基于“心為火臟”探討冠心病痰瘀互結證的發病機制*

王琪格，丁思元，王 洋，孔德昭，李 佳，張 哲，劉 悅△，楊關林△

(1.遼寧中醫藥大學，沈陽 110847；2.遼寧中醫藥大學附屬醫院，沈陽 110032)

隨著人們生活節奏的加快和飲食結構的改變，冠心病的發病率和病死率呈逐年上升趨勢，且趨向年輕化[1]。冠心病屬于中醫學“胸痹”“心痛”等范疇，清·曹仁伯在《繼志堂醫案·痹氣門》中言：“胸痛徹背，是名胸痹……此痛不惟痰濁，且有瘀血，交阻膈間。[2]”課題組前期從現代生物學角度對其進行探討，認為痰瘀互結是冠心病發生發展的關鍵因素[3，4]。歷代醫家多以“火臟”高度概括心的生理功能及特性，其中清代醫家唐容川在《血證論·臟腑病機論》指出“心為火臟”的意義在于“燭照事(萬)物”[5]。本文立足于“心為火臟”理論，探討冠心病痰瘀互結證的發病機理，為臨床防治冠心病痰瘀互結證提供參考。

1 “心為火臟”的內涵

1.1 “心為火臟”釋義

心為生之本，藏“君火”，御“相火”，心氣溫通全身心脈，推動心臟搏動，其性溫熱，其用似火。《周易·系辭上》：“圣人有以見天下之賾,而擬諸其形容,象其物宜,是故謂之象。[6]”中醫學常運用取類比象的方法，形成其獨特的理論體系。心為五臟六腑之大主，火是形成與維系生命的原動力，正如《素問·靈蘭秘典論篇》云：“心為君主之官。”《馮氏錦囊秘錄·水火立命論》云：“人生以火為命之門。[7]”心為君主，火為命門，心與火從功能和性質上相通，主要包括火性光明通于心主通明，火色為赤通于心色為赤，火性溫熱通于心陽溫煦，火性推動通于心氣推動。《素問·陰陽應象大論篇》云：“其在天為熱，在地為火，在體為脈，在臟為心，在色為赤。”通過取象比類可知，心五行屬火，故諸多醫家認為心為“火臟”。

1.2 心火充盛，燭照臟腑

《素問·生氣通天論篇》云：“陽氣者，若天與日。”陽氣如天似日，溫照萬物。《正統道藏·洞神部方法類》言：“上焦為天，心為靈府，頭為艮山，口為洞谷，出水之源。”心為靈府屬天部，居臟腑之高位，似日高懸，溫煦臟腑，故有“燭照”之功。心肺位居上焦，肺陽賴于心陽溫煦，心陽不足則“心移寒于肺”[8]；心火可生脾土，心陽推動作用使得脾胃運化有度，化源充足。如《醫學衷中參西錄·敦復湯》所言：“君火發于心中，為陽中之火，其熱下濟，大能溫暖脾胃，助其消化之力，此火一衰脾胃消化之力頓減”[9]；肝內寄相火，其氣主升主動，《類證治裁·遺泄論治》云：“二臟(肝腎)皆有相火。而其系上屬于心，心君，火也，感物而動，君火動則相火隨之”[10]，故心火清明是相火安位的前提；心為火臟，腎為水臟，心火下降使得腎水不寒，腎水上濟使得心火不亢，即“心腎相交，水火既濟”。可見心陽對溫煦全身各臟腑起著重要作用，心火充盛則臟腑功能正常，機體生理活動協調。

1.3 陰邪內盛，心火乃衰

心為火臟，主神志調控全身精神活動，主血脈維系全身氣血運行。若邪病于心，常表現為神志、血脈等方面異常。然由于不同的致病因素，所表現癥狀亦不相同。《黃帝內經》言病火邪者，或高熱抽搐，或煩躁狂越，或口噤戰慄。火熱襲人常影響心神，傳變迅速，使神失所主。而寒凝、瘀血、痰濁等不同于火熱邪氣，其性質緩慢，多為有形實邪，統稱為“陰邪”。《素問·五常政大論篇》云：“六氣五類，有相勝制也。同者盛之，異者衰之。”故陰邪襲人易傷陽氣，其中心陽首當其沖，心陽推動血行無力，難主血脈，甚則累及心之本臟。如“有其驚悸恒發于夜間……此多因心下停有痰飲”[11]，心臟屬火，痰飲屬水，火畏水迫故發為心悸；再如痰濁、瘀血等陰邪上犯心胸，阻遏心陽，胸陽不展而發為胸痹心痛。因此，心受火熱邪氣，同氣相求，心火亢逆而發為神志病；心受寒凝、瘀血、痰濁等陰邪，異氣相衰，使得心火虛衰、心陽不振，推動無力而發為血脈病。

2 痰瘀的形成機制

《靈樞·百病始生》云：“積之始生，得寒乃生。”《醫林繩墨·積聚》又言：“積者，痰之積也，血之積也。[12]”由此觀之，痰瘀之生不離陰寒，陰寒內成多因臟腑無火，陽氣虛衰。心為火臟可照萬物，若心失“燭照”之功，臟腑火衰則陰盛于內，使得痰濁、瘀血等病理產物滋生，故陽衰陰盛為其形成之本。然痰濁、瘀血的產生所責臟腑各有側重，其中痰濁多因于脾陽不足，中土失運，并可成于四旁；瘀血多源于上焦火衰，推動無力而致血瘀于脈。

2.1 痰生于“不運”

《證治匯補·痰證》云：“脾為生痰之源。[13]”張景岳認為痰之生不離水濕，而水濕源于脾腎，故脾是生痰的中心環節[14]。《雜病源流犀燭·痰飲源流》中言：“痰之為物，則流動不測，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內外皆到，五臟六腑俱有。[15]”痰隨氣升降而病位多變，其性黏滯易阻氣機。然獨脾臟失運，痰邪力不至此。脾為中土，位居中焦，有斡旋四周之功。正如彭子益言：“中氣如軸，四維如輪，輪軸互應，疾無所依。[16]”若中土失運，必病及四旁，使他臟氣化不利，水液代謝失司，故五臟六腑皆可生痰。因此痰生于“不運”，首因中州，次及四旁，皆因脾陽不足。

脾陽不足亦有其源，《素問·天元紀大論篇》云：“君火以明，相火以位。”若君火失明，陽氣失所，中土失溫，陰寒內生，難化水飲，飲凝成痰，痰困中焦，四旁不運，五臟痰生。又《四圣心源·痰飲根原》言：“百病之生，皆由土濕……原因土濕陽虛，氣滯津凝。[17]”陽虛則水停中州，濕濁又可困遏脾陽，如此往復，纏綿難愈。故臨床治療痰證，不僅應補益脾陽，亦應重視心陽調補，恢復其“燭照”之功，心脾并治則痰飲自去。

2.2 瘀生于“不行”

中醫學言“瘀”包括瘀、瘀血、血瘀，其含義較多，內涵較為廣泛。本文重點研究痰瘀互結證之“瘀”，明晰其含義是探究痰瘀互結形成機制的前提。痰瘀互結的形成在于痰濁與瘀血相搏結，胡鏡清認為瘀血與血瘀存在狀態不同，瘀血為固相之血瘀，且較血瘀病情更為嚴重[18]。冠心病痰瘀互結證并非朝夕所成，相關研究表明，久病重癥患者出現痰瘀互結證更為常見[19]。故冠心病痰瘀互結證中“瘀”更傾向“瘀血”之義，其程度重于“血瘀”。

氣虛推動無力，血行滯緩常導致血瘀。然陽虛乃氣虛之漸，瘀血為血瘀之結局。《讀醫隨筆·中風有陰虛陽虛兩大綱》言：“陽虛血必凝，非此無以撥其機。[20]”陽虛是導致瘀血產生的重要因素，由于心主血脈，肺朝百脈，故心肺之陽對血液的運行影響尤甚。《素問懸解·腹中論》云：“血溫之行，心火之力。[21]”心陽虧虛，推動無力，血行滯緩，瘀血隨之而生。《醫述·醫學溯源·病箴》云：“抑知氣行則血行，氣滯則血滯，然氣之所以滯者，氣虛故也。[22]”肺主一身之氣，陽氣不足，推動無力，血行滯緩，易于成瘀。國醫大師裘沛然認為，肺氣虛則氣不帥血，心陽虛則不能溫運血脈，寒邪凝滯阻遏營血，使得血脈壅滯[23]，因此血液流暢賴于心肺陽氣，其中又以心陽為主。

3 近現代冠心病痰瘀互結證高發因素

冠心病是21世紀嚴重威脅人類健康的疾病，目前我國患病人數高達1100萬例[24]。流行病學調查研究表明，痰瘀互結證是冠心病常見的證候之一，且痰濁、瘀血二者關聯度較高[25]。目前冠心病已有年輕化的趨勢，蓋因現代人陽氣不足未老而先衰。《景岳全書·寒熱篇》載：“第陽強者少，十惟二三；陽弱者多，十常五六。[14]7”由此，古時之人陽氣盛弱情況可見一斑，今世之人陽虛則更甚。因受情志、飲食、起居等多因素影響，以致心陽不暢或心陽衰耗，最終使得痰瘀內生而發為本病。

3.1 情志不遂，心陽受損

《靈樞·本神》云：“任物者謂之心。”心理、意識、思維等精神活動皆從心而發。同樣，情志致病最易傷心。《類經·疾病類·情志九氣》言：“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無不從心而發。[26]”情志過極影響心神，心神統御心氣，進而影響心陽的化生與輸布。《靈樞·百病始生》又云：“若內傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六輸不通，溫氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滯，著而不去。”怒則氣上，厥氣上逆，陰氣即盛，陽氣格拒，故血凝不散，津滯不去，陰氣盛于上則隔絕上焦心陽，使其不能發揮溫煦作用。《素問·陰陽應象大論篇》云：“暴喜傷陽。”《類經·陰陽類·陰陽應象》注云：“暴喜則心氣緩而神逸，故傷陽。[26]”喜本是一種對外界刺激的良性反映，然心情久抑，突聞喜悅之事，大喜過后心氣滯緩，陽氣不足。此外，《癥因脈治·痹證論》曰：“心痹之因，或焦思勞心，心氣受傷。[27]”現代研究同樣表明，情志因素可通過血管內皮功能、炎癥反應及脂代謝等方面引發或加重冠心病[28]。由此觀之，情志不遂可致心陽不通或心陽受損，使得痰瘀內生而胸痹心痛，亦可直接作為病因影響冠心病的發生發展。

3.2 飲食失宜，濁氣歸心

《素問·經脈別論篇》云：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。”王冰注言：“濁氣，谷氣也。”飲食水谷入胃，經脾運化形成水谷精微，再由脾氣轉輸至其他臟腑，其中主要包括對心的輸布。水谷精微本可養心并促心生血，但飽食、過食、暴食會加重脾的運化負擔，使得清濁難分，除谷氣外的濁氣一并入心，濁者為陰，異而相衰，損耗心陽。有學者認為，冠心病的發病基礎在于“濁氣歸心”，心脈受損，濁氣停聚，膠著脈道，日久則痰瘀互結，痹阻心脈，故臨床以通陽宣痹、破痰逐瘀之法治療此證[29]。此外，臨床研究證實，飽食是誘發心源性猝死的原因之一，也是痰瘀互結型冠心病的誘因之一[30，31]。長期高脂飲食，體內脂肪堆積，血脂升高，血液黏稠度增加，加速血管壁斑塊破裂，進而引發本病。因此，飲食失宜，脾失運化，心陽受擾，從而化生痰瘀致病，而過食肥甘亦可通過促進痰瘀內生，增加冠心病的發生風險。

3.3 生活不節，陽氣日損

《素問·生氣通天論篇》云：“日西而陽氣已虛，氣門乃閉。是故暮而收拒，無擾筋骨。”中醫學認為人為天地之氣所生，天人本為一體，故日落陽氣亦落。日落時分，人之陽氣逐漸潛藏于體內，此時不應劇烈活動，以防筋骨受擾而陽氣耗傷。由于社會發展，現代人作息早已不限于晝夜變化，“夜生活”加重了現代人陽氣的損耗。《素問懸解·脈要精微論》云：“夜行勞力汗出，君火失藏，汗為心液……汗出則氣泄而陽亡，是以病生。[21]76”夜半勞力，汗出傷陽，汗為心之液則更傷心陽。子夜時分，陰氣為盛，陽氣為虛，恣情縱欲，醉以入房，陽氣虛損，心先受之，繼則全身。此外，由于社會壓力、電子產品等多方面因素的影響，現如今許多人已出現“晚睡強迫癥”，其中以青年人為主要群體，因逆時而息，陽氣妄失，故百病先時而至。同時，晚睡熬夜是冠心病、腦血管疾病等諸多疾病的重要危險因素。因此，起居失常可損耗心陽，直接或間接導致冠心病的發生與發展。

4 國醫大師治療擷菁

從古至今，中醫學關于胸痹的治療隨著中醫辨證論治體系的發展與臨床診療經驗的積累而不斷完善。《靈樞·五味》曰：“心病者，宜食麥、羊肉、杏、薤”，首次提出通過薤之辛溫通陽治療心病。張仲景在《金匱要略》中指出，胸痹病機在于“陽微陰弦”，并以溫通心陽之法治療痰瘀互結之胸痹，即“胸痹不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之”。近現代諸多醫家在前人的基礎上對冠心病痰瘀互結證的診治進一步發揮，國醫大師是中醫藥學術理論發展的杰出代表，因此研究與繼承國醫大師對本病的臨證經驗和學術思想具有重要意義。

裘沛然[32]臨證時常應用大劑量炙甘草與桂枝辛甘化陽，達到補益心氣、舒通心脈、振奮心陽的功效。鄧鐵濤[33]認為冠心病早期多為心陽虛兼痰濁，中后期以心陽虛兼血瘀或痰瘀，并提出“心脾相關”“痰瘀相關”理論，常以溫膽湯化裁益氣除痰，助心陽恢復。阮士怡[34]強調本病病位在心，創造性地提出育心之法，即以補養心氣為基礎，宣通心陽為根本，臨證多應用黨參以補益心氣，桂枝以宣通溫陽，瓜蔞以“洗滌胸膈中垢膩”。顏德馨[35]以“心病者，宜食……薤”為法，應用枳實薤白桂枝湯加減化裁治療本病，以達宣痹化飲、溫通心陽之功，并根據病情酌加陳皮、石菖蒲、赤芍、桃仁等藥物。張鏡人[36]臨床治療冠心病主張痰瘀同治，常選用瓜蔞薤白桂枝湯加減以宣痹通陽，認為桂枝辛從甘化可溫補心陽，瓜蔞“能使人心氣內洞”，即心氣舒暢。同時應用參苓白術散以益氣健脾，脾胃運化有度，亦有助于心脈疏通與心之氣血充養。劉志明[37]針對冠心病的論治提出“陽無取乎補，宣而通之”“以通為順”“以通為補”等論點，強調運用“宣痹通陽”之法，使得心陽通暢，血脈充盈，以通為“補”，通而不痛。同時又從補腎入手，助腎陽以溫心陽，以達補心之目的。因此治療本病應以心為重，培補心陽為本，祛痰化瘀為標，同時可調補脾腎等臟以助補心之功。

5 結語

現階段冠心病痰瘀互結證的高發已引起中醫界的廣泛關注，明晰痰瘀互結的形成機制是研究和治療本病的基礎。本文從“心為火臟”出發探究其內涵，探討痰瘀發生機制及近現代冠心病痰瘀互結證高發因素，并通過探析國醫大師臨證經驗，以更好地傳承精華，守正創新，為目前中醫診治冠心病痰瘀互結證提供重要的指導依據。