經頦下口腔前庭入路腔鏡甲狀腺乳頭狀癌手術的臨床研究

黃 馳，錢 濤，趙正平，顧孝干，馬丙娥，費宗奇，王建華

(南京中醫藥大學附屬中西醫結合醫院甲乳外科，江蘇 南京，210028)

隨著外科手術技術的發展，腔鏡甲狀腺切除術在保證手術質量、治愈疾病的前提下，可有效減小切口瘢痕，滿足患者的美容要求，保護頸前區功能，其安全性、有效性已得到證實[1-2]。其中，經口腔前庭入路是在口腔前庭唇后牙前黏膜處做切口，分離至頸闊肌深面顯露甲狀腺。該入路實現了體表無瘢痕，美容效果好。但皮下隧道較長，操作空間有限，標本取出困難，術后疼痛不適[3]。頦下入路是將切口轉移至頦下區域的自然皮紋，分離至頸闊肌下層，從而減少皮下隧道長度，減少組織剝離，可取出較大標本[4]。經頦下口腔前庭入路結合兩種術式的優點，最大限度地減少了組織剝離，減輕了術后痛苦，目前相關報道較少。本研究回顧性分析經頦下口腔前庭入路與經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺乳頭狀癌手術的臨床療效，探討經頦下口腔前庭入路腔鏡甲狀腺乳頭狀癌手術的有效性與安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2020年8月至2021年4月江蘇省中西醫結合醫院甲狀腺外科為60例患者行單側甲狀腺腺葉切除+單側中央區淋巴結清掃術的臨床資料，其中30例經頦下口腔前庭入路行腔鏡甲狀腺癌根治術(頦下組)，30例經口腔前庭入路行腔鏡甲狀腺癌根治術(經口組)。手術適應證與禁忌證參照《經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術專家共識(2018版)》[5]。納入標準：(1)18～60歲；(2)甲狀腺結節，術前穿刺病理學證實為甲狀腺乳頭狀癌，且腫瘤最大直徑≤2 cm，無明顯包膜外侵犯；(3)影像學檢查無頸側區淋巴結轉移或遠處器官轉移；中央區轉移淋巴結直徑≤2 cm，且未融合固定；(4)告知手術方式及風險，并簽署知情同意書。排除標準：(1)術前抗甲狀腺球蛋白抗體升高；(2)依從性差，未完成隨訪。本研究經江蘇省中西醫結合醫院倫理委員會批準。

1.2 手術方法 均采用氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，肩部墊枕，頭后仰，常規消毒鋪巾。

1.2.1 建腔 (1)頦下組：距頦下正中4 cm處做1.5 cm切口(圖1a)，切開皮膚、皮下組織至帶狀肌，分離棒做隧道分離至頸部胸骨上，穿刺10 mm Trocar作為觀察孔，注入CO2氣體，壓力維持在8 mmHg，碘伏消毒口腔，拉開下唇，顯露口腔前庭，于口腔前庭唇后牙前黏膜，分別在兩側第一磨牙內側、口腔前庭兩側黏膜處做5 mm切口，穿刺5 mm Trocar作為操作孔，超聲刀進行皮下分離建腔。(2)經口組：將觀察孔移至口腔前庭唇后牙前黏膜處，做12 mm平行于門齒的橫切口(圖1b)，分離鉗分離下頜皮下，分離棒做隧道分離至頸部胸骨上，穿刺10 mm Trocar，操作孔的建立同上。

圖1 兩組觀察孔(a：頦下組；b：經口組)

1.2.2 甲狀腺切除及中央區淋巴結清掃 兩組相同。切開頸白線直達甲狀腺包膜，上至甲狀軟骨上緣，下至胸骨切跡。于患側甲狀腺上方切開部分胸骨甲狀肌，顯露甲狀腺，拉鉤擋開頸前肌群，注意保護喉上神經外側支(圖2a)。緊貼患側甲狀腺上極分離后，超聲刀離斷患側甲狀腺上極血管分支，向下分離至甲狀腺中部，超聲刀離斷中靜脈，分離患側甲狀腺下極，超聲刀離斷甲狀腺下血管，將患側喉返神經全程顯露并保留完整(圖2b)。顯露保護患側上、下甲狀旁腺，切除患側甲狀腺葉、峽部及喉前淋巴結(圖2c)，行患側中央區淋巴結清掃。術中監測喉返神經、迷走神經信號(圖2d)，反復沖洗創面，徹底止血，于創面放置1根頸部引流管接負壓吸引，逐層縫合切口。

圖2 關鍵手術步驟(a：喉上神經顯露；b：喉返神經顯露；c：甲狀旁腺識別；d：神經信號監測)

1.3 療效判斷標準及觀察指標 術中記錄喉返神經監測信號及手術時間，術后觀察有無聲音嘶啞、飲水嗆咳、頦神經麻痹、感染等并發癥，記錄住院時間、引流量，檢測術后第1天甲狀旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)、血鈣水平，術后第1天采用視覺模擬評分法對疼痛程度進行評分，0分為無疼痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為較強疼痛，尚能忍受，7～10分為無法忍受的疼痛。出院前采用視覺模擬評分法對切口美觀情況進行評分，0分為不滿意，10分為非常滿意，分值越大表示滿意度越高[6]。術后6個月門診隨訪，術后切口情況見圖3；檢測PTH水平，并進行甲狀腺及頸部淋巴結超聲、胸部CT等檢查。

圖3 術后6個月切口(a：男性正面仰視；b：男性正面平視；c：女性正面仰視；d：女性正面平視)

1.4 統計學處理 應用SPSS 22.0軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

患者均順利完成手術，無中轉開放。兩組患者的年齡、性別、腫瘤直徑、術前PTH、術前血鈣水平差異均無統計學意義，見表1。頦下組手術時間少于經口組，差異有統計學意義。兩組均無喉返神經信號丟失。兩組清掃淋巴結數量、陽性淋巴結數量及淋巴結轉移例數差異無統計學意義。兩組患者術中情況的比較見表2。

表1 兩組患者臨床資料的比較

表2 兩組患者術中情況的比較

術后常規病理均為甲狀腺乳頭狀癌，兩組各有2例出現術后暫時性聲音嘶啞，均于術后6個月內恢復，差異無統計學意義。頦下組住院時間少于經口組，術后疼痛評分低于經口組。兩組下頜、口唇麻木感均于術后1個月消失，無飲水嗆咳。兩組引流量、術后第1天PTH值、術后第1天血鈣水平及美容效果評分差異均無統計學意義。術后隨訪6個月，兩組均無聲音嘶啞、飲水嗆咳、頦神經麻痹、永久性甲狀旁腺功能減退，B超評估未發現淋巴結殘留或轉移情況。術后情況見表3。

表3 兩組患者術后情況的比較

3 討 論

隨著腔鏡技術的發展，經口腔前庭腔鏡甲狀腺切除術因避免了體表可見的手術瘢痕，近年受到越來越多的關注，多項研究證實了其安全性與有效性[7-9]，具有較好的應用前景[10-13]。盡管如此，該技術還存在一定的局限性，對于>4 cm的腫瘤，通常需要離斷腫瘤標本，經10 mm切口取出，從而破壞了腫瘤被膜，被膜破裂對于濾泡性病變而言是一個需特別注意的問題。因為在濾泡性病變中，需要評估完整的腫瘤被膜以確定侵襲證據來診斷惡性腫瘤。因此，甲狀腺癌患者的結節直徑上限為2 cm。經頦下切口取出標本，因為分離組織皮瓣較口腔前庭短，且可避開固定、僵硬的下頜凸起，允許更大的腫瘤完整取出，頦下切口更容易向兩側延長而不用擔心頦神經損傷[14]。因此，理論上，經頦下口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術可減少建腔與標本取出時間。本研究結果表明，經頦下口腔前庭入路手術時間明顯短于經口腔前庭入路。

有報道稱，與其他需更多組織剝離的入路相比，經口腔前庭入路可明顯減輕術后疼痛[12]，但考慮到中線觀察孔所需的解剖范圍及器械對下頜凸起的影響，尤其下唇與下頜的中線，部分患者會有殘余的麻木、緊繃或疼痛感，在下頜突出的患者中更為明顯。可能與頦神經損傷有關。經頦下口腔前庭入路通過縮小所需的皮瓣剝離范圍，只保留口唇側面的5 mm切口，避免了對下頜前的分離、對頦神經中線分支的損傷及術后前頦的感覺損失，術后疼痛麻木可能進一步減少[15]。本研究結果表明，經頦下組術后疼痛評分小于經口組，術后未發生頦神經麻痹。雖然經頦下1 cm小切口并未做到完全的體表無瘢痕，但只要將切口置于頦下自然皮膚折紋處，其美容效果并未受到明顯影響，且通過隨訪發現，有胡須遮擋的男性患者，切口隱蔽效果更佳。此外，整形外科手術的文獻報道，頦下區域是美容手術常見的切口部位，如吸脂術、頸部除皺術、頸闊肌成形術[16-17]。本研究結果也顯示，兩組美容效果評分差異無統計學意義。但對于已知有瘢痕疙瘩或肥厚性瘢痕等皮膚愈合障礙的患者，可能更適合經口前庭入路。

經口腔前庭甲狀腺切除術的并發癥主要有出血、神經損傷、甲狀旁腺損傷、感染等[18-19]。術中加強對喉上、喉返神經及甲狀旁腺的保護是手術成功的關鍵。本研究術后均未發生出血與感染，無術中喉返神經信號丟失，術后各有2例發生暫時性聲音嘶啞，均于術后6個月內恢復，考慮系術中喉返神經牽拉所致。兩組術后引流量、術后第1天PTH及血鈣水平差異均無統計學意義。

單純的經頦下腔鏡甲狀腺手術也有報道，Ding等[20]通過在頦下區使用兩個相鄰的小切口插入10 mm、5 mm Trocar作為觀察孔、操作孔。這種Trocar放置的結果是，操作器械與鏡頭無法構建三角分布，且操作空間狹小。而經頦下口腔前庭入路遵循了對腔鏡手術至關重要的三角分布原則，頦下切口更小。

當然本研究也存在一定的局限性，樣本量不足，仍需后期大量病例積累與繼續研究，才能得出較為科學的結論。此外，我們在今后的研究中將細化手術步驟并比較各步驟時間，進一步分析經頦下口腔前庭入路的優勢。

綜上所述，經頦下口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術是安全、有效的，一定程度上縮短了手術時間與住院時間，減輕了術后疼痛不適，避免口腔前庭中間切口，且起到隱蔽切口的美容效果，可能是經口腔前庭入路的有效替代方法。