經陰道分娩女性產后盆底肌筋膜疼痛風險列線圖的建立

鄭園園 倪菲菲 陳聰

溫州市人民醫院（溫州醫科大學溫州市第三臨床醫學院）婦產科，浙江溫州 325000

肌筋膜疼痛綜合征是一種常見的、非關節的肌肉骨骼疾病，其特征是肌筋膜觸發點的存在，這些觸發點是緊繃的肌肉帶中堅硬、可觸知的局限性結節，在受壓時感到疼痛[1]。盆底肌筋膜疼痛(myofascial pelvic pain，MFPP)又稱肌筋膜盆腔疼痛綜合征（myofascial pelvic pain，MPPS）是一種慢性盆腔疼痛的亞型，是指起源于下腹部、腰骶部、臀部、大腿跟部的筋膜疼痛，可伴有尿頻、尿急、便秘或性交痛，嚴重影響患者的生活質量[1,2]。懷孕和分娩是女性生命和身體的轉型時期，會經歷大量的肌肉骨骼變化，可能導致產后的盆底肌筋膜疼痛[3]。大部分女性在分娩后疼痛可得到緩解，但仍有約四分之一的女性在分娩后存在疼痛，甚至持續數年[4]。經陰道分娩可能是產后MFPP 發生的危險因素[3,5]，但目前對于具體的產科相關的危險因素研究較少，也缺乏直觀有效的方法可供用來識別產后MFPP 的高危人群。本研究采用多因素LASSO 回歸分析，篩選影響經陰道分娩女性產后MFPP 發生的高危因素并構建列線圖，以幫助臨床篩選經陰道分娩后發生MFPP 的高危人群,從而及早干預。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年7 月至2021 年9 月在溫州市人民醫院單胎順產并在產后6～12 周內進行隨訪的女性200 例，按照診斷[6]情況分為MFPP 組和非MFPP 組，每組各100 例。納入標準：產后出現的起源于下腹部、腰骶部、臀部、大腿根部的疼痛，體格檢查顯示疼痛區域（肛提肌、尾骨肌、閉孔內肌）存在肌肉緊束帶，以及觸診緊束帶內最疼痛部位時可再現患者的疼痛主訴[7]。排除標準：①生殖系統、泌尿系統和消化系統炎癥、腫瘤等疾病引起的疼痛；②存在腰椎間盤疾病、坐骨神經痛等神經系統病史。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經溫州市人民醫院倫理委員會同意（倫理學審批號：倫審2020 第200 號），研究對象均簽署知情同意書。

1.2 方法

使用溫州市人民醫院的病案統計系統，查找研究對象在本院住院分娩的詳細病歷記錄，主要包括以下幾個方面。①一般資料：年齡、身高、體質量、體質量指數、孕次、產次等；②產科相關情況：孕期體質量增加、妊娠期并發癥（妊娠高血壓、妊娠糖尿病）、孕期營養狀況（孕中期維生素D 水平、血紅蛋白值、總蛋白值、白蛋白值）、分娩方式（自然分娩、手法旋轉胎頭助產、產鉗助產）、引產方式（自然臨產、催產素引產、普貝生引產、球囊引產）、產程中陰道內操作（包括產程中的人工破膜、陰道內診）、胎盤娩出方式（人工剝離、自然娩出）、是否分娩鎮痛、第一產程時間、第二產程時間、會陰情況（會陰裂傷、會陰側切）、新生兒出生體質量、喂養方式（母乳喂養、混合喂養、人工喂養）等；根據以上資料比較兩組的臨床特點，篩選患產后MFPP的相關變量，依據多因素分析結果，采用逐步回歸擬合構建產后MFPP 風險預測列線圖模型。

1.3 統計學方法

采用R 3.6.2 進行統計學分析，計數資料采用例數（百分比）[n（%）]表示，相關危險因素的篩選使用LASSO 回歸和單因素分析；應用rms 程序包建立列線圖預測模型，應用caret 程序包進行Bootstrap法做內部驗證并計算一致性指數（concordance index，C-index），P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 產后MFPP 的單因素分析

經陰道分娩女性產后MFPP 的單因素分析結果顯示，兩組的產次、分娩方式、新生兒體質量、喂養方式、孕期總蛋白、孕期白蛋白、會陰情況比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 經陰道分娩女性產后MFPP 的單因素分析[n（%）]

續表

2.2 產后MFPP 的LASSO 回歸分析

以最終診斷為產后MFPP 結局為因變量，將以上21 個預測變量全部納入LASSO 回歸模型中，篩選產后MFPP 相關的一般資料變量。當log(λ)取最小，顯示產次、分娩方式、引產方式、陰道內操作（包括產程中的人工破膜、陰道內診）、是否妊娠糖尿病、新生兒體質量、喂養方式（母乳喂養、混合喂養、人工喂養）、孕期白蛋白、會陰情況（會陰裂傷或會陰側切）9 個預測變量可能是經陰道分娩女性產后MFPP 發生的相關因素，見圖1。

圖1 經陰道分娩女性產后MFPP 的LASSO 回歸分析

2.3 構建列線圖模型

以多因素分析結果構建列線圖模型，見圖2。列線圖使用方法：根據患者臨床檢查結果可分別得到各預測指標對應的得分，各指標得分總和為總分，在總分線上找出對應的風險值，即為該產婦產后出現MFPP的概率。例如，患者初產，引產方式為催產素引產，分娩方式為產鉗助產，產程中有陰道操作，無妊娠糖尿病，孕中期白蛋白36g/L，新生兒體質量3500g，人工喂養，會陰側切，各指標對應的分數分別為：0、42.5、37.5、10、0、0、17.5、75、100，總分為282.5 分，對應發生產后MFPP 的風險預測值約為67%。

圖2 經陰道分娩女性產后MFPP 風險預測列線圖模型

2.4 列線圖預測效能及校準曲線分析

使用校準曲線和C-index 評估模型進行分析，校準曲線結果顯示，實際預測曲線和模擬預測曲線走勢相似，提示模型有一定的預測能力，見圖3；通過 Bootstrap 內部驗證法進行驗證，結果顯示C-index 指數為 0.789（95%置信區間：0.724～0.854），說明本研究所建立的列線圖模型的精確度及區分度較好。

圖3 經陰道分娩女性產后MFPP 風險預測模型的的校準曲線

3 討論

MFPP 是一種常見且診斷不足的疾病，見于大量慢性盆腔疼痛病例中，據估計，22%～94%的慢性盆腔疼痛病例均與MFPP 有關[1]。MFPP 可能導致產后女性出現腹痛、性交痛等嚴重影響身心健康的癥狀，但目前對產后MFPP 的研究并不充分。以往的研究顯示，經陰道分娩可能增加了產后MFPP 發生的概率[5]，故本研究對經陰道分娩產婦分娩后MFPP 發生的相關因素進行深入評估，挖掘出產次、分娩方式、引產方式、陰道內操作、妊娠糖尿病、孕期白蛋白、會陰情況、新生兒體質量、喂養方式等9 個指標，建立了經陰道分娩產婦產后早期盆底肌疼痛的預測模型。

MFPP 最常與骨盆局部肌肉或骨盆牽涉的遠端肌肉內存在的肌筋膜疼痛觸發點有關，這種因果關聯的機制尚不明確，現有的一些理論主要包括神經肌肉微小創傷[8,9]、周圍組織代謝失衡[10]以及疼痛中樞化[11,12]。妊娠及分娩可導致女性身體經歷大量的肌肉骨骼變化，產后MFPP 的發生可能正是由這些變化引起的[13]。懷孕時盆底肌對上半身和下肢的骨骼肌肉提供支持，隨著妊娠期子宮的增大，盆底肌負荷增加，存在觸發點的肌肉會變得無力、觸痛并短縮，某個肌肉功能障礙，繼而可導致周圍肌肉群(包括臀部、大腿和腹部的肌肉)收縮和出現觸發點，從而導致肌筋膜疼痛和相關癥狀[14]。而經陰道分娩增加了盆底肌微小創傷的可能，特別是存在產鉗、內轉胎頭、會陰側切及其他陰道操作的情況下[3]。另外，產后盆底組織修復過程中產生的炎癥因子、盆底神經、肌肉及內臟組織的損傷再修復過程和骨盆的不穩定性均可導致產后盆腔肌筋膜痛[15]。

本研究結果表明發現，經陰道分娩產婦與MFPP的發生存在相關性的產時相關因素包括產次、分娩方式（順產、產鉗助產、手法助產）、引產方式（自然臨床、催產素引產、普貝生引產、球囊引產）、陰道內操作（人工破膜、陰道內診）、新生兒體質量。由此可見，分娩過程中人為干預越多，盆底肌創傷越大，則產后MFPP 發生的風險越大；而分娩巨大兒的產婦，往往在產程中面臨更多的人工干預措施，比如產鉗、手法旋轉胎頭助產等，因而新生兒體質量也與MFPP 存在相關性；分娩時部分產婦可能出現會陰撕裂，需要進行會陰側切，這將在一定程度上損傷盆底兩類肌纖維與神經，降低會陰的張力[16,17]。Wu等[18]的研究顯示，選擇性會陰側切術在產后半年內對初產婦盆底肌有持續不良影響，這與本研究結論相似，即產后MFPP 的發生與會陰側切存在相關性。同時，產前相關因素中，孕期白蛋白的降低也與盆底肌筋膜疼痛存在相關性，推測可能孕期營養與盆底肌的功能恢復有關，而妊娠期糖尿病因為增加了新生兒出生體質量，也會增加MFPP的發病風險。

本研究中，產后喂養方式的差異與盆底肌筋膜疼痛的發生也存在相關性，提示母乳喂養是MFPP的保護因素，推測母乳喂養可能抑制了產后盆底組織修復中炎癥因子的產生。Tenfelde等[13]研究也發現，母乳喂養并沒有增加產后婦女報告盆底疼痛的概率；Iris等[19]研究表明，在懷孕前或懷孕期間有盆底功能障礙癥狀的婦女，母乳喂養的低雌激素狀態并沒有延遲盆底功能的恢復。

列線圖作為目前較常用的臨床事件個體化預測分析的統計模型，可利用現有的信息，通過直觀化、可視化的方式，提供更好的個體化預測風險評估。本研究通過多因素LASSO 回歸分析篩選，挖掘出包括產次、分娩方式、引產方式、陰道內操作、妊娠糖尿病、新生兒體質量、喂養方式、孕期白蛋白、會陰情況9 個指示變量，最終建立了產后早期MFPP發生的風險預測列線圖。該列線圖在實際應用中，輸入孕產婦上述9 個變量值，對照最上方的評分值，可計算相應的總分值，然后向最下方的風險刻度尺做垂線，對應的值就是產后早期發生MFPP 的概率。該列線圖可個體化預測經陰道分娩產婦產后早期MFPP 發生的風險，并易于臨床推廣應用。

此外，本研究將建立的預測模型進行Bootstrap法內部和外部數據驗證，結果得出C-index 指數為0.789（95%置信區間：0.724～0.854），由此說明，該預測模型具備良好的區分度。列線圖在臨床應用中方便實用，為醫患雙方的溝通提供了可視化的計算工具，根據危險因素并計算得到患MFPP 的概率，有利于增強患者對自身盆底狀況的認知，并對預防措施積極配合。本研究為單中心研究，可能存在一定的選擇偏倚，對于結論的推廣產生了一定的限制，但計劃在后續研究中納入多中心外部數據，進一步完善并提高本模型的預測價值。