從“胞膜絡阻”辨治宮腔黏連思路解析*

王照迪，樊志鵬，葉 瑩，江 泳

(成都中醫(yī)藥大學，成都 610075)

宮腔黏連綜合征(intrauterine adhesions,IUA)是指子宮內膜基底層損傷和(或)感染后子宮內膜修復障礙導致宮腔部分或全部閉鎖[1]，簡稱為宮腔黏連。本病是宮腔操作，如早孕期進行的人流手術、診刮等常見并發(fā)癥。在手術過程中，刮宮過深、吸宮時間過長、負壓過高等操作均可造成子宮內膜及基底層的破壞，造成子宮內膜機能受損，子宮內膜修復異常致宮腔黏連，進而宮腔局部甚至全部閉鎖，其突出表現(xiàn)為月經量少[2]，嚴重的會引起閉經、卵巢早衰、流產、不孕等，危害較大。現(xiàn)代醫(yī)學一般對于有生育要求且有明顯癥狀的患者，治療首選方案為宮腔黏連分離術聯(lián)合術后藥物輔助治療。但術后有高達62.5%的患者發(fā)生再次黏連，特別是重度宮腔黏連，可能需行多次宮腔黏連分離術治療[3]；術后常規(guī)主要以采用雌孕激素建立人工周期療法，以促進人工流產患者子宮內膜的修復為主[4]。但迄今為止對于雌激素使用方式和合理劑量及風險等尚未完全統(tǒng)一，同時臨床研究發(fā)現(xiàn)，長期大劑量的雌激素刺激子宮內膜會增加內膜癌變等風險[5]。中醫(yī)治療可避免宮腔鏡分黏后的再次損傷，尤其對于輕-中度宮腔黏連療效較佳，對于重度宮腔黏連也可以中西醫(yī)結合避免多次分黏加重創(chuàng)傷。

1 病機述要

宮腔黏連屬于現(xiàn)代醫(yī)學名詞，古籍醫(yī)書并沒有明確闡述。后世中醫(yī)在治療月經量少時也鮮少對宮腔黏連這一疾病進行合理的中醫(yī)機理分析和治療。筆者認為，西醫(yī)診斷為宮腔黏連，實為子宮內膜損傷，此為中醫(yī)胞宮之膜，必須立足于胞膜損傷進行辨治方能獲效。江泳教授根據多年臨床積累，不斷錘煉本病的中醫(yī)病機，認為胞膜絡阻、津血失養(yǎng)、肝脾失調為本病的共性病機。

1.1 胞膜絡阻是為核心

張景岳《類經》注：“筋膜者，按全元起曰：人皮下肉上筋膜也。蓋膜猶幕也，凡肉理臟腑之間，其成片聯(lián)系薄筋，皆謂之膜，所以屏障血氣也。凡筋膜所在之處，脈絡必分，血氣必聚，故又謂之膜原。[6]”葉天士《臨證指南醫(yī)案》中云：“陰絡即臟腑隸下之絡”[7]，提到脈絡縱橫交錯，無處不到，遍及全身。可見筋膜所指廣泛，為臟腑之間氣血津液匯聚通行之處，由脈絡充養(yǎng)。女子胞膜亦屬筋膜，布于胞宮，賴膜中脈絡充養(yǎng)津血，參與維持女子胞宮生理功能，調暢經血、孕育胚胎等。

現(xiàn)代醫(yī)學認為，宮腔黏連多由宮腔操作后的外源性損傷所致，中醫(yī)認為屬于外傷直損胞膜血脈，血溢脈外，離經之血積聚成瘀，漸阻胞膜血供，日久入絡。正如葉天士《臨證指南醫(yī)案》中所言：“久則血傷入絡”，導致胞膜絡阻，胞膜失養(yǎng)，繼發(fā)經血失約、經血難下。

1.2 津血失養(yǎng)，黏連難解

中醫(yī)認為津液和血同屬人體陰液，均源于飲食精氣，并能相互資生、相互作用，故謂津血同源，血中載津，津能盈血。如《靈樞·決氣》[8]曰：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”，二者不僅在生理上相互作用，在病理上也相互影響。宮腔黏連后，胞膜絡阻，一方面阻斷血脈繼續(xù)濡養(yǎng)胞膜，另一方面已經形成的黏連損傷也賴津血充養(yǎng)，方能恢復生機。如干涸之土地，干凝之膠水也需津液灌溉，方能恢復潤澤流暢。如果不即時充養(yǎng)津血，黏連之胞膜即如無水之木必難逢春。如清·周學海在《讀醫(yī)隨筆》中云：“夫血猶舟也，津液水也，醫(yī)者于此，當知增水行舟之意。[9]”此外，津血失養(yǎng)，血中乏津，必然血行不暢，血行瘀滯加重胞絡絡阻。

1.3 肝脾失調，筋膜失濡

女子胞宮為奇恒之腑，主經孕又名血室、血臟等，具有藏泄雙重功能。氣血充盈，胞膜充養(yǎng)，胞絡通暢，則經水調暢，易于孕育胞胎。《靈樞·經脈》云：“肝足厥陰之脈……循陰股，入毛中，過陰器，抵少腹，挾胃，屬肝。”肝主藏血，充養(yǎng)脈絡；肝司疏泄，調暢全身氣機，使全身氣血運行通常有序，下注胞宮，以維持胞宮正常生理。同時《素問·痿論篇》[10]曰：“肝主全身之筋膜?！贝送?，《血證論·臟腑病機論》曰：“脾稱濕土,土濕則滋生萬物,脾潤則長養(yǎng)臟腑。[11]”脾為后天之本，主司氣血津液化生和布散，一方面為肝之藏血載津提供原料，一方面其布散津液功能也能助肝之津血運達胞絡。若肝脾失調不能藏血載津，失于疏泄布散，胞膜津血無以滋養(yǎng)調達，也會加重胞絡黏連。

2 立法處方

《素問·調經論篇》曰：“病在血，調之絡”，強調絡阻在血病久病中的重要性，故治療本病當以通絡為第一要務且需直達胞膜，暢行胞膜之絡阻。同時，充養(yǎng)津血，助供血之源；并配調肝健脾，使肝脾調和，藏載有序，疏布有常，更有利于胞膜復舊。故設“通絡分黏”為主，佐以“生津養(yǎng)血，調暢肝脾”的治療法則，貫穿宮腔黏連的治療全程；并精選藥物擬定基礎方，命名為“通絡分黏湯”：蟬蛻15～30 g，皂角刺15～30 g，全蝎3～9 g，北沙參15～20 g，生地15～20 g，黨參30～40 g，雞血藤20～30 g，青皮15～20 g，郁金20～30 g，益母草15～20 g，紅曲6～12 g，丹參10～30 g。此為單日用量，根據病情輕重調整用藥劑量，病輕藥輕，病重藥重。方用蟬蛻、皂角刺、全蝎等通絡分黏，直達病所；北沙參、生地、雞血藤、黨參等生津養(yǎng)血；青皮、郁金、益母草、紅曲、黨參、丹參等調暢肝脾。同時結合患者月經周期、證型等靈活加減，隨證治之。

3 方藥特色

3.1 通絡分黏，專藥專用

江泳臨床診治中強調辨病與辨證相結合，在查閱大量古籍和臨床反復實踐過程中，篩選出“蟬蛻、皂角刺”這一藥對直達病所，通絡分黏。筆者統(tǒng)計了2018年1月1日至2019年12月31日江泳門診診治的宮腔黏連患者中，蟬蛻使用率高達91%。蟬蛻又名蟬甲、知了皮、蟬衣、仙人衣等，是蟬科昆蟲動物黑蚱若蟲羽化時的脫落殼，其味咸、甘，性寒無毒，山東、江蘇、河南等地盛產，其中以山東為主[12]。首載于《名醫(yī)別錄》曰：“蚱蟬味甘，無毒，主治驚悸……主小兒病，女子生子不出，灰服之，主久痢。[13]”《雷公炮制藥性解》記載：“主催生、下胎衣、通乳汁。[14]”2007年楊瑜青等實驗證實，蟬蛻水煎劑具有興奮未孕大鼠離體子宮平滑肌的作用，主要表現(xiàn)在增強其收縮波持續(xù)時間、收縮張力及子宮活動力，且隨煎劑濃度越高其興奮子宮平滑肌的時間也不斷延長，興奮子宮平滑肌助子宮內膜不斷再生和修復[15]。江泳常以重用蟬蛻(單日用量15～30 g)通絡分黏，效果頗佳，為治療胞膜絡阻的要藥、專藥。同時輔以皂角刺(單日用量10～15 g)，其性辛散溫通，藥力銳利能直達病所，外邪阻絡未成能消已成可潰。對于重度宮腔黏連患者常加入全蝎(單日用量3～9 g)，全蝎味咸、辛、有毒，強化通絡分黏之功。

3.2 生津養(yǎng)血，切忌溫燥

胞宮、胞膜、胞絡均有賴津血濡養(yǎng)方能氣血暢行，修復黏連，防止復黏。因此，精選生津養(yǎng)血之品至關重要。其一，生津養(yǎng)血藥多選主入肝脾之品，可兼顧調暢肝脾，布散津液；其二，生津之品要兼顧能入血分，養(yǎng)血中之津；其三，養(yǎng)血之品不能過于溫燥，以免耗傷津血，避免滋膩，需補中有通。故常用生地、北沙參、黨參，生地甘涼柔潤，養(yǎng)血中之津；北沙參、黨參甘潤生津，健脾布津；現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，黨參具有益氣養(yǎng)血的作用[16]。精選雞血藤、紅曲甘潤不膩，養(yǎng)血補血而不燥化，兼能暢達血行。

3.3 調暢肝脾，兼顧津血

雖然肝脾失調自當調暢肝脾，但選藥時需注意三點。一部分疏肝之品易于損伐津液陰血，如葉天士曾謂柴胡：“劫肝陰”[17]，調暢肝脾需避免疏散辛竄太過耗傷津液；二是病位為胞絡屬血分，故不能只選擇疏散氣機之品，當兼顧血分“行血中之氣”。青皮和郁金皆入肝經，一散肝中之氣機，一行血中之氣，氣血兼顧，疏肝行氣。丹參苦寒，能祛瘀消癥，為活血調經之要藥，常謂“以丹參一物而有四物之功，補血生血，功過歸(當歸)、地(地黃),調血斂血，力堪芍藥；逐瘀生新，性倍川芎”[18]?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，丹參中含有的丹參素、丹參酮ⅡA磺酸鈉具有抗凝、抗血小板聚集及促進纖維蛋白降解等作用[19]；三是調脾助運須兼顧津液，不能過于溫燥，故常重用黨參。黨參味甘性平，既能助運脾氣，以促津液布散濡養(yǎng)胞膜，還能生津。如《本草正義》記載：“黨參力能補脾養(yǎng)胃、潤肺生津，健運中氣生津……補中州而潤澤四隅。[20]”

4 典型病案

賴某，女，36歲，2019年4月14日初診：主訴月經量少8月余，患者于2017年8月10日順產二胎后，產后宮內殘留、惡露不盡，曾先后于2017年8月12日和8月15日行清宮術。2018年9月復來月經，后期3～7 d量極少，西醫(yī)診斷宮腔黏連，因患者已育二胎，囑其觀察未予治療。期間多處中醫(yī)治療乏效。

刻診：末次月經2019年3月10日經期僅為1 d，量極少，色淡，納眠可，二便調，舌淡紅苔黃，脈弦滑有力，暫不生育，避孕中。辨證屬胞膜絡阻、津血失養(yǎng)，治法通絡分黏、生津養(yǎng)血、行氣活血。處方：通絡分黏湯化裁：青皮30 g，郁金60 g，北沙參30 g，黨參60 g，丹參60 g，雞血藤40 g，蟬蛻30 g，皂角刺30 g，全蝎12 g，淮山藥40 g，益母草40 g，紅曲18 g，生地40 g，3劑水煎服，每2 d 1劑。此時月經將至，加強其行氣活血之力，使得經血順暢。如青皮、郁金、丹參、益母草等以疏肝活血，引經血下行，并略重全蝎加強通絡之功。

2019年4月21日二診：末次月經2019年4月17日至4月19日，量較3月明顯增多，1 d半量正常，經血色黯紅，少量血塊，納眠可，二便調，舌邊尖紅苔薄膩，脈滑，避孕中。此時月經剛凈，故去青皮、丹參、雞血藤、全蝎、益母草、紅曲等行氣活血之品，加二至丸(女貞子30 g，旱蓮草30 g)配仙鶴草30 g，澀養(yǎng)津血，補而不燥；并以白曬參20 g易黨參，強化健脾，以充胞膜?；颊咝纳癫粚?，心火稍重，故加玉竹30 g養(yǎng)心陰、除煩悶；舌苔偏膩佐茯苓30 g、生白術40 g稍以除濕，3劑水煎服，每2 d 1劑。

2019年4月28日三診：無不適，舌淡紅苔薄白，脈弦。此時醫(yī)者望聞問切皆無明顯變化，故根據患者正值排卵期的生理特點，去玉竹、白芍、茯苓、生白術等健脾生津之品，加杜仲30 g、續(xù)斷30 g、桑寄生40 g、黃芪30 g補腎健脾，調補沖任；配絲瓜絡20 g、路路通20 g、土鱉蟲20 g疏肝通絡，3劑水煎服，2 d 1劑。

2019年5月5日四診：患者無不適，舌淡紅苔薄白，脈弦滑。此周月經將至，經血漸充，需強化健脾養(yǎng)血之功，故去杜仲、續(xù)斷、桑寄生、絲瓜絡、丹參、土鱉蟲等，投“通絡分黏湯”全方，加肉蓯蓉30 g、炒白術40 g等充養(yǎng)經血，佐桃仁30 g、川紅花20 g以促來潮，3劑水煎服，每2 d 1劑。

2019年5月19日五診：末次月經2019年5月16日，2 d量多、色正，輕微痛經，舌淡紅苔薄白，脈偏弦滑。在四診基礎上減桃仁、川紅花等活血通經之品，如二診一致加二至丸澀養(yǎng)津血，2劑水煎服，每2 d 1劑。

后連續(xù)3個月在經期前2 d起繼服4月14日通絡分黏湯處方3劑(6 d)，其周期準，量每2 d偏多，停藥后隨訪3個月正常。

按：該患者因多次清宮術破壞胞膜，造成胞膜絡阻，胞膜修復障礙，導致月經量少。月經后期，西醫(yī)診斷明確為宮腔黏連，故緊扣其共性病機，胞膜絡阻，津血失養(yǎng)。以通絡分黏、生津養(yǎng)血貫穿始終，重用蟬蛻、皂角刺、全蝎分黏通絡，北沙參、生地、黨參、山藥健脾生津，雞血藤、紅曲、當歸等養(yǎng)血。此外，重視月經各個周期的生理特點進行“隨期論治”。如此病證結合，分期調治，切中病機，收效頗佳。

5 結語

現(xiàn)代醫(yī)學具有豐富的輔助檢查手段，使得現(xiàn)代疾病譜逐漸增加和完善，古法古方(藥)如何治新病？是現(xiàn)代中醫(yī)亟需不斷思考的問題。雖然現(xiàn)代很多疾病在古代沒有明確的典籍記載，但可以將中醫(yī)傳統(tǒng)理論對人體生理病理的認識與現(xiàn)代醫(yī)學對疾病的微觀認識有機結合起來，在繼承的基礎上發(fā)展創(chuàng)新，更好地發(fā)揮古法古方古藥的臨床療效。如宮腔黏連為機械操作損傷子宮內膜導致的繼發(fā)疾病，古代雖無具體論述，但結合中醫(yī)對胞膜津血及肝脾功能的生理病理認識，辨清疾病本質，立足于胞膜絡阻，津血失養(yǎng)，肝脾失調進行辨證論治；以通絡分黏、生津養(yǎng)血、調暢肝脾貫穿治療全過程，其療效肯定，不失為中西醫(yī)結合治療的新思路。