1例鼻咽癌病人化療后膿毒性休克行內毒素吸附治療的護理

張艷萍，徐薇薇，白愛華，向明芳

鼻咽癌(nasopharynx cancer,NPC)是我國十大常見惡性腫瘤之一，有調查顯示2014年中國鼻咽癌新發病例估計為4.46萬例，死亡病例2.42萬例[1]。我國鼻咽癌發病率為3.26/10萬，發病率及死亡率呈較高水平，化療是目前治療鼻咽癌的首選方案，能有效殺滅癌細胞，可提高腫瘤局部控制率及總生存率。然而，化療也會殺滅正常細胞，破壞機體免疫系統使機體免疫力下降，大劑量化療導致的骨髓抑制和粒細胞減少或缺乏、屏障功能受損、靜脈置管、免疫抑制劑和糖皮質激素的應用等綜合因素，導致感染的易感性和發生率明顯升高，嚴重時可出現膿毒性休克(septic shock)[2-3]。由于長期接受免疫抑制治療、多器官急性功能障礙、多重耐藥菌感染及嚴重的中性粒細胞減少等原因，腫瘤病人膿毒性休克的發生率及死亡率均比非腫瘤病人更高[4-5]。有研究顯示，oXiris-內毒素吸附技術用于治療膿毒性休克病人，能一定程度改善病人的預后[6]。oXiris膜材是一種高滲透性聚丙烯腈基膜，其表面添加了帶正電荷的聚乙烯亞胺，在濾過清除的同時可通過離子鍵吸附表面為負電荷的內毒素，對內毒素有極強的吸附能力，可明顯降低病人體內內毒素水平，同時高效清除炎癥介質，從而降低病人病死率[7]。我科于2021年5月收治1例鼻咽非角化型癌化療后骨髓移植合并膿毒血癥休克的病人，通過行oXiris-內毒素吸附治療，建立人工氣道、血流動力學監測、鎮靜鎮痛、靜脈血栓栓塞癥(VTE)的預防及早期營養支持，病人癥狀減輕，生命體征平穩，于2021年6月28日順利轉回普通病房，現將護理報告如下。

1 病例介紹

病人，男，58歲，1年前確診為鼻咽部惡性腫瘤。2021年5月7日行第1周期全身化療后因感染性休克、骨髓抑制入院。入院后查體意識清楚，精神差，體溫40.2℃，脈搏146/min，呼吸23/min，血壓74/37 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，氧飽和度93%。輔助檢查：白細胞計數0.38×109/L，降鈣素原60.75 ng/mL。細胞因子六項：白細胞介素-2為2 885.10(pg/mL)，白細胞介素-6為2 582.75(pg/mL)，白細胞介素-10為1 411.80(pg/mL)，腫瘤壞死因子-α為183.12(pg/mL)，干擾素γ為715.72(pg/mL)。入院后遵醫囑給予持續靜脈泵入去甲腎上腺素維持血壓，給予美羅培南積極抗感染治療，同時給予升白、保肝、護胃、祛痰、補液、維持水電解質平衡等對癥支持治療，持續循環監測，監測每小時尿量，動態評估腎功能情況。2021年5月25日，充分補液后病人血壓上升不明顯，持續大劑量給予去甲腎上腺素維持血壓，血氣結果示：乳酸(Lac)7.8 mmol/L，診斷為膿毒性休克，急性生理功能和慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分為26分，遵醫囑持續行內毒素吸附治療。2021年5月26日病人出現呼吸衰竭、氧飽和度下降，行床旁氣管插管，呼吸機輔助呼吸，持續鎮痛，適時鎮靜。2021年6月4日，彩超提示貴要靜脈血栓，加用依諾肝素6 000 U抗凝。2021年6月7日，病人出現嘔血，為鮮紅色，予禁食水，暫?？鼓幍氖褂?，予艾司奧美拉唑80 mg靜脈注射，并在內鏡下行止血術，請營養科會診后給予腸內營養支持治療。2021年6月28日，病人各項檢查指標正常、生命體征平穩后順利轉回普通病房繼續治療。

2 護理

2.1 內毒素吸附治療的護理

2.1.1 導管的選擇及參數的調整 使用雙腔導管(導管長200 mm,11F)于病人股靜脈建立透析通道，使用成品置換液；治療模式選擇連續靜-靜脈血液濾過透析(continuous veno-venous hemodiafiltration,CVVHDF)；該病人處于骨髓抑制期，血小板危急值，有出血傾向，因此采用無抗凝透析。在血泵前泵稱上懸掛置換液作為濾器的前稀釋，維持血泵前泵速度加上置換液速度等于總置換液速度。此方法彌補了CVVHDF模式不能同時實現濾器前后稀釋的缺點，并可動態調整前后稀釋比例，延長了濾器使用壽命[8]。病人膿毒性休克，持續泵入去甲腎上腺素維持血壓，在病人低血壓狀態下引血會增加濾器凝血風險。oXiris濾器及配套管路容積189 mL，治療時有相應血容量進入體外循環，增加了病人低血壓發生率。因此，針對該病人引血時血流速設置為60～80 mL/min，穩定時血流速調整為160～180 mL/min，其余治療參數均設置為0，待血液回輸至體內后，再根據醫囑調節參數。輸血過程中密切觀察跨膜壓，警惕濾器凝血。上機后2 h做血氣分析，后每隔4 h 做1次血氣分析，根據結果動態調整參數，每48～72 h更換1次濾器，總治療時間235 h。

2.1.2 抗凝及封管液的選擇 體外循環管路及濾器凝血導致治療中斷是影響治療效果的獨立危險因素[9]。凝血功能異常是惡性腫瘤病人的常見并發癥，血液高凝狀態也是惡性腫瘤進展的重要標志之一，因此選擇抗凝效果較好的oXiris膜材并使用肝素作為抗凝劑，以降低治療過程中凝血的發生率。oXiris膜材使用5 000 U/L肝素溶液進行預充，其膜材表面吸附肝素總量為9 000 U，再用生理鹽水進行預充排氣。治療過程中，病人未發生濾器凝血。有研究表明，選擇合適的封管液有助于預防導管相關性感染及導管內血栓形成，維護導管通暢，延長透析導管的留置時間，降低病人感染發生率和住院率[10]。透析結束時各用20 mL的生理鹽水進行沖管，再采用4%枸櫞酸各2 mL進行動靜脈端封管，穿刺處予換藥，紗布覆蓋，并妥善固定，全程嚴格無菌操作，再次上機時抽回血，沖洗導管通暢，未發生堵管。

2.2 人工氣道的管理 肺臟是膿毒癥時最易受損傷的靶器官，常需機械輔助通氣治療，因此做好人工氣道的管理十分重要。人工氣道(artificial airway,AA)是幫助病人維持氣道和空氣、其他氣源的有效連接，確保無法自主呼吸病人生存的一項重要手段[11]。采用壓墊+膠布+系帶三重交叉固定法固定導管，系帶松緊以一指為宜，防止松脫，每班進行評估，每班記錄插管深度；適當約束病人肢體，避免拔管；每隔4 h監測氣囊壓力1次，在病人安靜時進行氣囊壓力監測，氣囊壓力維持在25～30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)；病人痰液黏稠，采用恒溫加熱濕化裝置進行氣道濕化，控制環境溫度為20～22 ℃，濕度為60%～70%。針對該病人使用西門子呼吸機專用霧化器實施帶機霧化，乙酰半胱氨酸300 mg+硫酸特布他林霧化液1 mg每日霧化3次，每次霧化10～15 min。霧化過程中嚴密觀察病人生命體征及有無缺氧、窒息表現；做好呼吸機相關性肺炎的預防：①床頭抬高30°～45°；②鎮痛鎮靜的病人給予喚醒，評估意識情況及肌力；③加強口腔護理，每隔4 h 1次；④吸痰時嚴格無菌操作，選擇密閉式吸痰管，每天更換，避免因斷開呼吸機造成低氧血癥的發生；⑤認真執行手衛生，及時傾倒呼吸機回路冷凝水；⑥遵醫囑采集痰培養，及時追蹤痰培養結果，選擇合適的抗生素治療。

2.3 持續血流動力學的監測 持續血流動力學監測是重癥監護室(ICU)危重病人的重要監測指標，脈搏指示連續心輸出量監測(PiCCO)作為一項血流動力學監測技術，能夠提供較為全面的血流動力學參數，在PiCCO指導下的液體復蘇能夠有效改善病人預后[12]。對于膿毒性休克而言，早期的液體復蘇至關重要，PiCCO能夠提供包括病人心臟前負荷、后負荷、心功能、肺水在內的多項血流動力學參數，能夠更準確地評估心臟前負荷及容量。在透析過程中，維持病人平均動脈壓大于或等于65 mmHg，使用去甲腎上腺素維持血壓，采用雙泵不間斷泵入，載液使用容量泵控制速度，避免血壓波動大，造成血流不穩定；每隔4 h監測1次中心靜脈壓，根據數值判斷病人的右心功能及血容量情況，為臨床用藥、補液治療提供可靠的臨床依據。監測過程中觀察導管穿刺點有無紅腫、滲血滲液、硬結，觀察穿刺肢體活動、皮膚溫度、足背動脈搏動情況，避免穿刺側肢體過度彎曲，管路打折等影響波形的監測。

2.4 鎮痛鎮靜的管理 為病人建立人工氣道，呼吸機輔助呼吸，病人躁動、不配合，人機對抗明顯，增加病人氧耗及體能消耗，因此機械通氣期間需要鎮痛鎮靜治療[13]。為減少病人應激反應，保證機械通氣的協調性，遵醫囑使用咪達唑侖(力月西)+右美托咪啶+酒石酸布托啡諾聯合用藥，白天鎮靜程度評估量表(RASS)評分控制在-2～-0分，夜間RASS評分控制在-3～-1分，重癥監護室疼痛觀察工具法(CPOT)評分<3分，每日停藥喚醒病人，評估意識、感覺、運動功能、生命體征以及呼吸機的協調情況，避免過度鎮靜引起腦血管意外的發生，后期鎮痛鎮靜藥每日按10%～25%劑量遞減，減少戒斷反應。

2.5 VTE的預防 靜脈血栓常見于實體瘤病人，而彌散性血管內凝血則主要發生于血液系統腫瘤病人，深靜脈栓塞是癌癥病人最常見的并發癥和死亡原因。內毒素吸附治療、頻繁使用鎮痛鎮靜藥物及血管活性藥物、腫瘤臥床病人等均增加了腫瘤病人發生VTE的風險[14]，因此VTE的預防尤為重要。Caprini血栓風險評估量表評分>5分為高危，該病人評分>8分，屬于極高危，遵醫囑給予四肢氣壓治療，每天3次，每次20 min；病人鎮靜期間給予被動活動肢體，清醒或透析間期給予抗血栓操的練習，具體方法為病人取半臥位，雙手用力握拳、用力松拳、旋轉腕關節、屈肘、伸肘運動，雙上肢同時進行，每日3～5次，每個動作做4個8拍，1個8拍5～10 s。雙腳同時跖屈及背屈、轉動腳踝、屈腿、抬臀、伸腿運動，每日3～5次，每個動作做4個8拍，1個8拍5～10 s。該病人后期發生了貴要靜脈血栓，加用依諾肝素抗凝，暫停氣壓治療及患側肢體活動，嚴密監測凝血指標以及彩超檢查結果，追蹤血栓的進展情況。

2.6 早期的營養支持 腫瘤病人營養不良和代謝紊亂發生率高，相關統計數據表明，40%～80%的腫瘤病人存在營養不良，20%的腫瘤病人直接死于營養不良[15]。營養不良不僅嚴重影響病人治療的依從性和療效，還會降低病人生活質量、影響病人預后。內毒素吸附治療的同時，病人身體也會同時丟失大量的營養物質，加上腫瘤病人能量消耗大，因此應盡早進行營養支持治療[16]。早期病人進食差，給予腸內營養，第1天營養液用量控制在500 mL左右，后按照30 kcal/(kg·d)能量計算(1 kcal=4.186 kJ)，需求能量為1 500 kcal，給予管飼腸內營養乳劑(TPF)1 000 mL/d，輸注速度使用腸內營養容量泵進行控制，采用加溫管，設置溫度為38～40 ℃，速度從20 mL/h開始，2～4 d逐漸增加至全量，管飼速度每日增加20 mL/h，直至達到100 mL/h，保證病人能量供給。治療期間病人未出現腸內營養相關并發癥，后期病人因為抗凝治療出現消化道出血，予暫停腸內營養的輸注，改為腸外營養，選擇肝功能損害小的脂肪乳劑及氨基酸，嚴密監測肝腎功能。

3 小結

在患有惡性腫瘤的病人中，膿毒性休克伴隨著高死亡風險。隨著醫學的進步，重癥惡性腫瘤病人的總體預后有所改善，但在ICU中伴有膿毒性休克的惡性腫瘤重癥病人仍有極高的死亡率。膿毒性休克是嚴重感染導致的循環衰竭，造成病人全身多器官功能的損傷。腫瘤病人化療后免疫力低下，更容易導致細菌的入侵，感染風險明顯增加，而內毒素吸附是治療膿毒性休克的重要治療方案[17]。有研究顯示，oXiris可改善膿毒性休克病人血流動力學，減少血管活性藥應用，提高平均動脈壓，從而改善組織灌注，改善器官功能[18]；當然積極的抗感染、抗休克治療以及各項護理也非常重要，最后還需做好皮膚護理及心理護理。經過醫護一體的共同努力，病人轉危為安，順利度過危險期。