以溶血性貧血起病的兒童系統性紅斑狼瘡1例

成 歡，張 琪

（中日友好醫院兒科，北京 100029）

患兒女，13 歲，因“發現尿色加深伴皮膚蒼黃”就診。患兒于就診前3 個月無誘因晨起尿色加深伴額面部皮膚蒼黃、口唇及手掌心蒼白，就診于外院多次完善尿常規檢查、泌尿系超聲未見異常，未予特殊處置。后癥狀加重，就診于中日友好醫院兒科門診，查血常規提示：白細胞3.86×109/L，中性粒細胞百分數66.6%，淋巴細胞百分數25.1%，血紅蛋白92g/L。肝功能提示：總膽紅素49.54μmol/L，直接膽紅素15.70μmol/L。尿常規提示：尿膽原140μmol/L。于2021年5月20日收住院治療。否認家族性遺傳病史。

入院查體：體溫37.1℃，呼吸20bpm，心率108bpm，血壓110/68mmHg，貧血貌，精神反應好，全身皮膚蒼白、輕度黃染，無皮疹及出血點，結膜、口唇蒼白，三凹征（-），雙肺呼吸音粗，心音有力，律齊，未聞及雜音，腹軟，肝肋下未及，脾肋下4cm，質地偏硬，神經系統查體未見明顯異常。

入院后完善血常規示：網織紅細胞計數9.92%，白細胞總數3.78×109/L，中性粒細胞百分數60%，淋巴細胞百分數31%，單核細胞百分數8.2%，血紅蛋白87g/L，紅細胞壓積22.7%，血小板143×109/L。降鈣素原、快速C-反應蛋白（-）。紅細胞沉降率：86mm/h。凝血六項：活化部分凝血活酶時間79.5s。生化：總膽紅素59.92μmol/L，直接膽紅素17.62μmol/L，肌酸激酶36IU/L，乳酸脫氫酶574IU/L，α-羥丁酸脫氫酶451IU/L，肌酸激酶同工酶MB 5IU/L，高敏C反應蛋白2.31mg/L。直間接抗人球試驗（+），抗IgG（），抗C3d（?），免疫球蛋白A 65.1mg/dl，補體C3 43.3mg/dl，補體C4 9.3mg/dl。乙肝表面抗體＞1000mIU/ml。APTT 糾正（即刻）：活化部分凝血活酶時間73.6s；狼瘡抗凝物↑。抗核糖體P 蛋白抗體（+）。抗核抗體1：160 核顆粒型/胞漿顆粒型。抗心磷脂抗體、抗β2糖蛋白抗體（-）。骨髓免疫分型：未見明顯異常。呼吸道病原體IgM 九聯檢：肺炎支原體IgM（+）。EB及CMV核酸、PPD、T.spot、貧血三項（葉酸、B12、鐵蛋白）、咽拭子甲乙流、布氏桿菌及杜氏利曼原蟲未見明顯異常。腹部超聲：肝實質回聲略粗糙，脾大。

診斷：(1)系統性紅斑狼瘡；(2)自身免疫性溶血性貧血，中度；(3)脾大；(4)支原體感染。入院后4d 出現發熱、尿色加深，予水化、堿化尿液，保靜；阿奇霉素抗感染（入院第2d起，共7d），免疫球蛋白、甲潑尼龍抗溶血，血紅蛋白穩定后調整激素為潑尼松口服，加用硫酸羥氯喹片后膽紅素降至正常，血紅蛋白恢復為輕度貧血。

討論 系統性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種慢性自身免疫疾病，以血清中出現多種自身抗體、全身多器官損害為特征，所累及的系統及臨床表現具有異質性[1]。18 歲前起病的兒童SLE 相對少見，每10萬名兒童中有1.89～34.1 人患病，約占SLE 患者的15%～20%，其中女童比例較高，各器官損害較成年發病患者受累程度更重，活動性更高，預后更差，甚至可以造成患兒殘疾或死亡[2]。兒童SLE 患者約10%～13%發生自身免疫性溶血性貧血，以此為首發癥狀的約占其中57%[3]，可在確診SLE數年前或SLE病程中發生[4]。

本例患兒為女童，病初臨床表現為尿色改變、貧血、黃疸、未見尿液檢查異常，無明確感染誘因，否認遺傳病史，起病隱匿，逐漸進展，完善檢查提示直間接抗人球試驗（+），根據診斷標準自身免疫性溶血性貧血明確[5]，為尋找繼發性病因完善檢查，因冷凝集是對肺炎支原體感染產生的非特異性反應，與其他感染、自身免疫性疾病如SLE 等存在交叉反應，特異性較低，故本病例未選擇該檢查，而是選擇了特異性及靈敏度均更高的肺炎支原體IgM檢查[6]。

結合存在抗核抗體陽性（必備標準）、發熱（2分）、自身免疫性溶血（4 分）、補體C3 和C4 降低（4 分）、狼瘡抗凝物陽性（2 分），且除外其他疾病，根據2019年新發布的《EULAR-ACR 系統性紅斑狼瘡分類標準》，得分≥10 分，診斷SLE 明確[7]。原發病治療上給予支持治療、免疫球蛋白及甲潑尼龍藥物治療后溶血較前好轉，后考慮SLE 為輕度活動性予口服激素、羥氯喹[8]。

本例提示兒童SLE 患者早期可以溶血性貧血起病。兒童SLE 患病率低，以自身免疫性溶血為表現者臨床更少見，當其早于其他系統受累發生或其他系統受累征象不典型時，相對認識不足，如暫不滿足診斷標準，容易出現誤診、漏診。

以溶血性貧血起病的SLE 患兒應與引起溶血性貧血的其他繼發性多系統受累疾病相鑒別，如EVANS 綜合征、感染、腫瘤、免疫缺陷、藥物誘發及其他自身免疫性疾病，采集病史時需關注有無各系統感染的臨床表現，應用磺胺、青霉素、奎寧等藥物史，家族遺傳病史，隨訪過程中出現的SLE 相關臨床表現、體征，結合感染指標、腫瘤標記物、免疫相關檢驗、病理、影像學檢查等予以鑒別。本例患兒合并肺炎支原體感染，該病也可引起自身免疫性溶血性貧血，但本患兒就診時溶血病程已達數月，肺炎支原體抗體IgM 陽性提示為近期感染[6]，檢出自身免疫性抗體為肺炎支原體感染不能解釋，且針對肺炎支原體感染的阿奇霉素規范抗感染的第3d 出現發熱、尿色加深等溶血加重表現，而免疫治療后溶血好轉，與既往報道該病僅積極控制支原體原發感染后可取得良好預后不符，綜上考慮，本例確定由SLE引起自身免疫性溶血性貧血。

如在溶血治療中應用糖皮質激素，可使病情恢復，臨床表現更為隱匿。必要時需對類似患兒反復、多次進行尿液、血液、免疫學檢查，長期隨訪，避免誤診、漏診及延誤治療，以獲得更好的預后。