心力衰竭患者長期口服托伐普坦后換用呋塞米出現反復低鈉血癥一例

方呤嘯，鄧潔，蘇慧鵬

1 臨床資料

患者女性，74 歲，因“反復胸悶、心悸、氣促20 年，再發5 d”于2021 年5 月28 日收入院。患者20 年前因反復氣促伴雙下肢浮腫于我院門診診斷為“瓣膜性心臟病，心房顫動（具體不詳）”，近年來反復在我科住院，對癥治療后好轉出院。院外規律服用“螺內酯20 mg qd、培哚普利2 mg qd、美托洛爾緩釋片47.5 mg qd、利伐沙班10 mg qd、多索茶堿0.2 g bid”，1 年前加用托伐普坦7.5 mg qd。5 d 前受涼后心悸、氣促再發，伴咳嗽、咳痰，痰為黃白色泡沫痰，小便量少。有“慢性阻塞性肺疾病”、“慢性肺原性心臟病”病史，無抗利尿激素分泌異常綜合征病史，既往血電解質正常。體檢：體溫36.5℃，血 壓116/58 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率83次/min，吸氧下指脈氧96%，口唇輕度發紺，頸靜脈怒張，雙肺呼吸音粗，左下肺可聞及濕性啰音，心界向左下擴大，心尖搏動彌散、增強，可觸及抬舉樣搏動，心律不齊，S1 心音強弱不等，二尖瓣、三尖瓣區3/6 收縮期雜音。肝劍下2 cm 可觸及，雙下肢輕度凹陷性水腫。血鈉（2021 年5 月27 日）：133 mmol/L。超聲心動圖：左心室射血分數55%，左心房內徑40 mm，右心房內徑60 mm，右心室內徑29 mm；室間隔運動異常；三尖瓣重度關閉不全，二尖瓣中度關閉不全，主動脈瓣輕度關閉不全，肺動脈收縮壓60 mmHg。

初步診斷：（1）瓣膜性心臟病：三尖瓣重度關閉不全，二尖瓣中度關閉不全，左心房、右心室、右心房擴大；（2）持續性心房顫動；（3）心力衰竭，NYHA 心功能Ⅲ級；（4）慢性阻塞性肺疾病急性加重；（5）慢性肺原性心臟病；（6）肺動脈高壓。

考慮已用托伐普坦時間過長，目前血鈉不低，患者經濟拮據，希望換比較便宜的藥物，于2021年5 月29 日停口服托伐普坦，改為靜脈用呋塞米20 mg qd，同時予以抗感染、糾正心力衰竭等治療。2021 年5 月31 日復查血鈉132 mmol/L。2021 年6月4 日，患者心悸、氣促緩解，雙下肢水腫減輕，停呋塞米。2021 年6 月7 日，患者訴惡心、反酸、納差，考慮可能為右心衰竭致胃腸道淤血，予靜脈用呋塞米20 mg qd，并復查血鈉116.1 mmol/L，立即予以10%氯化鈉2 g 微量泵入及10%氯化鈉1 g tid口服；當日下午再查血鈉116 mmol/L，再次予10%氯化鈉2 g 微量泵入。2021 年6 月8 日，停呋塞米，予托伐普坦口服、10%氯化鈉5 g 微量泵入，復查血鈉118.7 mmol/L，當日再次予10%氯化鈉注射液1 g口服。2021 年6 月9 日，患者血鈉126 mmol/L，血皮質醇及促腎上腺皮質激素水平未見異常。

2 討論

近年來的研究證明，伴有低鈉血癥的心力衰竭患者應用托伐普坦能有效改善低鈉血癥。前瞻性多中心研究表明，患者應用托伐普坦后常見的不良反應為口渴、眩暈、失眠、多尿，無嚴重不良反應[1]。報道顯示，90 歲以上心力衰竭患者長期（>1 年）服用托伐普坦（7.5 mg qd）無明顯的不良反應[2]。有研究表明，托伐普坦在治療肺動脈高壓所致右心衰竭患者時，不良反應輕微[3]。托伐普坦的安全性較好，但較少有研究關注停服托伐普坦后的血鈉水平。

托伐普坦是抗利尿激素V2受體拮抗劑，能提高自由水的清除和尿液排泄，降低尿液滲透壓，促使血清鈉濃度升高[4]。2018 年發布的中國心力衰竭診斷和治療指南指出，托伐普坦對頑固性水腫或低鈉血癥患者療效更顯著，推薦用于常規利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向的患者[5]。

本例患者口服托伐普坦1 年，血鈉水平維持正常，但換用呋塞米后反復出現低鈉血癥，原因可能為：長期服用托伐普坦使有效血容量處于低水平，刺激神經垂體分泌更多的抗利尿激素至血液中，突然停用托伐普坦時，血液中大量抗利尿激素發揮減少尿量、增加血容量的作用，患者容易處于稀釋性低鈉血癥的狀態。由于患者不同意做血抗利尿激素檢測，真實原因不能確定。長期口服托伐普坦的心力衰竭患者在停用托伐普坦時，應逐漸減量，以預防低鈉血癥的發生，但這尚待更多的研究來證實。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突