靜脈淺表化術(shù)促進(jìn)自體動靜脈內(nèi)瘺成熟的臨床應(yīng)用

鄭承烈，龔麗佳，周群

新余市人民醫(yī)院 （江西新余 338000）

血液透析是治療終末期腎病的重要方式，可有效清除體內(nèi)的代謝產(chǎn)物及毒物，延長患者的生存時(shí)間，改善其生存質(zhì)量[1]。功能良好、可長期使用的透析通路是保證維持性血液透析順利進(jìn)行的關(guān)鍵。自體動靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistulas，AVF）是維持性血液透析常用的血管通路，可反復(fù)穿刺，具有使用時(shí)間長、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，被廣泛應(yīng)用于血液透析中[2-3]。隨著透析技術(shù)的不斷發(fā)展，患者生存期得以延長，既往多次內(nèi)瘺手術(shù)患者，多需要在肘下高位或上臂建立靜脈通路，此類患者手術(shù)后盡管血管壁增厚、內(nèi)瘺靜脈增粗，但因靜脈位置較深，無法有效進(jìn)行透析穿刺，也無法達(dá)到內(nèi)瘺的成熟標(biāo)準(zhǔn)，不利于血液透析的順利進(jìn)行[4]。靜脈淺表化術(shù)是應(yīng)用于AVF 成形術(shù)（一期手術(shù)）后的二期手術(shù)，可促進(jìn)內(nèi)瘺成熟，具有一定的效果，但目前臨床尚未明確其具體應(yīng)用價(jià)值。鑒于此，本研究旨在探究靜脈淺表化術(shù)對促進(jìn)AVF 成熟的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2022 年2 月期間于新余市人民醫(yī)院建立AVF后存在穿刺困難的血液透析患者62例為研究對象，其中男35 例，女27 例；年齡43～69 歲，平均（54.25±5.69）歲；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）17.6～25.9 kg/m2，平均（22.35±2.14）kg/m2；透析時(shí)間8～44 個月，平均（16.58±2.14）個月；原發(fā)病，慢性腎小球炎19 例、狼瘡性腎炎13 例、高血壓腎病20 例、糖尿病腎病8 例、其他2 例；淺表化血管，前臂頭靜脈22 例、上臂頭靜脈11 例、上臂貴要靜脈29 例；一、二期手術(shù)間隔時(shí)間5～12 周，平均（7.12±1.69）周。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者對本研究知曉并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《腎臟病學(xué)（第3 版）》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)血常規(guī)、生化檢查、影像學(xué)檢查等確診；在我院建立AVF，進(jìn)行維持性血液透析治療，透析時(shí)間≥6 個月；AVF 建立后存在穿刺困難；年齡≥18周歲；精神正常，可正常溝通交流；依從性好，可配合本研究。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：更換血液凈化方式者；存在腎移植、腹膜透析史者；合并惡性腫瘤者；伴免疫系統(tǒng)疾病者；合并心、肝等其他重要臟器病變者。

1.2 方法

術(shù)前進(jìn)行常規(guī)檢查，確認(rèn)患者無嚴(yán)重心力衰竭，避開透析當(dāng)日手術(shù)，若患者肢體水腫較為嚴(yán)重，則先進(jìn)行透析清除多余水分，待水腫消退后再進(jìn)行手術(shù)。現(xiàn)以上臂貴要靜脈為例介紹靜脈淺表化術(shù)：局部浸潤麻醉后，沿貴要靜脈做長縱切口，長約10～15 cm（若切口長度>12 cm，可取2 個切口），逐層切開淺層及深層脂肪組織，再打開血管神經(jīng)鞘（過程中避免損傷神經(jīng)），游離、擴(kuò)張成熟的貴要靜脈，并結(jié)扎血管分支；于切口偏橈側(cè)，分離皮膚及皮下脂肪，于真皮下建立溝槽（寬度約1.5 cm），于淺面保留些許淺筋膜脂肪；將貴要靜脈置于兩層脂肪間（過程中避免切口），固定血管，并縫合淺層脂肪及皮膚。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

（1）比較術(shù)前、術(shù)后4 周的內(nèi)瘺自然血流量、內(nèi)瘺靜脈內(nèi)徑、靜脈前壁距皮膚距離：采用邁瑞TE7 彩色多普勒超聲儀進(jìn)行檢查，指導(dǎo)患者上肢平放、伸直，充分暴露待檢部位，記錄內(nèi)瘺自然血流量、內(nèi)瘺靜脈內(nèi)徑、靜脈前壁距皮膚距離，均測量3 次并取平均值。（2）比較兩組術(shù)后2、4 周的可穿刺長度、透析充分性：記錄患者的可穿刺長度，透析充分性采用尿素清除指數(shù)Kt/V評估（k為有效尿素清除量，t 為有效透析時(shí)間，V為尿素容積分布），Kt/V≥1.2 為透析充分，反之為不充分。（3）記錄術(shù)后4 周的內(nèi)瘺成熟情況：根據(jù)穿刺、透析狀況判定內(nèi)瘺成熟情況，穿刺成功后進(jìn)行血液透析，每次透析時(shí)間為4 h，最小有效泵控血流量為180 ml/min，內(nèi)瘺靜脈直徑大于6 mm，靜脈前壁距皮膚距離小于6 mm，超聲測得肱動脈流量大于600 ml/min，判定為內(nèi)瘺成熟。（4）記錄術(shù)后4 周的并發(fā)癥發(fā)生情況：并發(fā)癥包括血腫、感染、出血、短暫手臂水腫等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)瘺自然血流量、內(nèi)瘺靜脈內(nèi)徑、靜脈前壁距皮膚距離

術(shù)后4 周，62 例患者的平均內(nèi)瘺自然血流量較術(shù)前提高，內(nèi)瘺靜脈內(nèi)徑大于術(shù)前，且靜脈前壁距皮膚距離較術(shù)前縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 62例患者的內(nèi)瘺自然血流量、內(nèi)瘺靜脈內(nèi)徑、靜脈前壁距皮膚距離比較（±s）

表1 62例患者的內(nèi)瘺自然血流量、內(nèi)瘺靜脈內(nèi)徑、靜脈前壁距皮膚距離比較（±s）

靜脈前壁距皮膚距離（mm）術(shù)前 588.00±34.25 4.70±1.02 8.30±1.95術(shù)后4 周 646.00±42.91 5.50±1.13 3.40±0.97 t 8.318 4.138 17.715 P<0.001 <0.001 <0.001時(shí)間 內(nèi)瘺自然血流量（ml/min）內(nèi)瘺靜脈內(nèi)徑（mm）

2.2 可穿刺長度、透析充分性

術(shù)后4 周，62 例患者的可穿刺長度、Kt/V均高于術(shù)后2 周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 62例患者的可穿刺長度、透析充分性情況比較（±s）

表2 62例患者的可穿刺長度、透析充分性情況比較（±s）

時(shí)間 可穿刺長度 Kt/V術(shù)后2 周 10.13±1.62 1.35±0.36術(shù)后4 周 10.96±1.53 1.53±0.33 t 2.933 2.902 P 0.004 0.004

2.3 內(nèi)瘺成熟情況和并發(fā)癥發(fā)生情況

術(shù)后4 周，54 例患者的內(nèi)瘺成熟，占比87.10%；62 例患者均未出現(xiàn)明顯的血腫、感染、出血等并發(fā)癥，僅有4 例出現(xiàn)短暫手臂水腫，占比6.45%，未經(jīng)特殊處理，半個月后消失。

3 討論

近年來，肥胖、糖尿病透析患者不斷增加，此類患者皮下脂肪較厚，淺表靜脈距離皮膚較深，盡管血管內(nèi)徑符合建立AVF 的要求，但術(shù)后血管難以較好地顯露，導(dǎo)致內(nèi)瘺使用時(shí)間縮短，或無法正常使用[6-7]。因此，臨床常選擇建立其他靜脈通路，如自體血管移植、人工血管移植等，但會給患者增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

一次穿刺成功率是影響AVF 使用時(shí)間的重要因素。一次穿刺成功可在一定程度上降低皮下血腫、血管內(nèi)膜損傷、硬結(jié)瘢痕形成的發(fā)生率[8]。肥胖、糖尿病透析患者的血管條件較差，血管顯露不理想，一次穿刺成功率大大降低，給醫(yī)護(hù)人員的工作帶來了一定的挑戰(zhàn)。靜脈淺表化術(shù)或許能為此類患者血管通路的建立帶來希望。據(jù)報(bào)道，內(nèi)瘺靜脈過深導(dǎo)致的無法穿刺在內(nèi)瘺不成熟患者中占比最高，此類患者具有較好的行靜脈淺表化術(shù)的指征[9-10]。靜脈淺表化術(shù)可使患者的靜脈位于真皮下，充分顯露，進(jìn)而提高一次穿刺成功率，避免穿刺失敗導(dǎo)致的皮下血腫等致使AVF 失功的現(xiàn)象[11]。目前，臨床已形成一系列AVF 成熟的判定標(biāo)準(zhǔn)，包括靜脈前壁距皮膚距離小于6 mm 等[12]；且關(guān)于一、二期手術(shù)間隔時(shí)間多推薦2～3周或5～8周。本研究一、二期手術(shù)間隔時(shí)間為5～12 周，可避免過早淺表化導(dǎo)致的游離血管段與周圍組織粘連現(xiàn)象。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后4 周，62 例患者的平均內(nèi)瘺自然血流量較術(shù)前提高，內(nèi)瘺靜脈內(nèi)徑大于術(shù)前，且靜脈前壁距皮膚距離較術(shù)前縮短，可穿刺長度、Kt/V均術(shù)后2 周提高，且有54 例患者內(nèi)瘺成熟，占比87.10%。以上結(jié)果表明，靜脈淺表化術(shù)可提高內(nèi)瘺靜脈內(nèi)徑、縮短距皮膚距離，并提高自然血流量，促進(jìn)內(nèi)瘺成熟，保證透析的充分性。分析原因可能在于，靜脈淺表化術(shù)與人工血管移植、自體血管移植等比較，主要將自身血管皮下化，損傷較小，可用基礎(chǔ)方法及技術(shù)解決復(fù)雜問題，于5～12 周后再淺表化，可發(fā)現(xiàn)靜脈可能存在的局部狹窄、動脈化不足等情況，并及時(shí)進(jìn)行處理，保證內(nèi)瘺靜脈的通暢性，促進(jìn)內(nèi)瘺成熟；同時(shí)，靜脈淺表化術(shù)可為無合適淺表靜脈的透析患者利用AVF提供可能性，具有一定的應(yīng)用價(jià)值。本研究中，62 例患者術(shù)后未見明顯并發(fā)癥，可見靜脈淺表化術(shù)安全性較高，但因本研究隨訪時(shí)間較短，靜脈淺表化術(shù)的遠(yuǎn)期效果還需進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，靜脈淺表化術(shù)應(yīng)用于建立AVF 后存在穿刺困難的患者，可提高內(nèi)瘺自然血流量，擴(kuò)大內(nèi)瘺靜脈內(nèi)徑，縮短靜脈前壁距皮膚距離，并有助于促進(jìn)內(nèi)瘺成熟，保證透析的充分性。