12例膿毒癥相關性血小板減少癥病人伴極高危出血風險的護理

彭 影，李 嬌，張素蘭，向明芳

膿毒癥是指機體對感染引起免疫失調反應，導致危及生命的器官功能障礙[1]，成為當今醫(yī)療中一種常見且病死率極高的危急重癥。當機體對感染的免疫反應失控時，產生并釋放大量炎癥因子，加重內皮細胞損傷，增加與血小板的黏附作用，同時隨著血液的循環(huán)，激活更多的血小板，增加血小板耗損量，從而導致血小板減少[2]。血小板減少癥是指血小板計數(shù)<100×109/L，由膿毒癥導致的血小板計數(shù)下降至<100×109/L，稱為膿毒癥相關性血小板減少癥[3]。有研究顯示，膿毒癥相關性血小板減少癥發(fā)病率高達55%，且血小板減少與膿毒癥病人的不良結局呈正相關，血小板下降越快，病人病死率越高[4-6]。2021年1月—2021年12月本科收治膿毒癥相關性血小板減少癥病人50例，其中血小板計數(shù)<10×109/L病人12例，現(xiàn)對該12例極高危出血風險病人護理經驗進行總結。

1 臨床資料

1.1 一般資料 12例病人中男6例，女6例；年齡39～74歲；本組病人中卵巢癌3例，宮頸癌2例，淋巴瘤3例，肝癌1例，食管癌2例，前列腺癌1例。12例病人入重癥監(jiān)護室(ICU)時，血小板計數(shù)(5～10)×109/L，體溫37～39.5 ℃，格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評分12～15分，平均動脈壓47～80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，呼吸頻率(22～28)/min，根據(jù)膿毒癥相關序貫器官衰竭[sequential(sepsis-related)organ failure assessment,SOFA]評分診斷為膿毒癥[1]，病人血小板均迅速下降，排除其他藥物因素，診斷為膿毒癥相關性血小板減少癥。病人均伴有感染，其中肺部感染5例，導管相關性血流感染2例，泌尿道感染3例，腹腔感染2例。10例病人病原學培養(yǎng)陽性，2例病人出ICU時暫未查見病原菌，其中革蘭陰性菌7例，革蘭陽性菌3例，念珠菌2例。急性生理學及慢性健康狀況評分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ)評分(25±4)分。

1.2 治療經過 12例病人入ICU時積極給予膿毒癥集束化治療措施，包括立即行動脈穿刺，監(jiān)測病人動脈內壓力，開放靜脈通路補液，血壓不能維持者給予間羥胺、去甲腎上腺素維持血壓，留取微生物標本送檢以明確診斷，及時給予抗生素抗感染等治療。病人血小板下降，立即給予升血小板治療，12例病人均輸注血小板、皮下注射重組人血小板生成素(15 000 U/mL)，2例聯(lián)合靜脈輸注免疫球蛋白治療。本組病人中6例病人行氣管插管，其中3例入ICU時呼吸衰竭立即行氣管插管，其余3例在治療1 d后出現(xiàn)氧飽和度不能維持行氣管插管。本組病人中6例病人行連續(xù)性腎臟替代治療，以清除炎性介質，治療時長8～72 h，治療過程中未出現(xiàn)并發(fā)癥。除此之外還需加強營養(yǎng)支持，增強病人免疫力，9例病人進行腸內營養(yǎng)，3例病人進行腸外營養(yǎng)；做好靜脈血栓預防，12例病人靜脈血栓栓塞風險評分6～8分，風險等級為高危但伴血小板低下，給予物理預防靜脈血栓，暫未使用藥物預防措施。

1.3 治療轉歸 病人經治療后血小板明顯上升，上升至(22～39)×109/L，膿毒癥相關性血小板減少癥病人治療中需重點預防病人出血發(fā)生，其中7例伴有皮膚的淤點、瘀斑，皮下出血情況，8例出現(xiàn)呼吸道出血，2例消化道出血，1例尿道出血，1例出現(xiàn)穿刺點滲血，經止血治療后均得到改善。本組病人中3例病人因多器官衰竭于入住ICU后9 d、6 d、24 d死亡，4例病人于入住ICU后2 d、6 d、9 d、13 d自動出院，其余5例病人于入住ICU后7 d、9 d、10 d、11 d、23 d病情好轉轉回普通病房繼續(xù)治療。

2 護理

2.1 升血小板治療中的護理 膿毒癥相關性血小板減少的治療主要包括輸注血小板、白細胞介素(IL-11)、促血小板生成素[7]。同時也有研究指出，免疫球蛋白含有多價抗原的IgG抗體，可與IgG Fc受體進行特異性結合，發(fā)出抗炎、致炎信號，從而發(fā)揮抗細胞毒性作用，對于血小板減少癥病人可與抗血小板抗體結合，減少抗血小板抗體的產生和破壞，同是也能增強中性粒細胞的殺菌、吞噬作用，調節(jié)免疫缺陷，降低病人的死亡率[8-9]。

2.1.1 輸注血小板的護理 2018膿毒癥休克治療指南指出，對于血小板計數(shù)<10×109/L且無顯著出血征象者，建議預防性輸注血小板[10]。本組病人均輸注血小板，每日監(jiān)測病人血小板數(shù)目，輸注血小板前監(jiān)測病人體溫，體溫>38 ℃不予輸注，予以物理降溫，發(fā)熱會使血小板快速破壞,造成輸注效果下降甚至輸注無效，難以達到預期治療目標[11]。輸注前后使用生理鹽水沖管，使用單獨靜脈通道輸注，輸注過程中監(jiān)測病人生命體征、過敏反應等情況，以病人能耐受的最快速度輸注。

2.1.2 聯(lián)合免疫球蛋白治療的護理 膿毒癥相關性血小板減少癥是由于免疫失控導致血小板減少，輸注血小板前可采用“夾心療法”，預先靜脈輸注免疫球蛋白，中間輸注血小板，最后輸注甲潑尼龍琥珀酸鈉，可有效增加血小板數(shù)目。本組病人中2例使用免疫球蛋白，使用時應單獨輸注，不宜與其他藥物混合，可使用5%葡萄糖溶液稀釋。免疫球蛋白輸注結束后再從輸血科取血小板，避免血小板取出后放置時間過長，影響血小板質量。輸注血小板結束后再快速輸注甲潑尼龍琥珀酸鈉，以減少血小板抗體的產生和破壞，有利于提升血小板。

2.1.3 重組人血小板生成素使用的護理 病人血小板低，出血風險高，皮下注射時應每日更換注射部位，延長按壓穿刺點時間5～10 min，觀察穿刺點、皮下有無出血及硬結等情況。使用過程中觀察病人有無發(fā)熱、頭暈、肌肉酸痛等不良反應。重組人血小板生成素價格高，使用前需妥善保管病人藥物，未使用時放置于2～8 ℃冰箱保存，使用時嚴格核查病人身份、醫(yī)囑。

2.2 落實病人出血的預防及護理措施 血小板計數(shù)<50×109/L,病人皮膚及黏膜出血風險大；血小板計數(shù)<20×109/L，有自發(fā)性出血的高危風險；血小板計數(shù)<10×109/L，則病人具有極高危的出血風險[12]。本組病人血小板均<10×109/L，在膿毒癥相關性血小板減少病人治療中，有創(chuàng)操作多，如深靜脈置管、動脈置管、血標本采集、連續(xù)性腎臟替代治療、氣管插管等，均增加了病人的出血風險。如何做好病人的護理，預防病人出血至關重要。

2.2.1 減少穿刺次數(shù)、延長按壓時間，預防皮膚及穿刺部位出血 病人絕對臥床休息，防跌倒、磕碰；不可頻繁揉眼睛，避免結膜充血；穿著柔軟、棉質衣物，修剪指甲，避免搔抓皮膚引起出血，檢查全身皮膚有無淤點、瘀斑，記錄出現(xiàn)的部位、大小、時間。膿毒癥“1 h集束化治療”措施中包括立即測量乳酸水平，實施液體復蘇，使用血管活性藥物維持血壓，留取微生物標本送檢[13]。為減少穿刺在B超引導下行動脈穿刺置管，同時進行持續(xù)動脈內壓力監(jiān)測；為保證血管活性藥物安全使用，需建立深靜脈通路，病人血小板低下，有創(chuàng)操作出血風險高，可在B超引導下穿刺，減少穿刺次數(shù)，必要時先輸注血小板后再進行有創(chuàng)操作，以減少出血的發(fā)生。留取血培養(yǎng)標本時應至少留取2套(1套為需氧瓶+厭氧瓶)，有研究顯示兩套陽性率明顯高于1套陽性率，并有利于鑒別血培養(yǎng)污染菌[14]；留有靜脈導管者應留取導管內血培養(yǎng)標本，操作過程中注意無菌，以免污染標本。每日穿刺注射后延長按壓時間5～10 min,對凝血功能異常者，可使用彈力繃帶加壓止血；每班檢查靜脈管路穿刺點有無滲血，滲血者可加壓包扎止血。本組病人7例出現(xiàn)皮膚散在的出血點、瘀斑，1例出現(xiàn)深靜脈導管處滲血，皮膚出血者做好健康宣教，每班做好觀察記錄出血范圍，深靜脈導管滲血者予以紗布加壓包扎后滲血減輕，改用透明敷料覆蓋。

2.2.2 做好呼吸道管理，預防氣道出血 病人口鼻腔干燥，易引起出血，雙鼻塞吸氧者，每日用液狀石蠟濕潤鼻腔，病人不可用力擤鼻及摳鼻。氣管插管病人注意觀察氣道黏膜出血情況，護理過程中應掌握吸痰時機按需吸痰，減少吸痰對呼吸道黏膜的刺激誘發(fā)出血，吸痰時選用柔軟的硅膠吸痰管，可選用管徑小的吸痰管，吸痰過程中選用低負壓密閉式吸痰，負壓保持在10～20 kPa；做好氣道濕化管理，氣道干燥會導致氣道分泌物黏稠、結痂，吸痰頻率增加，增加黏膜損傷的危險[15]；監(jiān)測氣囊壓力，氣囊壓力過高，氣道黏膜受壓使血流中斷，導致黏膜壞死加重出血，每班監(jiān)測氣囊壓力，維持氣囊壓力在20～30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，同時每班放松氣囊1次，必要時可持續(xù)動態(tài)監(jiān)測氣囊壓力，避免壓力過高。本組病人2例出現(xiàn)鼻出血，首先給予0.1%腎上腺素棉球進行鼻腔填塞，1例效果較好未再出血，1例病人使用醫(yī)用油紗條進行后鼻腔填塞后未再出血。6例氣管插管病人中有4例痰液中有不同程度的出血，出血量少者繼續(xù)做好相關預防措施，并觀察氣道出血情況；2例病人出血量多，遵醫(yī)囑靜脈給予垂體后葉素，同時0.1%腎上腺素1 mg加入100 mL冰生理鹽水，每次向氣道內注入5 mL，保留20～30 min，2例病人出血均得到控制。

2.2.3 規(guī)范腸內營養(yǎng)，預防消化道出血 2021年國際膿毒癥和膿毒性休克管理指南推薦，病人血流動力血穩(wěn)定后應在72 h內啟動腸內營養(yǎng)[16]。本組病人3例在入住ICU 24 h后開始腸內營養(yǎng)，3例在48 h后開始，1例在72 h后開始腸內營養(yǎng)。2例選擇流質飲食，指導家屬食物應選者柔軟、無刺食物，避免劃破消化道黏膜引起出血；5例經胃管管喂營養(yǎng)液，保持胃管通暢，每4 h用溫開水沖洗胃管，并進行回抽檢查胃液。同時保持口腔清潔，采用清水漱口；保持大便通道，避免用力解便，必要時使用緩瀉劑。本組病人中2例出現(xiàn)上消化道出血，予以持續(xù)胃腸減壓、禁食，同時遵醫(yī)囑給予保胃、抑酸藥物，經處理后病人出血得到有效控制，未再新發(fā)出血。

2.2.4 選擇合適的抗凝方式，預防連續(xù)腎臟替代治療出血 膿毒癥易誘發(fā)急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)，然而連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)是膿毒癥性AKI病人清除炎癥介質最常用的血液凈化方式[17]。有研究表明，對膿毒癥性AKI的病人，使用新型內毒素吸附濾器(oXiris)進行CRRT治療可以有效地清除病人體內的炎癥因子，改善病人的器官功能評分[18]。膿毒癥相關性血小板減少病人出血風險高，oXiris濾器預嫁接肝素，對膿毒癥相關性血小板減少伴AKI病人行CRRT時應警惕出血的發(fā)生。在抗凝方式選擇上，膿毒血癥血小板減少癥病人進行CRRT治療中選擇枸櫞酸局部抗凝，能有效確保病人安全[19]。本組病人中6例行CRRT治療，治療模式選擇連續(xù)靜-靜脈血液濾過透析(continuous veno-venous hemodiafiltration，CVVHDF)，2例病人選用oXiris濾器，4例病人選用常規(guī)濾器ST 150，治療過程中血流速120～150 mL/min，后置換液速度25 mL/(kg·h),透析液速度20 mL/(kg·h)，抗凝方式5例選擇枸櫞酸局部抗凝，1例選擇無抗凝。治療過程中監(jiān)測病人血小板、凝血功能及肝腎功能情況，警惕枸櫞酸中毒、出血的發(fā)生。6例病人均未出現(xiàn)出血、濾器凝血、枸櫞酸中毒等不良反應。

2.2.5 密切觀察瞳孔，預防顱內出血 病人血小板均<10×109/L，發(fā)生顱內出血風險高，需叮囑病人保持情緒穩(wěn)定，高血壓者需控制血壓在基礎水平，密切觀察病人意識、瞳孔、肌力、顱內高壓體征，盡早發(fā)現(xiàn)病人顱內出血情況；對機械通氣病人實施鎮(zhèn)靜，減少病人躁動，對需深鎮(zhèn)靜病人，每日喚醒評估病人意識肌力。對病人意識加深、肌力下降、瞳孔不等大等情況，及時外出完善CT檢查。本組病人均未出現(xiàn)顱內出血情況。

2.3 協(xié)助早期活動，預防靜脈血栓 膿毒癥相關性血小板減少癥病人持續(xù)臥床，常伴有凝血功能異常，靜脈血栓風險高。靜脈血栓預防措施主要包括物理預防與藥物預防，病人血小板<10×109/L，出血風險高，不可使用藥物預防。物理預防主要包括四肢氣壓治療儀治療和協(xié)助病人早期活動。使用四肢氣壓治療儀之前應檢查病人肢體有皮下出血、導管處有無滲血等出血情況，有出血處肢體暫不使用氣壓治療儀。早期活動中需與醫(yī)生、康復治療師共同制訂病人活動方案，同時遵循循序漸進方式，從被動活動到主動活動，被動活動主要包括上下肢伸收、水平外展、旋轉，手腕足踝旋轉及抗阻力運動，每天2次，每次5～10 min；主動活動主要包括主動握拳、松拳、四肢伸收、外展、旋轉，抬臀、手腕及足踝運動及抗阻力訓練，每天3次，每次10～15 min。病人活動過程中應動作輕柔，避開穿刺導管處，減少出血的發(fā)生，對于有出血處肢體應暫?；顒?。2例病人彩超提示下肢靜脈血栓，下肢制動，主要以活動上肢為主。

2.4 動態(tài)監(jiān)測血糖，做好血糖管理 2018膿毒癥休克急救治療指南推薦采用程序化血糖管理方案，推薦每1～2 h監(jiān)測1次血糖，目標血糖為≤10 mmol/L。本組病人中有1例2型糖尿病病人，血糖控制較差，波動在8～22 mmol/L,使用胰島素控制血糖期間，需要1～2 h監(jiān)測血糖，不僅影響病人睡眠質量，同時造成疼痛、出血等情況。動態(tài)血糖監(jiān)測儀是通過葡萄糖感應器監(jiān)測皮下組織間液的葡萄糖濃度而反映血糖水平監(jiān)測技術，不僅能提供連續(xù)、可靠的血糖信息，還能了解血糖波動趨勢，發(fā)現(xiàn)不易被傳統(tǒng)監(jiān)測方法所探測到的隱匿性高血糖和低血糖，在重癥監(jiān)護病人血糖波動較大的糖尿病病人中使用具有顯著優(yōu)勢[20]。該病人使用輔理善瞬感掃描式動態(tài)血糖監(jiān)測儀，妥善將一次性敷貼傳感器敷貼于上臂外側，予以妥善固定，避免翻身牽拉病人上臂時使傳感器針頭移位，每個傳感器最多佩戴14 d；使用掃描檢測儀輕輕一掃傳感器，即可獲得當前葡萄糖讀數(shù)、最近8 h葡萄糖數(shù)據(jù)和葡萄糖變化趨勢，以指導血糖調控。

2.5 疫情常態(tài)化防控下，采取無接觸視頻探視，提升病人及家屬滿意度 膿毒癥相關性血小板減少癥病人住院時間長、治療費用高、治愈率低，病人入住ICU心理會感到焦慮、恐懼及絕望；病人家屬擔憂病情，想要了解更多情況，希望能陪伴病人。但2020年新型冠狀病毒肺炎疫情暴發(fā)以后,醫(yī)療機構落實疫情防控措施,停止住院病人家屬的探視；為讓病人家屬能看到病人，與病人溝通，我科采取無接觸視頻探視。有研究顯示無接觸視頻探視，可減少空氣中菌落數(shù)、提高空氣環(huán)境質量、降低家屬焦慮程度、提高病人滿意度[21]。家屬進入視頻探視間，需持有核酸監(jiān)測結果陰性報告、綠色健康碼、綠色行程碼，醫(yī)護人員常規(guī)進行流行病學調查，測量體溫并進行探視人員信息登記；床旁護士完善相關治療護理工作，調試好視頻設備，在床旁協(xié)助病人與家屬視頻通話，并參與家屬溝通解答；每日探視1次，每次15 min，對兒童、終末期病人可增加探視次數(shù)。

3 小結

膿毒癥相關性血小板減少癥病人死亡率高、治療復雜、費用高，護理過程中除了膿毒癥相關護理措施以外，應重視病人病人血小板下降迅速，出血風險高，做好血小板減少的相關治療，落實出血的預防護理措施；同時關注病人及家屬心理，給予人文關懷，加強護患溝通。目前越來越多的膿毒癥幸存者能活著離開醫(yī)院，但缺乏出院后的隨訪、康復指導，病人及家屬缺乏膿毒癥相關疾病知識及血小板減少的風險意識；在未來的工作中可開展膿毒癥病人轉出ICU后隨訪工作，提供書面、視頻等多種形式的膿毒癥相關健康教育，讓病人及家屬重視膿毒癥，同時警惕血小板減少出血的發(fā)生。