隱神經(jīng)+iPACK 阻滯復合全身麻醉對行全膝關節(jié)置換術老年患者的影響

楊志 閔靜 馮水枝

永康市第一人民醫(yī)院麻醉科，浙江永康 321300

全膝關節(jié)置換對治療終末期膝關節(jié)疾病具有重要價值，且實施此類手術的患者大多為老年人[1]。既往研究發(fā)現(xiàn)，全膝關節(jié)置換術后出現(xiàn)中重度疼痛的患者占比高達30%～60%，再加上老年患者機體耐受性低、合并基礎疾病等，手術創(chuàng)傷、麻醉及疼痛對其造成的影響更大，而且疼痛并不利于術后功能鍛煉及術后恢復[2]。臨床既往常用隱神經(jīng)阻滯進行術后鎮(zhèn)痛，但有效性只針對膝關節(jié)前內(nèi)側，無法進行膝關節(jié)后方鎮(zhèn)痛。坐骨神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛藥物雖然能抵達膝關節(jié)后方，但存在術后膝部以下肌力降低問題，影響術后功能鍛煉；而選擇性脛神經(jīng)阻滯則會有局部麻醉藥物向心端擴散導致腓總神經(jīng)阻滯的風險[3]。另外，如果采用關節(jié)周圍浸潤實施區(qū)域鎮(zhèn)痛，藥物則難以抵達膝關節(jié)后方較深位置，而且操作過程非可視化，易對周圍關節(jié)組織造成損傷，還可能引起關節(jié)感染等[4]。腘動脈與膝關節(jié)后囊間隙（interspace between popliteal artery and capsule of knee，iPACK）阻滯是一種新型鎮(zhèn)痛模式，已有研究報道證實其能夠彌補既往常規(guī)鎮(zhèn)痛方案存在的弊端[3]。因此，本研究通過在行全膝關節(jié)置換術老年患者中應用隱神經(jīng)+iPACK阻滯，以進一步分析其應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2021 年6 月永康市第一人民醫(yī)院行全膝關節(jié)置換術的老年患者90 例進行回顧性分析，按照麻醉方案不同分成對照組與觀察組，每組各45 例。納入標準：①年齡≥60 歲；②行單側全膝關節(jié)置換術；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級2 級或3 級；④無膝關節(jié)手術史；⑤語言交流及認知功能正常。排除標準：①合并未經(jīng)控制的高血壓、糖尿病等；②有腦卒中、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)疾病史；③合并嚴重肝腎功能損害、心力衰竭、惡性腫瘤等身體嚴重疾病；④長期酗酒或（和）長期使用阿片類藥物；⑤對本研究所用藥物過敏者。其中，對照組男14 例，女31 例；平均年齡（69.85±6.04）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）（23.49±2.15）kg/m2；ASA 分級：2 級11例，3 級34 例；合并糖尿病9 例；合并高血壓14 例；合并心臟病4 例；平均術前膝關節(jié)活動度（93.19±16.05）°；學歷：小學及以下33 例，初中及以上12 例。觀察組男15 例，女30 例；平均年齡（69.63±5.72）歲；平均BMI（23.42±2.07）kg/m2；ASA 分級：2 級14 例，3 級31 例；合并糖尿病7 例；合并高血壓15 例；合并心臟病4 例；平均術前膝關節(jié)活動度（92.95±16.73）°；學歷：小學及以下33 例，初中及以上12 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)永康市第一人民醫(yī)院倫理委員會審批通過（倫理學審批號：ykyy2022-098）。

1.2 方法

1.2.1 神經(jīng)阻滯方法 ①對照組（超聲引導隱神經(jīng)阻滯）：由同1 名在骨科手術神經(jīng)阻滯方面具有豐富經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師于麻醉誘導前完成，超聲探查設備為索諾聲高頻線陣探頭HFL38x（頻率6～13MHz）。給予患側大腿中段皮膚常規(guī)消毒，使用無菌保護套將超聲探頭包裹后將其放置在大腿中段偏內(nèi)側部位，移動探頭以清晰顯示隱神經(jīng)、股動脈及縫匠肌；選擇20G 穿刺針，運用平面內(nèi)進針技術穿刺至股動脈外側、縫匠肌深面超聲高回聲區(qū)，穿刺針回抽無血后于該處將20ml 的0.25%羅哌卡因（生產(chǎn)單位：齊魯制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20153780，規(guī)格：10ml:100mg）注入，并在超聲下確定藥物是否均勻滲透目標區(qū)域。②觀察組（超聲引導隱神經(jīng)+iPACK 阻滯）：以對照組隱神經(jīng)阻滯為基礎，患肢稍外展，將探頭放置在股骨髁水平，移動探頭以清晰顯示腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)、股骨髁以及腘窩血管；運用平面內(nèi)進針技術穿刺，通過超聲引導刺入股骨干遠端與腘動脈之間間隙，穿刺針回抽無血后于該處將20ml 的0.25%羅哌卡因注入，并在超聲下確定藥物是否均勻滲透關節(jié)后囊區(qū)域。

1.2.2 麻醉方案 患者入院后開始服用塞來昔布（生產(chǎn)單位：江蘇正大清江制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20193414，規(guī)格：0.2g），2 次/d，每次200mg，并于術前2h 一次性服用400mg。入室開放靜脈通路并做好血壓、心電圖等常規(guī)監(jiān)測，采用2mg 咪達唑侖（生產(chǎn)單位：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H20031071，規(guī)格：5ml:5mg）鎮(zhèn)靜并給予面罩吸氧；神經(jīng)阻滯完成后即給予麻醉誘導，包括：咪達唑侖0.1mg/kg、丙泊酚（生產(chǎn)廠商：Fresenius Kabi Austria GmbH，注冊證號：國藥準字HJ20150654，規(guī)格：20ml:0.2g）1.0～1.5mg/kg、維庫溴銨（生產(chǎn)單位：浙江仙琚制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H19991172，規(guī)格：4mg）0.1mg/kg、舒芬太尼（生產(chǎn)單位：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20054256，規(guī)格：5ml:250μ5）0.2～0.5μg/kg；行機械通氣并合理調(diào)節(jié)相關參數(shù)，維持生命體征穩(wěn)定；所用藥物：以吸入1%～2%七氟醚、靜脈泵注瑞芬太尼（生產(chǎn)單位：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20030200，規(guī)格：5mg）0.1～0.3μg/(kg·min)及丙泊酚3～5mg/(kg·h)維持麻醉；全膝關節(jié)置換手術均由同一手術團隊完成，切口均為膝關節(jié)前方正中部位，入路方式、人工膝關節(jié)假體類型均一致，關閉切口前實施關節(jié)周圍局部浸潤麻醉。術后1～2d，每12h 靜推一次40mg 帕瑞昔布鈉（生產(chǎn)單位：峨眉山通惠制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20193247，規(guī)格：40mg）鎮(zhèn)痛，術后3d 更換為每12h 口服一次200mg 塞來昔布直至出院。若需補救鎮(zhèn)痛，可選擇口服 100mg 曲馬多（生產(chǎn)廠商：Farmaceutici Formenti S.p.A，注冊證號：H20140977，規(guī)格：0.1g）。

1.3 觀察指標

①兩組患者手術情況：如止血帶時間、手術時間、術中舒芬太尼及瑞芬太尼用量等；②術后不同時間點的膝關節(jié)活動度：分別于術后6h、12h、24h、48h 及72h 采用量角器在膝關節(jié)屈曲到極限時測定；③術后不同時間點膝關節(jié)靜息和運動狀態(tài)下的疼痛程度：分別于術后12h、24h、48h 及72h 采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估，評分范圍0～10 分，其中最低0 分表示無痛，最高10分表示劇烈疼痛；④術后首次下床時間、術后首次行走距離、術后住院時間及術后曲馬多用量：如無特殊情況積極鼓勵患者術后1d 即可在他人輔助下下床活動，術后首次行走距離為在病房走廊標線處能夠行走的最長距離（以未感覺到明顯不適為準）；⑤神經(jīng)阻滯相關不良反應：包括局部麻醉藥中毒、患肢肌力減退、穿刺部位感染、穿刺部位血腫以及跌倒等，觀察至術后3d。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術情況與膝關節(jié)活動度比較

兩組患者手術情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。兩組患者術后不同時間點的膝關節(jié)活動度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表1 兩組患者手術情況比較（ ）

表1 兩組患者手術情況比較（ ）

表2 兩組患者術后不同時間點的膝關節(jié)活動度比較（，°）

表2 兩組患者術后不同時間點的膝關節(jié)活動度比較（，°）

2.2 疼痛程度與術后恢復相關指標比較

觀察組術后12h、術后24h 靜息和運動狀態(tài)下的膝關節(jié)疼痛VAS 明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。觀察組術后首次行走距離明顯長于對照組，曲馬多用量明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表3 兩組患者術后不同時間點的疼痛VAS 比較（，分）

表3 兩組患者術后不同時間點的疼痛VAS 比較（，分）

表4 兩組患者術后恢復相關指標比較（ ）

表4 兩組患者術后恢復相關指標比較（ ）

2.3 神經(jīng)阻滯相關不良反應比較

觀察組麻醉清醒后有1 例輕度足下垂（術后1d自行好轉），兩組術后均未出現(xiàn)嚴重神經(jīng)阻滯相關不良反應。

3 討論

區(qū)域阻滯是快速康復外科理念下全膝關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛的重要手段，良好的鎮(zhèn)痛是術后開展早期功能鍛煉的前提[5]。既往臨床研究發(fā)現(xiàn)，全膝關節(jié)置換術后出現(xiàn)膝關節(jié)后部疼痛的患者約為72%～89%，疼痛除了可能導致關節(jié)僵直、影響早期功能鍛煉外，嚴重時還會引發(fā)靜脈血栓等并發(fā)癥，不利于術后恢復[6]。解剖學證實，膝關節(jié)后部感覺由腘窩神經(jīng)叢支配為主，其主要由閉孔神經(jīng)后支、脛神經(jīng)分支、坐骨神經(jīng)前后支等共同組成[3]。iPACK 阻滯的目標部位為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)深部，作用于腘窩神經(jīng)叢，其對膝關節(jié)后部的鎮(zhèn)痛效果可維持24h 及以上，而且還能可視化操作，不易對周圍組織、神經(jīng)及血管造成損傷，同時麻醉藥物侵入周圍血管的可能性極低，具有較高安全性[7,8]。

本研究中，觀察組行全膝關節(jié)置換術的患者在實施全身麻醉前，均采用遠端入路方式進行了iPACK阻滯。一項尸體研究表明，遠端入路（股骨踝水平）對膝關節(jié)后側、前外側區(qū)域神經(jīng)染色明顯高于近端入路（前內(nèi)側大腿高于髕骨基部一橫指），說明iPACK 阻滯中遠端入路可作為首選方案[9]。還有報道表明，iPACK 阻滯選擇遠端入路不會對腓總神經(jīng)感覺及肢體運動功能構成影響，而近端入路患者中觀察到腓總神經(jīng)運動功能完全阻滯者占比為3%，腓總神經(jīng)感覺功能完全阻滯者高達9.1%，提示遠端入路效果更佳[10]。本研究結果發(fā)現(xiàn)，觀察組術后12h、術后24h 靜息和運動狀態(tài)下的膝關節(jié)疼痛程度明顯輕于對照組，術后首次行走距離明顯長于對照組，術后曲馬多用量明顯少于對照組，與相關研究報道結果一致[11]，提示隱神經(jīng)聯(lián)合iPACK 阻滯后膝關節(jié)前內(nèi)側、后方均獲得了有效鎮(zhèn)痛，避免采取更多的補救鎮(zhèn)痛策略，為術后早期功能鍛煉提供了保障。同時，兩組術后早期膝關節(jié)疼痛程度差異無統(tǒng)計學意義，可能與實施了關節(jié)周圍局部浸潤麻醉有關，因為關節(jié)周圍局部浸潤麻醉術后有效時間約12h，然后其鎮(zhèn)痛效果會逐漸減退，之后才體現(xiàn)出隱神經(jīng)聯(lián)合iPACK 阻滯的優(yōu)勢[12]。此外，兩組在手術情況、膝關節(jié)活動度等方面差異無統(tǒng)計學意義，說明隱神經(jīng)聯(lián)合iPACK 阻滯對術中阿片類藥物用量、手術時間、術中出血量、膝關節(jié)活動度等不會構成明顯影響。

考慮到iPACK 阻滯靠近手術區(qū)域，需嚴格執(zhí)行無菌操作以避免術后感染；而且目前iPACK 阻滯的最佳用藥劑量尚未明確，若采用聯(lián)合阻滯還要分析是否存在局部麻醉藥物中毒風險[13]。本研究通過參考既往臨床及尸體研究結果[3,9]，最終確定聯(lián)合iPACK 阻滯中0.25%羅哌卡因的用藥劑量為20ml。本研究結果發(fā)現(xiàn)，隱神經(jīng)聯(lián)合iPACK 阻滯術后未增加嚴重神經(jīng)阻滯相關不良反應風險，說明聯(lián)合阻滯的安全性較高。另外，有研究將20ml 染色劑注入腘動脈與膝關節(jié)后囊間隙后發(fā)現(xiàn)，染色劑可廣泛染色至膝關節(jié)后部感覺分支，存在侵入腓總神經(jīng)的風險[9]。本研究中，觀察組中有1 例患者麻醉清醒后存在輕度足下垂，可能與羅哌卡因擴散導致腓總神經(jīng)阻滯或?qū)嵤╆P節(jié)周圍局部浸潤麻醉過程中意外浸潤腓總神經(jīng)有關，提示需借助現(xiàn)代化可視化技術仔細確認神經(jīng)血管位置后再注射局部麻醉藥物，以降低腓總神經(jīng)阻滯風險。

綜上所述，隱神經(jīng)聯(lián)合iPACK 阻滯復合全身麻醉在行全膝關節(jié)置換術老年患者中的應用，有助于提高術后鎮(zhèn)痛效果及開展早期功能鍛煉，而且安全性高，臨床中可推薦使用。