改良Miccoli手術在甲狀腺癌治療中的應用

魏勇軍，張文娟，詹 斌，高 凱，王志祥，白彩戀，劉亞輝

(廈門醫學院附屬第二醫院耳鼻咽喉頭頸外科，福建 廈門，361021)

甲狀腺癌是臨床常見的內分泌系統惡性腫瘤，多由于攝碘過量或不足、內分泌紊亂、長時間接觸放射性物質而發病，發病人群以女性居多；如不及時治療，腫塊逐漸增大，可對周圍組織造成壓迫，引起呼吸、吞咽困難等癥狀，還可能發生遠處轉移，使患者生命健康受到威脅[1]。目前，手術仍是甲狀腺癌治療的最佳選擇，通過精準切除病變組織，盡可能控制病情惡化，使患者生存期得到延長。常規術式是行開放手術，因手術切口大，對機體創傷明顯，容易導致術后并發癥，阻礙患者術后康復，且會遺留超過5 cm的瘢痕，影響頸部美觀度[2]。近年，隨著腔鏡技術的日臻成熟，改良Miccoli手術這一微創優勢明顯的術式在甲狀腺癌的治療中得到推廣應用。該術式采用頸部小切口，并輔助使用腔鏡等設備，可為醫師操作提供良好的術野，繼而利于術中徹底根除病灶，且能避免頸部遺留較大瘢痕及對機體造成較大創傷，符合患者對美觀的要求，有助于術后康復[3]。為充分了解改良Miccoli手術的治療優勢，本研究為96例甲狀腺癌患者行改良Miccoli手術與常規術式，并進行隨機對照研究，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年9月至2019年3月我院收治的96例甲狀腺癌患者，納入標準：(1)符合中華醫學會內分泌學分會2012年制定的有關甲狀腺癌的診斷標準[4]，且經影像學檢查確診；(2)單側病灶；(3)具備改良Miccoli手術適應證；(4)年齡超過18歲；(5)精神狀態良好，無精神疾患；(6)患者充分知悉研究目的并同意接受研究。排除標準：(1)有頸部手術史；(2)合并其他腫瘤及甲狀腺疾病；(3)頸部淋巴結轉移；(4)無法耐受麻醉與手術；(5)凝血功能障礙、瘢痕體質；(6)對本研究不配合。將患者隨機分為對照組與觀察組，每組48例。兩組患者臨床資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 手術方法 術前均通過超聲、CT等影像學檢查明確病灶位置、大小及特征。對照組接受常規手術治療，即全麻后于頸橫紋處做5～8 cm橫弧形切口，逐一切開各層皮膚組織，用拉鉤拉開頸前肌肉，完全顯露甲狀腺，切除患側甲狀腺腺葉后行功能性頸淋巴結清掃，留置引流管后關閉切口。觀察組實施改良Miccoli手術，具體如下：于頸前皮紋處做2～3 cm弧形切口，順皮紋將各層皮膚組織逐一切開，分離皮下筋膜，分離帶狀肌表面后找到頸白線并切開(圖1)，利用固定懸吊鉤將帶狀肌群拉開，置入直徑4 mm的內鏡后擴大操作空間，充分暴露腺葉上下極及外側。對于雙側分化型甲狀腺癌，行甲狀腺全切除術，同時行中央區淋巴結清掃；單側分化型甲狀腺癌，行側腺葉、峽部切除術，并行同側中央區淋巴結清掃(圖2)；存在頸部淋巴結3、4區轉移的患者，行甲狀腺全切除術，并行中央區淋巴結清掃+擇區性淋巴結清掃。術中注意保護喉返神經(圖3)與甲狀旁腺。清掃完成后予以止血處理，最后留置引流管，關閉切口。術后兩組均進行抗感染治療。

圖1 用超聲刀切開頸白線 圖2 切除甲狀腺后，沿頸動脈鞘表面行淋巴結清掃 圖3 游離并保護喉返神經

1.3 觀察指標 (1)記錄兩組切口長度、手術時間、術中失血量、淋巴結清掃數量、術后住院時間等手術相關指標。(2)采集兩組術后3 d空腹肘靜脈血5 mL，3 000 r/min轉速下離心10～15 min后取上清液于低溫環境下保存待測。以酶聯免疫吸附法測定兩組血清白介素-6(interleukin-6，IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、超敏C反應蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)等炎癥因子水平。(3)術后3 d采用數字評價量表(numerical rating scale，NRS)對兩組疼痛度進行評估[5]。NRS采用十分制評分，0～10分代表從無痛到難以忍受的劇烈疼痛。(4)觀察兩組術后有無皮下瘀斑、暫時性聲音嘶啞、暫時性喉返神經麻痹、甲狀旁腺功能減退等并發癥發生，并計算其發生率。(5)術后3個月采用患者瘢痕評估量表(patient scar assessment scale，PSAS)對兩組患者手術頸部美觀度進行評價[6]。PSAS包括瘙癢度、顏色、厚度、柔軟度等6個評價項目，每項評分0～10分。得分愈高，美觀度愈低。(6)術后進行為期2年的隨訪，統計兩組復發率。

2 結 果

2.1 兩組手術相關指標的比較 觀察組切口長度短于對照組(P<0.05)，手術時間、術中失血量、術后住院時間均少于對照組(P均<0.05)，兩組淋巴結清掃數量差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術相關指標的比較

2.2 術后3 d兩組血清炎癥因子水平及NRS評分的比較 術后3 d，觀察組血清IL-6、TNF-α、hs-CRP水平及NRS評分均低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后3 d血清炎癥因子水平及VAS評分的比較

2.3 術后并發癥的比較 觀察組術后并發癥發生率低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者術后并發癥發生率的比較[n(%)]

2.4 術后3個月兩組PSAS評分的比較 觀察組PSAS評分為(23.16±4.75)分，對照組為(34.87±5.53)分；觀察組PSAS評分低于對照組(t=11.129，P<0.001)。

2.5 遠期復發情況的比較 術后2年，觀察組復發1例，復發率為2.08%；對照組復發3例，復發率為6.25%。兩組復發率差異無統計學意義(χ2=0.261，P=0.610)。

3 討 論

對于甲狀腺癌，手術是首選治療方式。開放手術是治療的常規術式，于胸骨上窩兩橫指做6～8 cm切口，可直達病變部位，利用手術器械直接切除患側腺葉、峽部，可獲得較佳的療效；但該術式切口較大，可對頸部外觀造成明顯影響；且術中需對頸闊肌皮瓣進行大面積游離處理，可對機體造成較大創傷，導致術中大量失血，并可能引起頸前皮膚感覺障礙等并發癥，降低患者生存質量[7-8]。因此應尋求有效且微創的術式進行治療。

近年，改良Miccoli術式被逐漸應用于甲狀腺癌的治療中，此術式是在頸前皮紋位置做小切口并輔以腔鏡技術微創切除病灶，具有操作簡單、創傷小等特點，可在治療疾病的同時減少疤痕，受到女性患者的青睞。本研究系統性對比分析了改良Miccoli術式與常規術式在甲狀腺癌治療中的效果，結果顯示，兩組淋巴結清掃數量差異無統計學意義，與黃志強等的研究結果相似[9]。觀察組切口長度小于對照組，手術時間、術中失血量、術后住院時間少于對照組。提示改良Miccoli手術在減輕創面損傷、縮短手術時間、促進術后康復等方面具有顯著優勢，原因為改良Miccoli手術僅于頸前皮紋位置做2～3 cm小切口，且于頸部建腔，置入4 mm腔鏡，可使解剖結構得到清晰顯示；腔隙雖小，但術區高度與矢狀軸所呈的夾角較大，手術器械可于腔內自由回旋；光源可充分照明，且能對操作位置發揮4～6倍的放大效應。這使得手術視野更加清晰開闊，術者能實施更精準的操作[10]。加之術中無需對皮瓣進行游離，可減輕對機體的創傷，降低術中失血量，并利于降低并發癥的發生風險，從而使患者盡快康復出院。本研究結果顯示，觀察組術后3個月PSAS評分低于對照組，表明該術式可獲得較高的頸部美觀度。呂德平等[11]的研究亦發現，改良Miccoli手術可在發揮有效治療作用的同時，提高患者創面美觀度，考慮與改良Miccoli術式能縮小切口、減少翻瓣有關。

IL-6、TNF-α、hs-CRP均為促炎因子，在正常人體內的含量較低。當機體遭受創傷、經歷手術后上述指標可于短時間內迅速增高[12]。研究表明，術后炎癥因子水平過高不僅會加重患者軀體疼痛度，還將增加感染等并發癥發生風險[13]。本研究中，觀察組術后3 d血清IL-6、TNF-α、hs-CRP水平及NRS評分低于對照組。這是由于改良Miccoli手術相較常規手術對機體的創傷更小，患者炎癥因子釋放量較少，且術后炎癥因子水平可快速恢復至正常水平，而術后疼痛亦可相應下降[14]。此外，因改良Miccoli術中可獲得良好術野，利于醫師對喉返神經、甲狀旁腺的探查與辨識，從而可減輕術中操作的損傷，使相關并發癥發生風險降低。

雷鵬舉等[15]認為，改良Miccoli術式可有效防止因手術創傷過重引起的免疫功能紊亂，患者免疫功能可于術后快速恢復至正常水平，進而利于降低腫瘤轉移、復發風險。汪鑫等[16]通過研究發現，常規手術是甲狀腺癌患者術后復發的危險因素。在本研究中，兩組術后2年復發率差異無統計學意義，與上述研究結果不一致。推測原因與本研究病例數不足有關，有待后續擴大病例數進一步研究。

值得注意的是，在開展改良Miccoli手術期間，超聲刀持續操作時間超過5 s時產生的熱效應可能對喉返神經造成損傷。因此建議術中盡量縮短超聲刀連續操作時間(以2～3 s為宜)，操作時應與喉返神經相距超過3 mm。此外，在處理甲狀腺上下動脈過程中貼近腺體，盡量不要集中結扎。如無法明確喉返神經走行，勿將其切斷，以免對喉返神經造成嚴重損傷。

綜上所述，與常規手術相比，改良Miccoli手術的切口更小，手術耗時更短，術后炎癥反應及疼痛更輕，并發癥發生風險更低，術后恢復更快，頸部更美觀，在甲狀腺疾病治療中的應用優勢更為明顯。本研究屬于小樣本研究，其結果的可靠性仍待后續大樣本研究進行驗證。