多元性護理措施及全科醫生追蹤隨訪對心肌梗死患者自我保健意識的影響

張啟星 陳 娜

（徐州市仁慈醫院綜合內科，江蘇 徐州，221000）

心血管疾病已成為當前全球最常見的死亡原因之一，據流行病調查顯示，2002年～2014年心肌梗死（MI）在我國中老年人中的病死率呈近似指數的升高，且男性高于女性，農村高于城市[1]。心臟康復是MI患者改善預后的重要保障。研究表明，心臟康復可使心血管病患者的病死率降低7%～38%，使MI 1年內的猝死風險降低45%[2]。然而心臟康復的現實狀況卻不容樂觀，一方面很多醫療人員未向患者提供戒煙、飲食、運動、定期復查血脂等方面的建議，另一方面患者的健康素養與保健意識較低，心臟康復的依從性低下[3]。為了MI患者能夠從心臟康復中最大獲益，本研究開展了由護理人員-全科醫生共同參與的MI多元性護理與追蹤隨訪，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年3月～2021年12月徐州市仁慈醫院收治的88例MI恢復期患者作為研究對象，采取隨機數表法進行分組，其中試驗組43例，對照組45例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。見表1。本研究經徐州市仁慈醫院醫學倫理委員會審核批準。患者及家屬對本研究內容知情同意，自愿簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較 [（±s）/n（%）]

表1 兩組患者一般資料比較 [（±s）/n（%）]

組別 試驗組 對照組 t P（n=43） （n=45）年齡（歲） 59.73±8.23 61.12±9.74 0.721 0.472男/女 25（58.14）/18（41.86）24（53.33）/21（46.67） 0.206 0.650體質量指數（kg/m2） 26.84±2.30 26.41±2.75 0.793 0.429高血壓 28（65.12） 33（73.33） 0.698 0.403糖尿病 16（37.21） 14（31.11） 0.363 0.546高脂血癥 20（46.51） 22（48.89） 0.049 0.823射血分數（%） 61.25±7.44 62.13±9.51 0.482 0.631

1.2 納入與排除標準

納入標準：①首發MI，且處于恢復期，病情穩定≥4周；②年齡18～85歲；③NYHA心功能Ⅱ-Ⅳ級；④家庭住址在徐州市內。

排除標準：①有卒中、老年癡呆癥等神經系統疾病史者；②合并惡性腫瘤者；③存在視聽說功能障礙者；④合并精神疾病者；⑤中途退出研究或失訪者。

1.3 方法

對照組患者接受常規心臟康復宣教與隨訪。日常密切關注患者的心電圖、血氧飽和度、血壓等生命指標，持續給予低流量吸氧、擴血管和營養心肌等支持治療，給患者發放MI疾病相關的宣教手冊，詳細指導患者及其家屬各項注意事項，要求患者低鈉、低鹽飲食，并定期對心肌酶譜進行檢查；密切關注患者的心理需求，給予一對一的指導與幫助。出院后以電話隨訪為主，原則上出院第1個月每2周電話隨訪1次，之后每1～2個月電話隨訪1次，必要時指導患者入院復診。

試驗組患者接受護士-全科醫生協作的多元性護理措施及追蹤隨訪。成立護士-全科醫生協作的MI心臟康復干預小組，包括1名主管護師，負責整個研究項目的開展及質量控制，為小組組長；2名護士，負責實施具體的護理措施、聯系、溝通及反饋；1名全科醫生，負責評估患者的病情和危險分層、療效監測、調整治療方案及復診等。具體干預措施：①全面評估。評估資料包括患者的一般人口統計學特征、病史、營養、生活方式、運動能力、心肺功能、血壓、血糖、血脂、藥物治療、疼痛、心理、睡眠等，對患者進行風險分層，制訂個體性、多元性的康復護理與隨訪計劃。②多元化健康教育。通過以集體講座、一對一教育為主，以微信、短信為輔對患者進行心臟康復的健康宣教，集體講座共3次，內容包括MI的病因、病機、危險因素、二級預防用藥、戒煙、運動康復、呼吸鍛煉、營養、止痛、心理及睡眠等多維度知識。每次集體講座后通過電話的形式了解患者的知識掌握情況，對于患者認知誤區和盲區進行一對一的教育。根據患者對手機的熟悉情況進行線上教育，最好使用微信，不會使用微信者使用短信，定期向患者推送心臟康復知識和養生知識。不會使用微信者發放呼吸鍛煉和運動方法指導手冊，會使用微信者則指導患者在微信公眾號上跟隨小視頻進行學習。③追蹤隨訪。由護士和全科醫生一起對患者進行上門隨訪，所有患者均上門隨訪，其中低風險者上門隨訪1次，中高風險者上門隨訪1次/月，共3次。隨訪內容包括環境評估、預防跌倒，了解患者戒煙、戒酒、營養飲食、運動鍛煉、合理用藥、心理狀況等康復行為的依從性，評估患者自我保健的意識和行為水平以及家屬的參與性等，根據患者的具體情況進行針對性教育，采取動機性訪談、知信行干預等方式提高患者的依從性。在上門隨訪間期及上門隨訪服務結束后，進行電話隨訪。

兩組患者均隨訪10個月。

1.4 觀察指標

①比較兩組患者干預前后健康促進生活方式。采用中文版健康促進生活方式量表-Ⅱ（HPLP-Ⅱ）進行評估，量表共6個維度，包括健康責任（11個條目）、壓力管理（5個條目）、營養（6個條目）、體育運動（8個條目）、精神成長（5個條目）、人際關系（5個條目），每個條目1～4分，得分越高越好。量表Cronbach’s α系數為0.63～0.81，重測信度為0.69[4]。

②比較兩組患者服藥依從性評分。干預后，采用Morisky服藥依從性量表進行評估，共8個問題，分數為0～8分，得分越高越好。

③比較兩組患者各項危險因素控制情況。干預后，測定患者身高、體質量，計算體質量指數（BMI）。同時測定血壓、血脂和血糖。達標標準：BMI＜25 kg/m2；收縮壓90～140 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），舒張壓60～90 mm Hg；低密度脂蛋白＜3.1 mmol/L；糖化血紅蛋白＜7%。

④比較兩組患者并發癥發生情況。并發癥包括心力衰竭、頑固性心絞痛、嚴重心律失常和腦卒中。并發癥發生率=并發癥發生例數/總例數×100%。

⑤比較兩組患者干預后心肌梗死多維度評估量表（MIDAS）評分。 MIDAS共7個維度，包括軀體活動（12 個條目）、依賴性（3個條目）、安全性（9個條目）、擔心用藥（2個條目）、藥物不良反應（2個條目）、飲食（3個條目）、情緒反應（4個條目），每個條目0～4分，得分越高越好。量表Cronbach’s α為0.93，重測信度系數為0.85[5]。

1.5 統計學分析

采用SPSS 25.0統計軟件分析處理數據，計量資料以（±s）表示，行t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05表示有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者HPLP-Ⅱ評分比較

干預后，兩組HPLP-Ⅱ評分均不同程度提高，試驗組明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者HPLP-Ⅱ評分比較 （±s，分）

表2 兩組患者HPLP-Ⅱ評分比較 （±s，分）

注：與同組干預前比較，*P＜0.05。

健康責任 壓力管理 營養 體育運動 精神成長 人際關系干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后試驗組43 22.35±5.54 35.72±8.63*13.26±3.37 16.52±4.34*11.83±2.09 20.12±4.36*15.42±5.64 26.52±4.76*12.25±5.48 16.52±3.28*12.53±3.68 15.42±2.89*對照組45 21.65±4.51 29.83±6.35*13.69±2.40 14.84±2.55 12.41±2.86 16.63±4.32*14.73±5.99 18.22±6.40*12.44±6.42 14.94±3.25*12.92±2.27 13.44±3.18*t 0.651 3.658 0.692 2.226 1.082 3.771 0.556 6.887 0.149 2.269 0.601 3.052 P 0.516 ＜0.001 0.491 0.029 0.282 ＜0.001 0.579 ＜0.001 0.882 0.025 0.549 0.003組別 例數

2.2 兩組患者服藥依從性評分比較

試驗組服藥依從性評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者服藥依從性評分比較 （±s，分）

表3 兩組患者服藥依從性評分比較 （±s，分）

組別 例數 服藥依從性評分試驗組 43 7.14±1.39對照組 45 6.03±1.44 t 3.676 P＜0.001

2.3 兩組患者各項危險因素控制情況比較

試驗組血壓、血脂達標率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組BMI和血糖達標率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者各項危險因素控制情況比較 [n（%）]

2.4 兩組患者并發癥情況比較

試驗組頑固性心絞痛發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組心力衰竭、嚴重心律失常、腦卒中發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組患者并發癥情況比較 [n（%）]

2.5 兩組患者MIDAS評分比較

試驗組MIDAS評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組患者MIDAS評分比較 （±s，分）

表6 兩組患者MIDAS評分比較 （±s，分）

組別 例數 軀體活動 依賴性 安全性 擔心用藥 藥物不良反應 飲食 情緒反應試驗組 43 36.03±6.12 9.52±3.20 31.18±5.48 6.75±1.93 6.52±1.56 10.76±3.82 12.28±3.54對照組 45 26.93±7.86 7.11±2.49 28.73±5.62 3.64±1.26 5.08±1.27 7.69±2.15 8.73±2.91 t 6.040 3.952 2.069 8.990 4.758 4.673 5.148 P＜0.001 ＜0.001 0.041 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

心臟康復已成為心血管病的二級預防措施，指通過非藥物手段，如醫療評價、教育、咨詢、運動處方、行為干預等方法，使患者維持良好的心理、生理及社會功能[6]。本研究的目的在于為MI患者提供心臟康復服務，控制危險因素，改善預后，提高生活質量，解決患者保健意識低下的問題。目前，我國心臟康復事業尚處于起步階段，總體上以健康教育為依托，盡管護理人員在心血管病的教育和管理中具有主導地位，但單純依靠護理人員實施心臟康復是不現實的，因為心臟康復涵蓋心血管病學、康復醫學、運動醫學、營養學、心理學、中西醫結合等多個學科，并非靠單一學科就能實現。馮雪[7]指出健康教育不是一張宣傳頁、一本宣傳冊、一次宣教課程就能解決的，而是一個體系的建立，讓患者在“地圖式”索引導向下，循序漸進掌握對自身疾病的認知、管理、急救與共存，實現對患者當下痛點的捕捉，進而全面接受并參與到醫療行為中來。為了完善心臟康復系統，充分發揮心臟康復的作用，多學科協作模式的構建已得到認可與實施。

本結果顯示，干預后，兩組HPLP-Ⅱ評分均不同程度提高，試驗組明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。這意味著患者的保健意識增強，愿意自主地改變生活方式，積極參與到心臟康復中來。可能原因：①護士與醫生扮演著兩個學科的角色，然而很多患者有認知誤區，認為醫生更專業，對護士的信任度不高。全科醫生的加入則能明顯提高患者的信任度，從而轉變對心臟康復的認識與行為，提高依從性。②患者的保健意識薄弱與缺乏有效的督促有關，護士和全科醫生參與MI患者的心臟康復，可使患者處于專業人員的持續監管之下，其保健意識和行為會一直處于較高水平。③通過講座、個體教育、微信、短信、發放紙質手冊的多元性教育，能夠滿足不同人群的需求，對于會使用智能手機的患者，他們會因教育形式的多元性和便捷性而感到滿意，從心理上更認可健康教育，潛移默化地發生行為轉變。④密集的上門隨訪與電話隨訪，尤其是上門隨訪，能夠轉變患者接受護理服務的體驗，使患者真切感受到醫護人員的用心，同時護士和全科醫生協助加強了醫生護士與患者、家庭成員之間的互動，提供主動傾聽、支持、安慰、尊重、幫助、有效溝通等服務，增進彼此之間的感情聯絡，這些措施不僅能體現對患者的關懷，而且能進一步滲透家庭護理的健康教育，有利于促進護患之間建立信任，更好地滿足患者自我管理的需求與要求，促使患者積極參與到自身疾病的管理中，這些均是激發患者遵醫的有利因素。

高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖是心腦血管疾病公認的危險因素，控制這些危險因素是MI預防與治療的關鍵。據報道，低密度脂蛋白膽固醇降低約1 mmol/L可將主要心血管事件的5年發生率降低約20%[8]。按健康教育“知信行”理論，認知是基礎，信念是動力，行為改變是目標[9]。MI患者的保健認知和意識提高，將直接影響其行為，不止生活方式更為健康，藥物治療依從性也明顯提高，這對MI患者來說具有保護性，有利于危險因素的控制，降低不良心臟事件發生率。本研究結果顯示，試驗組的頑固性心絞痛發生率較對照組明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。

MIDAS是針對MI患者的特異性生活質量評估量表，關注了MI患者的軀體功能、自理能力、安全性、藥物治療及不良反應、心理功能及營養等[10]。護士-全科醫生協作干預小組為MI患者提供了可行性的心臟康復計劃，讓患者切實享受到高質量的醫療護理服務，促進生理心理康復。MI患者需長期使用抗血小板藥物，主要的不良反應為出血，這會增加患者對用藥的擔憂。全科醫生的加入可為MI患者的治療與康復提供更全面、更系統、更合適的方案，能夠為患者在抗血小板療效和出血風險做好平衡，提高用藥安全性。此外，患者的危險因素控制更好，不良心血管事件發生率降低，再入院風險減少，故患者的生活質量隨之提高。

綜上所述，多元性護理措施及全科醫生追蹤隨訪可有效增強心肌梗死患者的自我保健意識，激發患者培養健康的生活方式及遵醫用藥，這對危險因素的控制和預后改善具有重要作用。