針刀治療腰肌勞損前后MR 影像變化

宋俠 吳芳 崔龍慷 樊樹峰 酈妙爾 吳連國

1.浙江中醫藥大學附屬第二醫院放射科，浙江杭州 310005；2.浙江中醫藥大學附屬第二醫院骨科，浙江杭州 310005

腰肌勞損是指腰骶部肌肉、筋膜、肌群等軟組織慢性損傷導致的局部無菌性炎癥，病程纏綿，彎腰、勞累及陰雨天氣癥狀明顯加重，適當休息可緩解，多見于青壯年[1]。以往影像學檢查對本病認識不足，近年來有報道稱腰肌勞損磁共振（magnetic resonance，MR）可表現為腰椎關節周圍積液，肌肉、韌帶、淺筋膜水腫及肌肉間隙脂肪浸潤[2,3]。針對腰肌勞損，目前治療方法眾多，包括針灸、推拿、理療等，針刀治療也有一定優勢[4-6]。本研究對腰肌勞損患者針刀治療前后的MR 表現進行分析，為MR評估針刀治療腰肌勞損療效提供客觀依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年9 月至2021 年11 月浙江中醫藥大學附屬第二醫院收治的MR 表現陽性的腰肌勞損患者52 例進行回顧性研究。其中男28 例，女24 例，年齡32～53 歲，平均（41.3±4.7）歲。納入標準[1]：①臨床癥狀符合腰背部或腰骶部脹痛、鈍痛，腰部酸脹無力，勞累加重，休息減輕；②不能久坐、久立，不能堅持彎腰工作，常頻繁更換原有姿勢；③行MR 檢查表現呈陽性[關節周圍積液、椎旁肌水腫、淺筋膜水腫、棘間韌帶水腫、肌肉（雙側多裂肌、雙側豎脊肌）間隙脂肪浸潤]；④僅使用針刀治療者。排除標準：①有新發外傷、扭傷、新老骨折者；②有磁性材料手術植入者；③有MR 檢查禁忌證，心臟支架、耳蝸、假體植入，有幽閉恐懼癥等者；④在治療過程中使用過針刀之外的治療方法。患者行MR 顯示：不同程度關節周圍積液25例，椎旁肌水腫21 例，淺筋膜水腫11 例，棘間韌帶水腫19 例；肌肉（雙側多裂肌、雙側豎脊肌）間隙脂肪浸潤。本研究經浙江中醫藥大學附屬第二醫院醫學倫理委員會審查通過（倫理學審批號：2020-KL-090-01）。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 針刀治療方法參照《小針刀療法》[7]。患者俯臥位，結合MR 影像學及體格檢查，在腰部觸按，感覺條索或痛性結節作標記為進針點，每次選取壓痛點的3～4 點治療。常規消毒，雙手戴無菌手套、鋪洞巾，局部麻醉后，按照操作規程進針，用4號漢章針刀進入，刀口線與韌帶、肌纖維方向線平行。縱向疏通、橫向剝離各3～4 刀，刀下松動感后出刀，按壓刀口片刻，創口覆蓋無菌敷料。每周1 次，連續3 周。療程結束后1 個月復查磁共振。

1.2.2 MR 檢查方法 檢查采用PHILIPS 1.5T 超導MR 掃描，行矢狀位T1WI（TSE TR/TE 500ms/7ms）、T2WI（TSE TR/TE 3000ms/91ms）平掃，軸位T1WI平掃。其中，T1WI、T2WI 序列層厚：3.5mm，層距：0.7mm，分辨率：256mm×320mm，體素：1.2mm×0.9mm×3.5mm。T2-TSE-Dixon（TSE TR/TE 5090ms/91ms）平掃序列：FA140，層厚：5mm，間隔1mm，視場：300mm×100mm，矩陣：224×300，采集時間：88s。

1.2.3 圖像分析方法 ①圖像定性方法：2 位高年資主治醫師（醫師A 和醫師B）對治療前后圖像獨立閱片，分析圖像特征。選取腰4/5 椎間盤水平T2-TSE-Dixon 脂相圖，將椎旁肌間隙脂肪浸潤分為三度：Ⅰ度表現為肌間隙線狀、點狀間隙擴大；Ⅱ度表現為多灶性間隙擴大伴脂肪信號；Ⅲ度表現為肌間隙呈羽毛狀或網格狀增寬，擴大的肌間隙常由脂肪填充。觀察病灶位置、大小、形態及對應治療前后變化，結論不一致時討論統一。②圖像定量方法：測量腰椎旁肌肌脂分數（muscle lipid fraction，MLF），打開T2-TSE-dixon 橫斷位圖像數據，同時選中脂相圖（Dixon-F）、水相圖（Dixon-W），相加生成水脂總圖；MLF 圖=Dixon-F/（Dixon-F+Dixon-W）×100%。在MLF 圖上選用腰4/5 椎間盤水平測量多裂肌、豎脊肌的MLF 值，見圖1。由2位醫師雙盲、獨立勾畫感興趣區（region of interest，ROI）。15d 后由2位醫師重復上述測量并記錄結果，比較針刀治療前后MLF 值的變化。

圖1 腰椎旁肌MLF圖

1.2.4 重測信度 為了驗證研究中腰椎旁肌肌脂分數測量的可重復性，本研究采用組內/組間相關系數(inter-and intra-class correlation coefficient，ICC)來進行重測信度測試。隨機選取30 個病例，由2 位影像診斷醫師分別進行MLF 值測量，相隔2 個月后，再由2 位醫師對上述30 個病例的MLF 值重新測量，并計算測量的ICC 值，ICC 值＜0.4 被認為測量結果重復性較差，ICC 值＞0.75 被認為測量結果重復性較高。

1.3 觀察指標

比較MR 顯示病變[關節周圍積液、椎旁肌水腫、淺筋膜水腫、棘間韌帶水腫、椎旁肌（雙側多裂肌、雙側豎脊肌）脂肪浸潤程度]大小、形態、信號改變情況。選用腰4/5 椎間盤水平測量獲得多裂肌、豎脊肌的MLF 值。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0 統計學軟件對數據進行處理分析，計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用例數（百分比）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 關節周圍積液、椎旁肌水腫、淺筋膜水腫、棘間韌帶水腫變化比較

治療后，患者關節周圍積液、椎旁肌水腫、淺筋膜水腫、棘間韌帶水腫的陽性率均低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。關節周圍積液、椎旁肌水腫、淺筋膜水腫、棘間韌帶水腫、肌肉（雙側多裂肌、雙側豎脊肌）間隙脂肪浸潤影像學結果，見圖2～6。

圖2 雙側多裂肌水腫，T2-TSE-Dixon 水相呈斑片狀、斑點狀高信號（箭頭）

表1 患者治療前后關節周圍積液、椎旁肌水腫、淺筋膜水腫、棘間韌帶水腫變化[n（%）]

2.2 椎旁肌間隙脂肪浸潤與椎旁肌MLF 比較

治療后，肌肉間隙脂肪浸潤程度較治療前略有下降，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。治療后，患者肌肉間隙脂肪浸潤程度較治療前略有下降，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表2 患者治療前后椎旁肌間隙脂肪浸潤比較[n（%）]

表3 患者治療前后椎旁肌MLF 比較（ ）

表3 患者治療前后椎旁肌MLF 比較（ ）

圖3 針刀治療后復查，雙側多裂肌水腫高信號消失

圖4 腰背側淺筋膜炎，T2-TSE-Dixon 水相顯示淺筋膜條形高信號（箭頭）

圖5 針刀治療后腰背側淺筋膜水腫吸收，異常信號消失

圖6 T2-TSE-Dixon 脂相橫斷位，顯示左側豎脊肌與多裂肌肌間隙Ⅱ度脂肪浸潤，肌間隙擴大呈條狀；右側腰方肌肌間隙Ⅲ度脂肪浸潤，肌間隙擴大呈羽毛狀（箭頭）

2.3 MLF 組間、組內一致性分析

間隔2 個月，分別由醫師A 和B 對上述30 個病例的MLF 值重新測量，組間ICC 值與組內ICC 值均＞0.75，測量結果重復性較高，見表4。

表4 MLF 組間、組內一致性分析

3 討論

當今社會發展、職業環境改變，長期伏案、久坐等不良工作姿勢增多，腰肌勞損發病率顯著提高，臨床表現為腰部疼痛、酸脹，往往休息后可緩解，長期或可引起功能障礙。從中醫學來講，該病的發生與生活環境、體質因素、氣候條件等密不可分，屬“經脈痹阻”，內在基礎為“正虛衛外不固”，外在條件為感受外邪，病變常累及肢體筋骨、關節、肌肉[8,9]。久坐、彎腰、高強度訓練，腰部肌肉、韌帶被持續牽拉，可導致椎旁肌肌內壓力增大，血液供應不足，肌纖維收縮時能量不足產生大量乳酸，代謝產物導致炎癥，長期會出現組織變性、攣縮，引起慢性腰痛[10]。腰背筋膜位于腰部淺層，亦容易受累。以往影像學對于該病，多使用X 線或CT 作鑒別診斷。對于腰肌勞損影像學表現認識不足，導致本病容易造成漏診、誤診，近年來研究認識到磁共振對該病的診斷價值[11]。

本研究中針刀治療前關節間隙積液多分布于關節突窩、椎板旁，棘突旁，表現為類圓形T2-TSEDixon 水相高信號，針刀治療后積液例數明顯低于治療前。但應注意與肌間隙積液鑒別，后者多位于腰椎旁肌肉，如多裂肌、豎脊肌旁，表現為片狀、斑片狀、條片狀T2-TSE-Dixon 水相高信號。體液在血管里外的正常交換依賴于有效的流體靜力壓強、膠體滲透壓、淋巴回流，一旦3 個因素出現紊亂，體液就會積聚導致積液產生。針刀醫學認為積液產生的主要原因是軟組織粘連攣縮引起水代謝通路堵塞，針刀通過剝離和切割松解，使新的積液不再產生，舊的積液慢慢代謝消除，即可恢復正常功能[12-15]。

本研究中，針刀治療前椎旁肌、淺筋膜、棘間韌帶水腫多表現為腰椎旁肌不規則斑片狀、片狀，腰背部線狀、條狀或片狀，棘間韌帶條片狀T2-TSEDixon 水相高信號，治療后均顯示高信號較治療前明顯減少。究其原因，韌帶和肌肉作為應力和張力的主要承擔者，對腰部制動起重要作用。若受力不均對周圍經筋產生不當刺激，會使其產生粘連退化，若經筋受損，則關節出現疼痛不適，繼而活動受限。針刀通過松解“筋結點”調節經筋，恢復肌肉、韌帶的正常活動，從而促使癥狀緩解。

本研究中，針刀治療前腰肌勞損肌肉間隙脂肪浸潤多表現為多裂肌、豎脊肌肌間隙點狀、線狀、羽毛狀、網格狀脂肪填充。肌肉間隙脂肪浸潤影響腰椎力學平衡狀態出現功能失調，針刀凍結和剝離粘連組織，可恢復腰部動力學平衡，改善椎旁肌肉應力[16,17]。治療后較治療前肌肉間隙脂肪浸潤差異無統計學意義，分析原因或與僅選取腰4/5 椎間盤水平觀察脂肪浸潤并不能全面反映椎旁肌間隙脂肪浸潤有關，這或將成為未來進一步研究的方向。

以往研究認為肌肉內脂肪的浸潤要早于肌肉形態學的改變[18]。肌脂浸潤與肌肉質量、肌強度有密切聯系，肌脂異常浸潤是肌質量的重要影響因素[19]，可促進Ⅱ型纖維與Ⅰ型纖維表型的轉換[11]。椎旁肌間隙脂肪浸潤程度一定程度上代表了肌脂異常程度，所以本研究中還加入了多裂肌、豎脊肌肌肉內MLF 治療前后的測量與比較，嘗試解釋針刀治療對椎旁肌MLF 改善的療效。本研究中多裂肌、豎脊肌肌肉內MLF 在治療前后變化差異均無統計學意義。推測與本研究時間較短、針刀治療療程結束后1 個月即復查MR 檢查有關。肌脂異常浸潤是否可逆、需要更多樣本、縱向研究方法加以證實。

但是本研究依然存在不足之處，作為前瞻性研究，納入病例數較少，缺少不同年齡段、正常人的對照研究，而且研究時間較短，或可影響針刀治療對椎旁肌肌肉間隙脂肪浸潤、肌肉內脂肪浸潤的療效評估。

綜上，針刀治療腰肌勞損關節周圍積液、椎旁肌水腫、淺筋膜水腫、棘間韌帶水腫4 個方面有顯著療效。但是對于改善肌肉間隙脂肪浸潤、肌肉內脂肪浸潤效果不佳。肌脂異常浸潤是否可逆需要更多樣本、縱向研究方法加以證實。MR 檢查對腰肌勞損患者的診斷、治療后的評估有重要指導作用。