不同體位固定技術(shù)在乳腺癌保乳術(shù)后放射治療患者中的應(yīng)用

許曉云，謝良喜，付曹飛，劉鑫業(yè)，鄒林毅，徐婷婷，鄧禎祥（通信作者）

廈門大學附屬翔安醫(yī)院 1 放療科，2 放射科 （福建廈門 361106）

乳腺癌作為女性常見惡性腫瘤之一，近年來發(fā)病率和病死率均逐年上升，嚴重危害女性身心健康[1-2]。放射治療在乳腺癌保乳術(shù)后占有重要地位，隨著科學技術(shù)的發(fā)展，放射治療也步入了精準時代，其療效的優(yōu)勢日益明顯[3-4]。因此，臨床對于擺位的重復(fù)性和精準性提出了更高的要求，其中體位固定技術(shù)直接影響放射治療的擺位誤差[5-6]。目前常用的乳腺癌放射治療體位固定技術(shù)包括乳腺托架、熱塑膜、發(fā)泡膠和真空袋等。本研究主要分析開窗熱塑膜、發(fā)泡膠兩種體位固定技術(shù)的擺位誤差，并探討其臨床適用性，以期為臨床醫(yī)師選擇合適的個體化體位固定技術(shù)提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年3月至2022年1月我院收治的26例乳腺癌保乳術(shù)后放射治療患者，隨機分為A組、B組，每組13 例。A 組年齡43～71 歲，平均57 歲；體質(zhì)量指數(shù)20.57～25.24 kg/m2；B 組年齡43～69 歲，平均56 歲；體質(zhì)量指數(shù)20.43～24.22 kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，所有患者均對本研究知情并自愿簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 儀器設(shè)備

美國瓦里安VitalBeam 加速器，荷蘭飛利浦大孔徑CT 模擬定位機（Phliips Brilliance Big Bore），Varian Eclipse 治療計劃系統(tǒng)，中國Klarity 碳纖維一體板。

1.2.2 定位

A 組：治療師將一體板放置于CT 模擬定位床中心，一體板兩側(cè)刻度與左右激光線吻合；患者上身裸露，平躺于一體板中心位置上，身體正中矢狀線盡可能與上激光線重合，選擇合適的頭枕，調(diào)整手臂托架位置，使患者處于自然舒適狀態(tài)；將軟化的熱塑膜扣在患者體表，固定好下頜，待軟化的熱塑膜冷卻塑形后，進床至乳頭水平位，升床使水平激光線位于腋中線，根據(jù)激光線在熱塑膜上畫標記線，然后行CT 定位掃描，掃描范圍從下頜骨至肝臟下緣；掃描結(jié)束后，將床移至乳房褶皺下皮膚平坦處，床的高度不變，取下熱塑膜畫上體表擺位線，標記擺位刻度線并記錄一體板刻度；并使用定時器記錄整個定位過程所花費時間。

B 組：前期準備步驟與A 組相同，不同的是無頭枕、手臂托架，治療師將未倒入液體的體部袋放在一體板上，患者躺下找到合適狀態(tài)后起身，治療師迅速將混合好的液體（發(fā)泡膠）倒入體部袋，再讓患者躺下，雙手向后置于頭頂握桿，頭部偏向健側(cè)，貼合身體輪廓進行適當按壓，裸露出腋中線水平位置，待發(fā)泡膠冷卻塑形；將床移至乳頭水平，升床至水平激光位于發(fā)泡膠，在發(fā)泡膠兩側(cè)及體表對照激光畫標記線，掃描結(jié)束后另在乳房褶皺下皮膚平坦處畫上體表擺位線，發(fā)泡膠兩側(cè)畫擺位刻度線，記錄一體板刻度；并使用定時器記錄整個定位過程所花費時間。

1.2.3 擺位

A 組：治療師將一體板固定于治療床上，囑患者躺平后，床與一體板移至擺位刻度線后鎖床，治療師根據(jù)患者體表擺位線進行上下左右移動，使體表擺位線與激光線完全重合；將熱塑膜扣在患者身上，移床至熱塑膜上的標記線，而后床移動至治療中心位置，核對治療信息無誤后，行錐形束計算機斷層掃描（cone beam computed tomography，CBCT）掃描。

B 組：治療師將一體板固定于治療床上，放好發(fā)泡膠，囑患者身體放松平躺于發(fā)泡膠上；治療師先根據(jù)體表刻度線對好位置，按照體表擺位線對患者進行擺位，然后將床移至發(fā)泡膠上的標記線，最后將床移至治療中心位置，核對治療信息無誤后，行CBCT 掃描。

1.2.4 位置驗證

采用瓦里安機載影像（on-board image，OBI）系統(tǒng)錐形束CT（CBCT）圖像與定位CT 圖像進行骨性配準，以CT 圖像作為圖像配準的基準圖像，從而分析靶區(qū)的擺位誤差。由于考慮乳房位于特殊位置，存在相應(yīng)的呼吸動度，因此圖像在自動配準后需要進行人工調(diào)整，使靶區(qū)達到最佳的吻合，最后得到患者左右（X 軸）、頭腳（Y 軸）、腹背（Z 軸）方向線性誤差。

1.3 評價指標

比較兩組擺位誤差及其絕對值的頻率、定位效率，其中擺位誤差以CT 圖像為基準圖像，利用CBCT 通過骨性配準獲取。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 兩組擺位誤差比較

B 組在X 軸方向擺位誤差小于A 組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組在Y、Z 軸方向擺位誤差比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組擺位誤差比較（mm，±s）

表1 兩組擺位誤差比較（mm，±s）

組別 例數(shù) X 軸 Y 軸 Z 軸A 組 13 2.71±2.10 2.22±1.76 2.08±1.24 B 組 13 2.10±1.72 2.66±1.86 2.36±1.93 t 2.23 1.73 1.21 P 0.027 0.085 0.230

2.2 兩組擺位誤差絕對值的頻率比較

A 組在X、Y、Z 軸方向擺位誤差≤5 mm 的頻率分別為88.8%、91.8%、98.9%，B 組在X、Y、Z 軸方向擺位誤差≤5 mm 的頻率分別為95.9%、93.9%、95.9%；A 組在X、Y、Z 軸方向擺位誤差≤3 mm 的頻率分別為67.3%、76.5%、86.7%，B 組在X、Y、Z 軸方向擺位誤差≤3 mm 的頻率分別為84.7%、66.3%、70.4%。兩組擺位誤差的頻數(shù)分布圖見圖1～3。

圖1 兩組在左右（X 軸）方向擺位誤差

圖2 兩組在頭腳（Y 軸）方向擺位誤差

圖3 兩組在腹背（Z 軸）方向擺位誤差

2.3 兩組定位效率比較

A 組定位時間為（16.3±1.5）min，短于B 組的（22.8±1.8）min，差異有統(tǒng)計學意義（t=9.85，P=0.000）。

3 討論

隨著放射治療技術(shù)的發(fā)展，臨床上需在保證靶區(qū)劑量的同時降低正常組織受量[6]，而擺位誤差是精準實施的關(guān)鍵之一。由于乳房的不規(guī)則性、呼吸動度大，加大了擺位準確性與重復(fù)性的難度，因此選擇合適的體位固定技術(shù)可以有效降低擺位誤差，提高乳腺癌的腫瘤控制率及患者生存率[7-8]。

本研究結(jié)果顯示，B 組在X 軸方向擺位誤差小于A 組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；A 組在Y、Z 軸方向擺位誤差均小于B 組，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。分析原因為，與普通的熱塑膜相比，開窗熱塑膜能夠裸露出患側(cè)的乳房，扣膜時不易造成乳房變形，但皮膚還是會受到一定的牽拉，而發(fā)泡膠能夠裸露出上半身，且做到了很好的貼合度，與開窗熱塑膜相比，避免了皮膚的牽拉，所以使用發(fā)泡膠能縮小X 軸方向擺位誤差；開窗熱塑膜能有效限制呼吸動度，減少不自主誤差，而發(fā)泡膠體位固定技術(shù)無法避免，所以對于Y、Z 軸方向，開窗熱塑膜可使擺位誤差減少，提高擺位精度[9-10]。

本研究結(jié)果顯示，兩組在X、Y、Z 軸方向擺位誤差≤5 mm 的頻率均>85.0%；A 組在Z 軸方向擺位誤差≤3 mm 的頻率>85.0%，兩組其余方向擺位誤差≤3 mm 的頻率均<85.0%；臨床可進一步研究開窗熱塑膜聯(lián)合發(fā)泡膠體位固定技術(shù)的優(yōu)勢，以減小CTV-PTV 的靶區(qū)外擴邊界值，并提高擺位精度[11]。

本研究結(jié)果還顯示，A 組定位時間短于B 組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；臨床遇到無法長時間配合的患者，可選擇定位時間較短的開窗熱塑膜體位固定技術(shù)，以減少患者焦慮情緒，提高工作效率[12]。

綜上所述，開窗熱塑膜和發(fā)泡膠體位固定技術(shù)各具優(yōu)勢，對于擺位誤差，發(fā)泡膠體位固定技術(shù)在X 軸方向優(yōu)于開窗熱塑膜體位固定技術(shù)，開窗熱塑膜體位固定技術(shù)在Y、Z 軸方向優(yōu)于發(fā)泡膠體位固定技術(shù)；當要求擺位誤差≤5 mm 時，發(fā)泡膠體位固定技術(shù)在X、Y 軸方向優(yōu)于開窗熱塑膜體位固定技術(shù)，開窗熱塑膜體位固定技術(shù)在Z 軸方向優(yōu)于發(fā)泡膠體位固定技術(shù)；當要求擺位誤差≤3 mm 時，發(fā)泡膠體位固定技術(shù)在X 軸方向優(yōu)于開窗熱塑膜體位固定技術(shù)，開窗熱塑膜體位固定技術(shù)在Y、Z 軸方向優(yōu)于發(fā)泡膠體位固定技術(shù)；此外，開窗熱塑膜體位固定技術(shù)定位效率優(yōu)于發(fā)泡膠體位固定技術(shù)。因此，臨床醫(yī)師可根據(jù)患者具體情況選擇合適的體位固定技術(shù)。