正骨理筋手法聯合雙氯芬酸二乙胺外用在足踝關節損傷患者術后康復中的應用

金 冰 王俊鵬 郝寶東

（北京市昌平區中西醫結合醫院骨一科，北京，102208）

足踝關節是身體重要的鞍狀負重關節，足踝關節承重量為身體重量的4倍左右，在受到外力影響時常可發生足踝關節損傷[1]。足踝關節損傷包括外踝韌帶損傷、內踝三角韌帶損傷、下脛腓橫韌帶損傷等，可導致患者出現足踝關節腫脹、疼痛、瘀斑，可嚴重影響患者的患肢功能[2]。手術是足踝關節損傷的主要治療方法，但是很多患者在術后可能依然伴隨有患肢嚴重腫脹，容易出現關節炎、慢性足踝關節不穩等，多需要進行術后輔助治療[3-4]。雙氯芬酸二乙胺為前列腺素合成抑制劑，具有鎮痛、抗感染作用，對減輕足踝關節損傷癥狀具有重要作用，但是單獨應用效果持續不佳[5]。足踝關節損傷屬于中醫“筋傷”范疇，即骨錯縫，筋出槽，在治療上需要進行辨證治療[6]。手法治療足踝關節損傷可有效緩解臨床癥狀，減輕患者疼痛，還可活血祛瘀、消腫止痛、通經活絡、緩解肌肉痙攣[7]。正骨理筋手法講究筋骨并重與輕巧柔和，彈撥為輔助手法，以點揉拿捏為主要手法，具有活血化瘀、松解粘連的功效[8]。本研究具體探討與分析了正骨理筋手法聯合雙氯芬酸二乙胺外用在足踝關節損傷患者術后康復中的應用價值。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年9月～2022年1月在北京市昌平區中西醫結合醫院診治的足踝關節損傷術后患者100例作為研究對象，根據治療方法的不同把患者分為手法組與對照組，每組50例。兩組患者的損傷類型、體質量指數、患病部位、性別、年齡、損傷分級等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。患者本人及其家屬充分了解研究相關內容后，自愿簽署同意書，本研究得到了北京市昌平區中西醫結合醫院醫學倫理委員會的批準。

表1 兩組患者一般資料比較 [（±s）/n（%）]

表1 兩組患者一般資料比較 [（±s）/n（%）]

組別 例數 損傷類型（內翻/外翻）體質量指數（kg/m2）患病部位（左側/右側）性別（男/女） 年齡（歲） 損傷分級（Ⅱ級/Ⅲ級）手法組 50 34/16 22.58±1.11 25/25 20/30 41.13±4.29 35/15對照組 50 35/15 22.94±0.92 26/24 22/28 41.02±5.02 34/16 t/χ2 0.047 0.355 0.040 0.164 0.132 0.047 P 0.828 0.687 0.841 0.686 0.882 0.828

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合足踝關節損傷的診斷標準[9]；②順利完成手術治療，在術后1周進行治療；③入院前未接受藥物治療；④年齡20～75歲；⑤單側手術。

排除標準：①合并高危傳染性疾病者；②妊娠、備孕期與哺乳期婦女；③經過MR、肌電圖檢查合并韌帶斷裂或周圍神經損傷者；④合并凝血功能異常者；⑤合并血液系統疾病者；⑥過敏性皮膚病者；⑦治療依從性差者；⑧合并造血系統等嚴重原發性疾病者。

1.3 方法

對照組給予雙氯芬酸二乙胺外用治療，采用雙氯芬酸二乙胺乳膠劑（生產企業：北京諾華制藥有限公司，國藥準字H19990291，規格：20 g/支）外涂于病變部位，2次/d，早上與晚上各1次，治療觀察14 d。

手法組在對照組治療的基礎上給予正骨理筋手法治療，患者取端坐位或仰臥位，墊起患踝，用手掌搓擦小腿1～2 min，再用拇指交替點按商丘、解溪、太溪、三陰交、足三里、昆侖等穴2 min，然后將重點轉移至患踝。先用雙掌搓擦丘墟、申脈、昆侖、太溪等穴，用大拇指點按壓痛明顯處，并進行彈撥，力度都以患者能耐受為度。最后握住小腿遠端、足跟部與足跖部，沿縱軸拔伸，轉搖晃足踝關節，當能聽到關節彈響聲，稍加用力向后頓拉一下。1次/d，治療觀察14 d。

1.4 觀察指標

①比較兩組治療總有效率。療效標準：在治療后進行判定，分為3個級別，治愈：關節活動功能恢復正常，足踝關節疼痛、腫脹等癥狀消失；顯效：關節活動功能大部分恢復，活動功能正常，內外踝處有輕度壓痛；無效：未達到上述標準甚至進一步加重。總有效率＝（治愈＋顯效）例數/總例數×100%；②所有患者在治療前后抽取空腹靜脈血3 mL，采用血漿黏度計測定表觀黏度（b），其為在一定切變率下測得的黏度值，采用溫氏法測定紅細胞沉降率（ESR）水平；③記錄所有患者治療前后的疼痛程度、腫脹體積，其中疼痛程度采用疼視覺模擬評分法（VAS）評分，評分為0～10分，分數越高，疼痛越嚴重；④在治療后3個月采用美國足踝外科（American Foot and Ankle Surgery，AOFAS）踝-后足評分系統進行足踝關節功能評價，85～100分為優，75～84分為良，65～74分為可，＜65分為差，優良性=（優＋良）例數/總例數×100%。

1.5 統計學分析

采用SPSS 22.0統計學軟件對本研究所有數據進行處理，計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，進行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療總有效率比較

手法組的治療總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療總有效率比較 [n（%）]

2.2 兩組血液表觀黏度與ESR水平變化比較

兩組治療后的血液表觀黏度與ESR水平都低于治療前，且手法組治療后各項水平均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組血液表觀黏度與ESR水平變化比較 （±s）

表3 兩組血液表觀黏度與ESR水平變化比較 （±s）

組別 例數表觀黏度（mPa.s）ESR（mm/h）t P治療前 治療后 治療前 治療后t P手法組 50 2.65±0.32 1.93±0.24 24.244 ＜0.001 35.42±1.11 16.52±2.02 79.079 ＜0.001對照組 50 2.67±0.27 2.22±0.32 18.718 ＜0.001 35.49±2.38 22.83±3.17 42.832 ＜0.001 t 0.338 5.127 0.188 11.851 P 0.736 ＜0.001 0.851 ＜0.001

2.3 兩組疼痛評分與腫脹體積變化比較

兩組治療后的疼痛評分與腫脹體積都顯著低于治療前，且手法組明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組疼痛評分與腫脹體積變化比較 （±s）

表4 兩組疼痛評分與腫脹體積變化比較 （±s）

組別 例數 腫脹體積（mL） t P VAS評分（分） t P治療前 治療后 治療前 治療后手法組 50 278.47±11.10 35.83±3.57 163.247 ＜0.001 6.06±0.35 1.09±0.09 199.954 ＜0.001對照組 50 278.98±12.40 83.48±4.15 118.356 ＜0.001 6.01±0.24 1.78±0.21 249.255 ＜0.001 t 0.217 61.549 0.833 21.355 P 0.829 ＜0.001 0.407 ＜0.001

2.4 兩組治療后3個月的足踝關節功能優良性比較

治療后3個月后，手法組的足踝關節功能優良性顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組治療后3個月的足踝關節功能優良性比較 [n（%）]

3 討論

足踝關節由距骨與脛骨遠端、距骨與腓骨外踝、距骨與脛骨內踝等關節所組成，以屈伸為主要動力方向，以負重為主要功能[10]。足踝關節是人體負重關節，在人體諸關節中的創傷性關節炎發病率最高，由于發病時存在一定的自愈性，但發病重時，也嚴重影響患者正常工作和生活[11]。

本研究結果顯示，手法組治療總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療后的疼痛評分與腫脹體積都顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。表明正骨理筋手法聯合雙氯芬酸二乙胺外用在足踝關節損傷患者術后康復中的應用能促進緩解疼痛與降低腫脹體積，從而提高治療效果。足踝關節損傷臨床表現主要為關節疼痛與運動功能障礙，嚴重影響患者的生活質量[12]。手術治療足踝關節損傷是避免出現足踝關節失穩及后期持續性疼痛的重要手段，但是需要配合積極的術后治療[13]。雙氯芬酸二乙胺可有效控制炎性反應，減輕對游離神經末梢的刺激，促使腫脹緩解與快速緩解疼痛減輕[14]。足踝關節損傷屬于中醫“筋傷”范疇，為經絡損傷、氣滯血瘀。正骨理筋手法為中醫常用治療足踝關節損傷的方法，通過經穴與手法綜合效應，起到活血化瘀、整復骨縫、舒筋活絡、解痙止痛等綜合作用[15]。特別是正骨理筋手法可促進受損足踝關節間隙滑復位，有利于傷筋歸位，降低足踝關節活動阻力，促進持續改善患者的預后[16-17]。手法推拿具有活血化瘀、滑利關節、消腫散結、疏通筋絡的功效，能很好地理順足踝關節的各位置關系[18]。特別是手法推拿商丘、解溪、太溪、三陰交申脈、昆侖等穴位，商丘健脾化濕，其性濕熱且循脾經上行；解溪舒經活絡；太溪行瀉，清熱生氣；三陰交申脈補陽益氣，疏導水濕；昆侖取平補平瀉，散熱化氣；推拿此些穴位可糾正足踝關節周圍肌群張力過高，減輕肌肉負荷，也可松解受損關節周圍韌帶。

血液流變學指標異常是足踝關節損傷術后患者的主要臨床特征，主要表現為血液表觀黏度與ESR水平增高。本研究結果顯示，治療后手法組的血液表觀黏度與ESR水平都低于對照組，表明正骨理筋手法聯合雙氯芬酸二乙胺外用在足踝關節損傷患者術后康復中的應用能改善血液流變學狀況。從機制上分析，雙氯芬酸二乙胺可吸收由炎性反應引發的滲出、充血、水腫及提高疼痛閾值。正骨理筋手法能有效增加血流量，促進損傷軟組織恢復，調節骨內外血液流變學，改善局部微循環，并對骨錯縫進行糾正，從而實現足踝關節損傷患者的治療[19]。

中醫稱足踝關節損傷為“踝縫傷筋”，其發生與足部運動用力不當等有關，其基本病機是氣血凝滯、經氣運行受阻。本研究結果顯示，治療后3個月手法組足踝關節功能優良性顯著高于對照組，表明正骨理筋手法聯合雙氯芬酸二乙胺外用在足踝關節損傷患者術后康復中的應用能提高足踝關節功能優良性。從機制上分析，正骨理筋手法可有效增高足踝關節溫度及代謝率，能夠激活退變關節的軟骨細胞，促進軟骨細胞分裂增殖，還能夠作用于骨折周圍的軟骨細胞誘導產生骨痂，能夠顯著升高骨痂的體積與密度[20]。

綜上所述，正骨理筋手法聯合雙氯芬酸二乙胺外用在足踝關節損傷患者術后康復中的應用，能促進緩解疼痛與降低腫脹體積，還可改善患者的血液流變學狀況，提高總體治療效果與足踝關節功能優良性。本研究由于人力資源投入太少，只為一個小樣本的初期療效與機制分析，還需要后續研究中探討。