公立醫(yī)院采購全過程監(jiān)管探討――以經濟合同管理為依托

錢偉峰

長興縣人民醫(yī)院 浙江 湖州

近年來隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，公立醫(yī)院尤其是三級公立醫(yī)院的規(guī)模不斷擴張，醫(yī)院每年采購的貨物、服務、工程類項目少則幾百項，多則上千項，如何對這些業(yè)務進行全過程監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)院的采購行為，降低廉政風險，同時兼顧效率，保障醫(yī)院的正常運行，已經成了醫(yī)院質量管理的一個重要課題。在這個過程中，醫(yī)院內審部門可以發(fā)揮審計監(jiān)督職能，發(fā)揮審計人員的主觀能動性，通過應用系統(tǒng)的、規(guī)范的方法，幫助醫(yī)院規(guī)避采購風險、提高采購效率。內審部門要合理地爭取醫(yī)院領導班子的授權，大膽地將審計工作前移，探索如何將內審工作貫穿各類采購業(yè)務的整個流程中，包括采購授權、采購準備、招標投標、合同訂立、合同執(zhí)行、合同付款等。在這一過程中，可以依托經濟合同管理，開展采購業(yè)務的全過程監(jiān)督。

一、采購業(yè)務風險的分析

1.采購程序容易違規(guī)

通常情況下，公立醫(yī)院多個科室承辦不同的采購業(yè)務，采購的貨物、服務、工程類項目復雜、種類繁多、涉及面廣，監(jiān)管往往浮于表面。有些承辦科室經辦人員對采購政策和院內制度、采購程序不熟悉，存在著違規(guī)采購的風險。

2.資金利用效率不高

領導重視程度不足，有些公立醫(yī)院的領導更注重醫(yī)院規(guī)模，忽視了效益分析，現代經營管理理念不深，結果可能會導致采購項目價格虛高，部分設施設備閑置或者利用率不高，造成公立醫(yī)院集體資產的浪費或損失。

3.經濟合同審查缺位

有些醫(yī)院簽訂經濟合同時，印章管理員并不核實合同內容，也不關注“三重一大”授權，只要看到分管領導簽字，甚至只要相關科室負責人出面即可蓋章。另外還有個較大的風險是忽視與招投標文件的一致性，這樣的模式下存在極大的合同簽訂風險。

4.合同簽訂不及時

有些業(yè)務承辦部門對經濟合同業(yè)務執(zhí)行期限不重視，特別是有服務期限的，很容易發(fā)生已經超出服務期限仍在服務，但是還沒有續(xù)簽新合同的情況。一旦在此期間出現問題或者重大事故，很容易導致雙方扯皮，以致影響醫(yī)院正常業(yè)務開展。

而有些業(yè)務承辦部門合同管理意識不強，在沒有簽訂經濟合同的情況下，就讓對方單位承擔相應工作，付款時才與對方單位簽訂合同。一旦發(fā)生糾紛，沒有正式的合同作為依據，容易導致雙方各執(zhí)一詞，可能會給醫(yī)院造成經濟損失與不良社會影響。

二、管理制度體系的建立

1.建立健全制度體系

制度化管理有利于醫(yī)院運行的規(guī)范化、標準化、效率化，降低決策失誤率。內審部門可以根據本單位實際，建立健全本院的《經濟合同管理制度》，可以使用經濟合同專用章，由內審部門來保管并簽章，以制度的形式將醫(yī)院的經濟合同運行流程固定下來，做到合同管理規(guī)范化、執(zhí)行程序標準化。

內審部門牽頭制定采購制度。可以參照采購和招標等相關的法律法規(guī)，結合醫(yī)院自身實際情況，對醫(yī)院各科室涉及采購的規(guī)章制度進行評估和分析，并提出意見和建議，促使醫(yī)院內部涉及采購的規(guī)章制度都符合相應法律法規(guī)。再按照法律法規(guī)和院內規(guī)章制度，設計流程，開展醫(yī)院采購業(yè)務的監(jiān)督、指導與管理。

2.強化制度執(zhí)行落實

為了將制度落到實處，就需要所有經辦人員對相應法律法規(guī)、院內規(guī)章制度都了解熟悉。內審部門可以組織醫(yī)院采購業(yè)務經辦人員、科室負責人等進行采購與招標法律法規(guī)、院內采購制度、合同會簽流程等的培訓，強化制度落地與執(zhí)行，促使院內各項貨物、服務、工程類采購業(yè)務的規(guī)范化。同時，可以建立獎懲機制，對違規(guī)情況進行獎懲，增強制度約束力。

三、項目準備階段的監(jiān)管

1.加強采購授權管理

科室一般根據職能劃分開展采購業(yè)務，涉及重大事項的，需要相應科室在開展業(yè)務前，取得醫(yī)院最高決策機構（黨委會）一事一議集體討論通過的授權文件。內審部門在審查合同、給經濟合同簽章時，需要根據醫(yī)院科室職能劃分來判斷相應采購業(yè)務是否在科室授權范圍內，發(fā)現涉及“三重一大”的需要核查相關部門是否取得最高決策機構（黨委會）的授權，若能提供，方予合同審查或簽章。通過這一環(huán)節(jié)的控制，可以確保醫(yī)院重大經濟事項均經過了集體決策。

2.推進采購信息公開

通過采購方式的審核，可以不斷推進各類采購信息公開。目前，醫(yī)院的大部分藥品和醫(yī)用耗材都已列入政府集中招標采購目錄，內審部門要關注各個合同后面涉及的采購方式，此外還有很多自行采購的設備、物資及其他工程、服務、維保等項目，科室有很大自由裁量權。尤其是限額以下貨物服務工程類的直接采購，則可能存在很大的腐敗隱患，也可能導致醫(yī)院資產流失。關于這點，內審部門可以通過經濟合同管理和全院性采購制度的制定，要求相關職能科室公開采購信息，否則可以在合同會簽階段予以退回。這樣做，可以有效降低醫(yī)院廉政風險，也可以有效降低醫(yī)院采購成本。如某醫(yī)院通過醫(yī)院官網，每年公布限額以下標準的采購信息近百條，這些采購信息瀏覽量高的都上萬點擊數，有效實現了陽光采購。

3.提前參與招標投標

在磋商或談判時，供應商為了中標，在合同金額之外，也會提出一些額外的優(yōu)惠條件，如質保期延長、配件或材質升級等。內審部門通過參與招投標階段的監(jiān)督，及早介入，可以有效獲取相關信息，在后面的合同會簽審查階段，逐一對應核查，可以督促這些優(yōu)惠條件以書面文本形勢予以明確，避免后期發(fā)生扯皮等現象。

4.監(jiān)控資金使用效率

通過項目論證與效益分析，提高資金使用效率。醫(yī)院對重大項目投資應該更加謹慎，內審部門可以根據院部授權，要求相關科室對重大投資項目進行論證，論證記錄作為合同會簽附件。也可以要求設備科等科室建立機制，要求臨床申請設備時提出效益分析，合同會簽時提供。相關效益分析記錄，可以作為設備使用情況的考核依據和今后該科室申請設備的評估依據。

四、合同簽訂環(huán)節(jié)的監(jiān)管

1.主導合同審查簽章

合同具有法律效應，經濟合同是指除勞動合同以外的，與其他平等主體的自然人、法人、其他組織之間設立、變更、終止民事權利義務關系的協議。事實上，經濟合同一經雙方簽字蓋章就生效，即具有法律效應，醫(yī)院必須承擔相應付款義務，不受醫(yī)院領導的意志或者審批權限所限制，必須依法付款。如果經濟合同管理不規(guī)范，簽訂隨意，會使醫(yī)院陷入經濟糾紛風險、法律訴訟風險。因此，醫(yī)院的經濟合同簽署必須得到重視和專門管理，內審部門可以要求這方面的授權，開展經濟合同的管理，醫(yī)院內所有經濟合同，都需要經內審部門審查合格后由內審部門簽章。

2.落實經濟合同會簽

醫(yī)院經濟合同審批管理涉及多個部門，在經濟合同審批中合理設置相應的會簽流程，如我們可以設置承辦科室―內審部門―財務科或總會計師―授權范圍內分管領導或主要負責人的逐級審批流程，明確各自的權責。根據采購文件和醫(yī)院實際，可以提出授權分管領導簽約的金額標準，報經醫(yī)院最高決策機構（黨委會）討論通過后以制度形式明確，可以有效保護醫(yī)院的合法利益，保證醫(yī)院各項經濟活動高效運作。

經濟合同會簽流程可以整理成會簽單，在此過程中，可以充分發(fā)揮信息化作用，利用OA/釘釘等辦公軟件，實現信息化審批。一方面能加快審批效率，避免因一個負責人出差或者有事不在無法審核簽字。另一方面，后期一旦發(fā)生經濟合同糾紛，電子會簽流程也可以作為追責的依據。

3.加強合同文本審查

在公立醫(yī)院經濟合同的會簽過程中，首先要核對的是采購活動中相關招標文件、投標文件（包括技術標、商務標），以及開標過程中可能有的談判記錄，承諾書等，這些資料是訂立經濟合同技術參數的重要依據。結合這些資料，內審部門在進行經濟合同文本的審核時，尤其要注重以下幾個方面。

雙方主體及內容審查。審查雙方主體是否與中標通知書一致，采購內容、技術服務參數等是否與招標文件一致。

文字性的檢查。如可能出現的文字錯誤、語句邏輯混亂、文本中有意含糊用詞等。

金額審查。要注意合同金額、預付款比例、履約保證金比例、付款方式、付款條件、清單明細、質保期與質保金等條款是否與招投標文件一致。

雙方權利義務審查。根據采購的貨物、服務、工程類的具體內容，審查雙方的權利義務是否對等，是否可能存在對一方的不利條款，出現糾紛的解決方式是否合理有效等。這當中，我們也要注意不能只強調權利忽視義務，要綜合評估關于雙方權利義務的條款，能否有效約束雙方正常履行合同。

規(guī)范性審查。要避免一些可能違反相應法律法規(guī)的條款，如涉及不正當競爭的投放、贈送等。

4.復核采購項目價格

為了加強對采購價格的監(jiān)管，提高單位資金使用效率，內審部門可以抽取部分經濟事項，對擬簽訂的合同內容進行市場詢價，特別是對于一些限額以內授權直接采購的經濟業(yè)務，發(fā)現合同金額明顯背離市場價的，給相關科室予以提醒和建議，甚至將合同退回承辦科室不予簽章。內審部門也可以建立機制，直接采購的物資，要求采購科室在合同會簽時提供通用物品市場價格調研結果表，如參照天貓、京東等平臺中的同類產品價格。

內審部門尤其需要關注投標報價中的差異化報價陷阱，很多供應商在投標報價中，會預估項目中的易損耗部分或者易變更部分，將這部分價格報高，其他部分降低報價的方式，使得總價可以中標。若醫(yī)院后期未發(fā)現，則可能按原投標價繼續(xù)采購易耗品，導致醫(yī)院利益損失。這時就需要內審部門及時提醒采購科室，采取單項重新議價或刪項重新采購的方式維護醫(yī)院利益。通過這一環(huán)節(jié)的控制，可以降低采購價格虛高的風險。

5.落實財務會簽聯審

預算是一個會計年度內以科室為單位又整合到一起的醫(yī)院具體行動計劃，體現醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃和預測、決策，反映了醫(yī)院在一個會計年度的資源配置狀況和經營活動的詳細安排。嚴格的預算編制和預算執(zhí)行管理體系，能讓醫(yī)院始終有健康的現金流，有效確保醫(yī)院經濟活動的有效運行。因此，財務部門也要加入合同會簽流程中，側重有無預算，合同金額及付款方式等，能更好地把控醫(yī)院經濟活動，合理控制支付進度，保證現金流穩(wěn)定。

6.做好合同歸檔管理

目前，還有部分公立醫(yī)院沒有將合同統(tǒng)一歸檔，而是由各個科室分散管理，這種情況下，一方面，可能會出現歷年合同的丟失風險，特別是出現糾紛時如果發(fā)現合同丟失了，會讓醫(yī)院陷入比較被動的局面。另一方面，因為有些尚在有效期內尚未支付完全的合同沒有精確統(tǒng)計，可能會影響醫(yī)院管理層對后續(xù)資金支付情況的決策。

而由內審部門統(tǒng)一歸檔，可以完善合同保管與合同分析，可以采用信息化手段，將經濟合同按一定的編碼順序和規(guī)則存檔，便于后續(xù)查找各個科室的每一份合同，可以及時對快到期合同進行提醒，也有利于對醫(yī)院整體的采購業(yè)務進行數據分析。

五、合同履行過程的監(jiān)管

1.審查財務付款明細

合同付款時，財務部門要核對合同標的、付款單位名稱、賬號等重要內容，按合同約定的付款方式和付款條件進行付款。內審部門也要根據實際情況，經風險評估后有選擇性地抽查部分經濟合同的付款明細，核實付款條件是否滿足、付款方式是否正確，強化資金支付環(huán)節(jié)的監(jiān)管。在這一環(huán)節(jié)，只要設置財務部門只對會簽審查完并由內審部門蓋章的合同進行付款，設置辦公室不再對經濟合同簽章，再定期進行抽查，就可以掌握醫(yī)院所有的經濟合同，降低風險。

2.加強基建項目審計

近幾年各地公立醫(yī)院大力開展基礎設施建設，由于基建工程項目的復雜性與特殊性，雙方基本上或多或少會簽署一部分變更聯系單，最終結算價往往與合同價有差異，因此，由醫(yī)院內審部門出面，對接有資質的審計中介，在基建項目通過驗收后，負責該項目的結算審計，避免基建自己委托第三方審計自己，可以有效降低內控風險。

3.強化及時簽約監(jiān)管

內審部門在簽章并存檔經濟合同時，可以通過合同起始日期與簽約日期的比較，詢問查看簽約時項目是否完成等，來核實簽約是否及時。對于簽約不及時的情況，可以通過會議通報，加入科室考核等方式督促承辦科室及時簽約，完善內部控制，降低風險。

4.監(jiān)督重點項目履約

內審部門在評估經濟合同重要性及執(zhí)行復雜程度后，可以針對性地開展采購相關的重點科室或重點業(yè)務的專項審計，審查采購程序的合規(guī)性，合同執(zhí)行的符合度，經濟業(yè)務的效益分析，發(fā)現問題的，給出意見和建議并持續(xù)跟蹤整改情況，情節(jié)嚴重的，還需要進行通報，直至提請領導班子進行處分。與傳統(tǒng)審查審計不同，經濟合同管理的運行模式有三點優(yōu)勢。一是針對性更強，內審部門可以根據存檔的合同目錄，評估出那些金額重大或者履約更復雜的項目進行重點審計。二是很難被蒙蔽，被審計單位或科室想要隱藏有問題的業(yè)務活動變得非常難，反而會引起審計人員的警覺。三是可以隨時抽查運行情況，及時發(fā)現可能出現的隱患，實現事中干預。

目前審計開展最多的，都是事后審計，然而到了這個階段，即便查出什么問題，對相應人員進行了追責，但是可能造成的損失已無法避免，也很難挽回，甚至可能需要單位花更多的精力去解決后遺癥，減少不利影響。因此，如果我們能將內審工作前移，貫穿整個采購業(yè)務，可以有效避免可能出現的違規(guī)現象，降低醫(yī)院出現風險的概率。

通過預算管理、成本控制、規(guī)范采購及授權審批控制等方面有機結合，形成嚴謹而高效的內部控制體系，以合同管理作為承接網絡，可以有效完善內部控制，提高醫(yī)院經營管理水平。同時，通過對歷年合同檔案的信息化管理，對醫(yī)院各條線采購業(yè)務的歷年數據進行分析比對，整理成大數據，可以有效分析醫(yī)院經濟運行情況，為醫(yī)院發(fā)展提供決策依據。