煎三兩沸，納蜜半兩，分服以定止。[14]886”

《神農(nóng)本草經(jīng)》石蜜條云：“味甘平，主心腹邪氣，諸驚癇痓，安五藏，諸不足，益氣補中，止痛解毒，除眾病，和百藥。[15]35”

《神農(nóng)本草經(jīng)》甘草條云：“主五臟六腑寒熱邪氣，堅筋骨，長肌肉，倍力，金瘡腫，解毒。[15]24”

《本草經(jīng)集注》粟米條云：“去胃脾中熱，益氣。陳粟米，作粉尤解煩悶。黃粱米：主益氣，和中，止瀉。[16]”

由以上列舉的2個方劑功效及蜜、甘草、米粉的功效可以看出，甘草粉蜜湯可以解毒及治療煩懣，具有扶中補虛、和里緩急的功效。由《金匱要略》甘草粉蜜湯條文所云：“毒藥不止，甘草粉蜜湯主之”，可以推測該方不是治蛔蟲方，而是用于蛔蟲病已用毒藥后，蛔蟲未被殺死反而應(yīng)激而起，出現(xiàn)胃脘疼痛、心中煩熱等因蛔蟲導(dǎo)致的不適癥狀不止，甚至更嚴重的及時補救方，那么“粉”不是“鉛粉”無疑。

3.4 甘草粉蜜湯條文分析

“蛔蟲之為病，令人吐涎心痛，發(fā)作有時，毒藥不止，甘草粉蜜湯主之”，“蛔蟲之為病”說明該條文是治療蛔蟲致病的方劑。令人吐涎，心痛，發(fā)作有時，為蛔蟲致病的癥狀。《靈樞·口問》云：“蟲動則胃緩，胃緩則廉泉開，故涎下。[17]”心痛當(dāng)為胃脘部疼痛，因蛔蟲擾動所致。蛔蟲時靜時動，故發(fā)作有時。“毒藥不止”中“毒藥”當(dāng)指殺蟲藥或一些峻猛藥，用藥后仍然不能治愈蛔蟲所致的癥狀，還可能會中傷脾氣，故而此時應(yīng)用甘草粉蜜湯來扶中補虛，和里緩急。誠然鉛粉具有很好的殺蟲功效。如《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“主治伏尸毒螫，殺三蟲。[15]52”但此時已用毒藥且不適癥狀不止，不應(yīng)再以有毒之鉛粉來傷正氣。《素問·五常政大論篇》云：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無毒治病，十去其九；谷肉果菜，食養(yǎng)盡之；無使過之，傷其正也。不盡，行復(fù)如法。[18]”《素問》所講治病“無使過之，傷其正也”即是此理。

前文《金匱要略》三個版本粉的用量均為一兩，不存在版本問題或各種原因?qū)е掠昧康拟跺e。《中國古代度量衡圖集》對出土的漢代各種“權(quán)”進行測量，平均重量一斤約等于250 g[19]，故能推測出漢代一兩換算為現(xiàn)行計量單位約為15.625 g。《中藥大辭典》規(guī)定的鉛粉用法：“一般不入煎劑，研末內(nèi)服用量為0.9～1.5 g。[20]”此處的粉若為鉛粉，則遠遠超出規(guī)定的上限量，服用會造成嚴重后果。其次，古醫(yī)籍中鉛粉大多出現(xiàn)在外科疾病中，與其他金石類藥物一起調(diào)敷，或做成丸劑，或熬成膏丹治療外科病癥，入湯劑同煎后服用極其少見。如《醫(yī)宗金鑒》治療漆瘡用三白散：“鉛粉一兩，輕粉五錢，石膏(煅)三錢。共研勻，韭菜汁調(diào)敷，紙蓋。如無韭菜汁，涼水調(diào)亦可。[21]”

再者，《金匱要略》原文中該方用法要煎如薄粥，鉛粉性重墜，可能煎的過程中只能沉在底下，很難像米粉一樣煎煮后形成薄粥之貌。通過查閱中醫(yī)古籍筆者發(fā)現(xiàn)，節(jié)度語中提到藥煎成薄粥樣的方劑中大多數(shù)含有米或米粉這味藥。如《外臺秘要》云：“又療傷寒瘥后勞復(fù)，葵子湯方，葵子(二升)、梁米(一升)，上二味合煮作薄粥飲之，多多為佳，取汗立瘥。[14]99”又如《證治準(zhǔn)繩類方》云：“烏頭粥治風(fēng)寒濕痹，麻木不仁。川烏頭(生研為細末)上用熟白米半碗，入藥末四錢，同米以慢火熬熟作稀薄粥，不可稠，下生姜汁一茶腳許，白蜜三大匙，攪勻，空心溫啜之為佳。[22]”未見含有鉛粉的方劑煎煮時需煎如薄粥。

甘草粉蜜湯條文難解之處為最后一句“差即止”，因這句話一般出現(xiàn)于汗、吐、下等需要用峻猛之劑或防攻伐太過時才出現(xiàn)的節(jié)度語。如桂枝湯節(jié)度語：“若一服汗出，病瘥，停后服，不必盡劑。”此即是告誡醫(yī)者防止出現(xiàn)過度發(fā)汗反生他病。故而有的學(xué)者認為，“差即止”恰恰說明甘草粉蜜湯中粉為有毒的鉛粉，不可過服。但通過對比這一類“差即止”方劑的特征來看，只能說明甘草粉蜜湯治療蛔蟲病所致癥狀時需要中病即止。而造成“中病即止”的原因有多種，并不能說明因其有毒才停止用藥。如前文提到的桂枝湯節(jié)度語，停后服不是因為桂枝湯方劑本身有毒，而是病瘥后不可再用桂枝湯發(fā)汗，防止出現(xiàn)病機的轉(zhuǎn)變。筆者認為不可過服甘草粉蜜湯的原因在于防止蛔蟲聞甘則出，蛔蟲擾動為病再次出現(xiàn)蛔蟲病的臨床癥狀。如李中梓《傷寒括要》云：“凡吐蛔癥，勿服甘草，勿食甜物，蓋蛔蟲得甘則動，得苦則安，得酸則止，得辛則伏也。[23]”

4 結(jié)語

筆者通過對甘草粉蜜湯相關(guān)文獻的查閱、對比和考辨認為，《金匱要略·趺蹶手指臂腫轉(zhuǎn)筋陰狐疝蛔蟲病脈證治第十九》蛔蟲條的方劑甘草粉蜜湯不是殺蛔蟲的方劑，而是用于毒藥殺蟲未成功、不適癥狀未止甚至更嚴重的補救方，甘草粉蜜湯具有解毒、除煩熱、益氣健中的功效。方劑中的“粉”非“鉛粉”，應(yīng)當(dāng)為“米粉”。至于是何種“米粉”，張仲景未曾指定，直接寫作“粉”，可以為“稻米粉”“黍米粉”“粱米粉”等谷物米粉，因他們均有和中益氣除煩的功效。而在前述癥狀消失后需要“差即止”，是為了防止甘草粉蜜湯的甘味再次引動蛔蟲而發(fā)病。因而可能需要尋求他方治療蛔蟲病，或者待正氣恢復(fù)后再次使用前面“毒藥”法殺蟲，這符合《素問·五常政大論篇》“無使過之，傷其正也。不盡，行復(fù)如法”之理。