口腔外科住院醫師培訓與教學探析
——上海九院住院醫師規范化培訓模式及其優化

詹天樂，葉 蕾，王保利，鄭凌艷

（1.上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院 口腔外科，上海 200011；2.上海交通大學 口腔醫學院，上海 200011；3.國家口腔醫學中心，上海 200011；4.國家口腔疾病臨床醫學研究中心，上海 200011；5.上海市口腔醫學重點實驗室，上海 200011）

隨著我國社會經濟的不斷發展，人們對于醫療衛生的需求不斷提高。而醫學生的教育質量則直接影響著醫學衛生事業的發展水平。改革開放以來，我國醫學教育確立了院校醫學教育、住院醫師培養和繼續醫學教育三階段連續統一的現代醫學教育理念［1］。住院醫師培訓制度是關乎醫學生教育質量的一項基本制度，是醫學生本科教育完成后、獨立進行醫技操作前的承接性環節。同時住院醫師培訓制度也是適應醫療人才晚熟規律，適應當下醫學教育改革、醫療制度改革的關鍵一環。

在我國醫學教育體系中，本科階段主要是醫學通識教育，而研究生階段主要是培養科研能力［2］。自1991年國務院批準設立專業學位，我國醫學研究生培養模式開始形成學術型和專業型雙元模式［3］。學術型醫學研究生的培養過程中“重科研、輕臨床”，畢業后往往臨床業務技能需要進一步培訓，無法直接進入臨床一線。而早期的專業型醫學研究生在培養過程中，部分院校“以工代培”，沒有標準化的臨床業務技能培訓模式，甚至部分院校采取的培養模式和學術型醫學研究生趨同，學生畢業后大多數也無法直接進入臨床一線。因此住院醫師規范化培訓（以下簡稱住培）制度應運而生。

口腔外科學是一門強調及重視臨床實踐和操作的醫學學科，住院醫師規范化培訓是基本理論教育和臨床實踐之間的橋梁。上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院（以下簡稱九院）口腔外科作為國家臨床重點專科、上海市首批口腔醫師住培的試點單位和試點科室，同時也是我國華東地區規模最大的口腔外科住培基地、華東地區乃至全國最大的口腔外科住院醫師培育基地，住培教學工作雖然不斷取得進展，但是住培模式仍然存在不完善之處，現行模式中出現的問題仍然有待分析和解決。

本研究向在2018年6月至2021年12月參與九院口腔外科住培輪轉的住院醫師生發放關于住培口外輪轉的滿意度調查問卷，了解口腔外科住培生對薪資待遇及教學工作的滿意度情況，以期在了解現狀的基礎上，為住培質量提升和模式優化提供參考依據和解決方案。

一、研究對象與方法

（一）調查對象與內容

隨機選取2018年6月至2021年12月參與上海九院口腔外科住培輪轉的住培生150 名，并發放問卷進行調查。參考相關文獻，編制相關問卷，具體內容包括住培生的基本信息，對上海住培模式、住培條件和待遇、住培科室、帶教老師教學水平等方面的滿意度評價及對自我能力的提高評估。有信息缺失的問卷視作無效問卷剔除［4-8］。

（二）研究方法

對收集到的問卷信息進行統計，分析滿意度狀況。對存在負面評價的選項進一步分析。同時運用比較法，通過查閱文獻及國內外住院醫師培養模式和培養過程中的優勢環節與條件，與九院口腔外科住培基地的情況進行比較。

（三）統計學分析

采用SPSS 11.0軟件包對數據進行統計學分析，數據均為計數資料，并用百分率（%）表示。

二、結果

（一）問卷回收情況

共隨機抽取150人發放問卷，回收有效問卷144份，應答率為96%。所有問卷均無缺失值，應答問卷均為有效問卷。

（二）調查對象基本情況

被調查的住培生平均年齡為27.15±2.37歲，其中男18人，占比37.5%；女30人，占比62.5%，最高學歷分布在本科（占比27.08%）、碩士（占比37.5%）及博士（占比35.42%）。被調查的144名住培生生源為九院口腔頜面外科、口腔正畸、口腔修復、口腔綜合、牙周、牙體牙髓六大住培基地，其中82.5%的住培生已于住培前或住培期間取得口腔執業醫師資格證。

（三）住培生對九院口腔外科住培滿意度

被調查的住培生中對現階段施行的住培模式滿意或很滿意的比例僅占85.41%，對醫院提供的薪資待遇及住房補貼的滿意度均低于50%。而被調查的144名住培生對九院口腔外科的住培計劃的科目設置、計劃執行、學習氛圍滿意度均較高（見表1），對帶教老師的滿意度也較高（見表2）。被調查的住培生在口腔外科輪轉期間獲得了臨床操作技能、臨床思維與專業知識技能、醫患溝通能力、職業素養和醫德醫風、臨床科研能力等方面不同程度的提升（見表3）。同時被調查的住培生認為口腔外科基地在臨床操作技能強化、增加門診排班及業績提成、加強臨床科研訓練等方面仍需要進一步改進。

表1 住培生對口腔外科住培的整體滿意度人 （百分比）/n（%）

表2 住培生對口腔外科帶教老師的滿意度 人（百分比）/n（%）

表3 住培生在口腔外科的學習收獲人 人（百分比）/n（%）

三、討論

我國最早開始實施住院醫師規范化培訓制度的醫院是北京協和醫院，北京協和醫院20世紀20年代建院之初即參照美國約翰·霍普金斯模式嚴格開展該項制度［9］。而我國各省市也于20世紀80年代起以“單位人”模式陸續開始廣泛試點該項制度，而“行業社會人”、基層醫院醫生、私營診所醫生則得不到參加住培的機會，這直接加劇了大醫院和小醫院臨床一線醫生診療水平之間的巨大懸殊，間接加劇了一些社會矛盾［10］。而為了解決以上問題，推動高質量、規范化、同質化的住培制度是解決上述問題的重要抓手。只有通過高質量、規范化、同質化的住培，才能解決臨床一線醫生診療水平懸殊的問題，進而促進合格的醫療人才下沉到基層，推進分級診療制度切實有效實施，進而解決城鄉之間、不同地區之間醫療水平不平衡問題。

隨著2009年國家新醫改的啟動，上海住培制度也隨之開始進一步深化改革和推進落實。自2010年起，上海“行業內社會人”住培模式開始全面實施，即所有本科及以上學歷醫學畢業生進入上海公立醫療衛生機構工作前，必須取得受衛生行政部門認可的住培基地頒發的住培合格證。從人事制度上來講，住培生由上海市衛生人才交流服務中心管理，與住培醫院簽訂勞動合同。從專業上來上講，住培醫師在出站前必須掌握本專業二級學科常見病、多發病的相關基本理論和操作技能，并能夠為患者提供相應的診療服務［6，10］。住培年限一般是三年，已獲得碩士、博士研究生學歷的住培生可依據住培基地自行組織的考核情況，酌情將住培年限縮短至一年或兩年，住培待遇參照正職醫生。在住培結束后，出站住培生再次擇業、分流到各大醫院［11］。

上海九院口腔外科作為國家臨床重點專科、上海市首批口腔醫師住培試點科室，同時也是我國華東地區規模最大的口腔外科住培基地，為全國各級醫院的口腔頜面外科源源不斷地輸送著醫療衛生人才。上海九院口腔外科始終堅持把人才培養質量放在第一位，師資力量雄厚、教學資源先進、培訓方式與國際接軌、住培教學安排及考核嚴格按章程進行，因此整體培訓效果良好，住培生學有所獲，對住培實課內容及帶教老師整體滿意度較高。被調查的144名住培生對九院口腔外科住培計劃中的科目設置、計劃執行、學習氛圍滿意度均較高，對帶教老師的滿意度也較高。被調查的住培生在口腔外科輪轉期間獲得了臨床操作技能、臨床思維與專業知識技能等方面不同程度的提升。

口腔外科是一門注重臨床技能及操作的科室，九院口腔外科住培基地的帶教老師均為3年以上主治醫師、副主任醫師或主任醫師，所有帶教老師均定期參與各級師資培訓，帶證上崗。住院醫師輪轉期間師資配比為1∶1～1∶2，帶教老師日常有大量的門診、急診工作，疾病種類及數量均可滿足住培要求，住院醫師在輪轉期間臨床操作技能、醫患溝通及職業素養等方面均可得到大量的鍛煉和提高。同時定期設置疑難病例討論、小講課，幫助住院醫師形成臨床思維及對三級學科相關基本理論有更好的認識。然而也有部分住院醫師對帶教老師帶教水平、職業素養、帶教方法等不滿意，這也提示基地應加強評教評學工作，落實住培帶教工作的績效考核工作。制定教學激勵管理辦法，以充分調動住培指導醫師的教學積極性，認真做好帶教工作。

調查發現，住培生對于現行住培模式及薪資水平不滿意的比例偏高，這引起了我們的思考。首先就現行住培模式而言，目前，全國住培模式并不統一，上海實行“行業社會人”模式，住培出站后需要再次擇業和分流。而浙江、江蘇等地仍是“單位人”模式與“行業社會人”模式并存，公立醫療衛生機構聘用時，是否取得住培證并非必須條件。此外，2019年起，上海住培年限開始“一刀切”，住培年限統一延長至三年，對于學習年限本就較長的醫學生而言，學習年限進一步延長。由于全國各地住培模式的不統一、住培年限的延長，上海地區的住培醫生難免心態失衡。其次，針對住房補貼情況，近73%的住培醫生為碩士和博士研究生畢業，學員本身對福利待遇水平期望較高，加之上海物價水平、住房成本、家庭壓力等負擔，盡管學員的福利待遇在逐年提高，但與學員的期望值仍有一定的差距。醫院、工會及科室等可開展一些調研工作，對確實負擔較重的學員盡可能提供一些生活上的便利，如提供宿舍、協助申請人才公寓等，多予以人文關懷，提高住院醫師的歸屬感。

綜上，在今后的住院醫師規范化培訓工作中我們要加強住培工作臨床帶教的評教評學活動，建立完善的教學績效考核機制，提高學員的待遇及歸屬感，以進一步提升住院醫師規范化的教育教學質量和學員滿意度（見表4）。

表4 住培生對口腔外科住培計劃及待遇的意見和建議 人（百分比）/n（%）