腹腔鏡特殊肝段血管瘤剝除術的臨床療效

李會星，歐陽才國，吳振宇，秦玉剛，高 蔚

(航天中心醫院肝膽外科，北京，100049)

肝血管瘤是臨床工作中常見的肝臟良性腫瘤，發病率為0.7%～1.5%，其在中年女性群體中的發病率較高，男女比例約為1∶5[1]。一般情況下，肝血管瘤無任何臨床癥狀，多由體檢時行腹部影像學檢查發現。隨著瘤體的增大，會因肝腫大或壓迫胃腸道出現右上腹隱痛不適、腹脹、食欲減退、噯氣等臨床癥狀。少數因瘤體破裂出現急腹癥。目前，對于無癥狀肝血管瘤以隨訪觀察為主，但若在觀察期出現血管瘤快速增長或出現明顯的臨床癥狀和(或)并發癥時，則需進一步處理。其中，手術切除是肝血管瘤的首要治療方法，術式包括肝段切除術、肝血管瘤剝除術[2-3]。近年，隨著微創手術理念的飛速發展，腹腔鏡下相關器械的不斷創新及腔鏡下操作技術的提高，腹腔鏡下肝血管瘤切除術已成為治療肝血管瘤的首選術式，其安全性、療效已在臨床實踐中得到有效驗證。而對于特殊肝段的肝血管瘤，腹腔鏡下手術操作仍存在較高的難度與風險。本文通過回顧分析2018年1月至2022年1月航天中心醫院肝膽外科收治并施行腹腔鏡手術治療的27例特殊肝段血管瘤患者的臨床資料，旨在探討腹腔鏡下肝血管瘤剝除術治療特殊肝段肝血管瘤的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2018年1月至2022年1月航天中心醫院肝膽外科收治并施行腹腔鏡手術的27例特殊肝段血管瘤患者的臨床資料。患者均伴有臨床癥狀，入院前經增強CT和(或)增強MRI等影像學檢查診斷為肝臟血管瘤(圖1)，術前肝臟功能Child-Pugh分級為A級。其中男8例，女19例，39～64歲，平均(51.8±4.7)歲；血管瘤最大徑8.6～15.2 cm，平均(11.7±2.3)cm。瘤體位于肝臟Ⅵ段、Ⅶ段11例，Ⅶ段8例，Ⅶ段、Ⅷ段5例，Ⅰ段3例?；颊咝g前均簽署手術知情同意書并接受腹腔鏡下肝血管瘤剝除術，術后病理均診斷為肝海綿狀血管瘤。

圖1 肝血管瘤增強MRI(增強掃描期肝血管瘤呈由周邊向中心漸進性強化特點)

1.2 手術方法

1.2.1 體位及Trocar布局 全麻后予以氣管插管，留置中心靜脈導管，調整患者體位呈頭高腳低仰臥分腿位，右側墊高。常規以平臍右側約4 cm處建立氣腹，壓力維持在12～14 mmHg，穿刺10 mm Trocar作為觀察孔，右側鎖骨中線平臍處穿刺12 mm Trocar，右側腋前線肋緣下2 cm處穿刺5 mm Trocar，腹中線劍突下2 cm處穿刺10 mm Trocar，腹中線臍上3 cm處穿刺5 mm Trocar。術者立于患者右側。觀察孔及操作孔位置根據患者體型、身高等適當調整，床位適當調整為右高左低，以便于暴露、操作舒適。

1.2.2 右側入路 對于瘤體主體位于肝臟Ⅶ段或右側尾狀葉者適于采用此入路。超聲刀離斷肝圓韌帶及鐮狀韌帶至第二肝門處，顯露下腔靜脈前壁，適當游離左側及右側冠狀韌帶。打開胃小網膜囊，Pringle法留置肝門預阻斷帶。離斷肝結腸韌帶、肝腎韌帶、右側三角韌帶及右側冠狀韌帶，分離過程中第一助手用小方紗兜住右下肝緣后向左側或左上方牽拉，以協助暴露。將12 mm Trocar調整為觀察孔，以更好地暴露術區，進一步分離右側冠狀韌帶、肝臟裸區、肝后間隙及下腔靜脈前腹膜，分離并離斷部分肝短靜脈，徹底游離右半肝。分離過程中注意保護右側腎上腺及腎上腺靜脈，避免損傷出血。同時，牽拉肝臟時避免紗布接觸血管瘤表面，以免摩擦損傷血管瘤被膜導致出血。助手以鴨嘴鉗鉗夾肝臟邊緣并向左側牽拉暴露血管瘤于視野前方，超聲刀沿血管瘤邊緣離斷肝實質，顯露血管瘤壁與肝實質組織間隙，以超聲刀結合吸引器沿瘤壁鈍性推剝分離，遇脈管結構充分游離并確認其走行后再用Hem-o-lok夾閉并離斷，至完整剝離血管瘤。而對于血管瘤位于肝尾狀葉凸向右肝生長者，游離右半肝后進一步處理第三肝門處肝短靜脈后，由下向上、由右向左沿瘤體邊緣逐步剝離切除血管瘤。

1.2.3 前入路 對于瘤體主體位于肝臟Ⅷ段者適于采用此入路。常規Pringle法留置肝門預阻斷帶，離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶，并適當離斷左、右側冠狀韌帶。因我院缺乏腔鏡下超聲設備，無法于肝表面精確定位血管瘤邊緣及其周圍重要脈管結構位置，我們常規于距肝外瘤體近側邊緣2～3 cm處肝表面標記預切除線，超聲刀沿預切除線切開肝被膜，并由下向上、由左向右、由淺至深逐層切薄肝實質，尋至血管瘤壁后，再以鈍性推剝法沿瘤壁與肝實質組織間隙進行剝離。

1.2.4 左側入路 對于瘤體位于左側尾狀葉者適于采用此入路。調整體位左高右低，以超聲刀離斷左側冠狀韌帶、左三角韌帶及肝胃韌帶后，進一步處理第三肝門處肝短靜脈，充分游離后由下向上、由左向右沿瘤體邊緣剝離切除血管瘤。注意操作過程中牽拉、剝離等動作應輕柔，避免撕裂血管或損傷血管瘤壁造成難以控制的大出血。完整剝離血管瘤體后，沖洗術區，仔細檢查肝創面，滲血處用雙極電凝或氬氣噴凝止血；存在血管破損出血或膽管破損膽漏處則以Prolene線縫合處理。剝離血管瘤過程中，為減少出血，常規控制低中心靜脈壓(0～4 cmH2O)，同時采用“15 min+5 min”的模式阻斷第一肝門，即阻斷肝門15 min后解除阻斷5 min再行下一次阻斷。

1.2.5 取出標本 經12 mm Trocar置入取物袋，切除的標本置入取物袋后剪碎并取出(圖2)。于肝創面留置腹腔引流管兩根，分別由右側Trocar孔引出并固定。

圖2 手術過程(A：離斷肝腎韌帶；B：打開下腔靜脈前腹膜；C：以紗布條兜住肝右葉下邊緣，牽拉協助暴露；D：離斷右側冠狀韌帶；E：分離肝裸區及肝后間隙；F：分離并離斷肝短靜脈；G：切開肝實質，尋找血管瘤被膜；H：沿血管瘤被膜剝離；I：完整切除肝血管瘤后肝斷面；J：取出標本)

1.3 術后處理 常規予以保肝、抗炎、止血、營養支持等治療，監測血常規、血生化及凝血功能等指標變化，觀察腹腔引流液情況。術后第2天拔除胃管及導尿管，并囑患者適當下床活動、吹氣球等，以促進胃腸道功能恢復，鍛煉肺功能。當腹腔引流液呈淡血性或淡黃色且少于30 mL/d時予以拔除。

1.4 術后隨訪 出院時囑咐患者于術后1個月復查血生化及腹部增強CT或增強MRI等影像學檢查，后每間隔6個月復查一次。通過門診復查或電話聯系隨訪，了解患者復查結果。

1.5 統計學處理 應用SPSS 20.0軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差表示，計數資料以頻數和百分比表示。

2 結 果

2.1 手術情況 23例成功施行完全腹腔鏡下肝血管瘤剝除術，4例因術中出血較難控制而中轉開腹，中轉開腹率為14.8%。其中2例為剝離Ⅶ段血管瘤過程中損傷肝右靜脈根部所致，1例為剝離尾狀葉血管瘤過程中損傷血管瘤壁，另1例為剝離尾狀葉血管瘤過程中損傷肝短靜脈所致。無圍手術期死亡病例。手術時間193～384 min，平均(258.4±49.2)min；術中出血量100～1 000 mL，平均(466.7±235.7)mL。8例患者術中輸注異體懸浮紅細胞2～4 U，輸注新鮮冰凍血漿400～800 mL。

2.2 術后恢復情況 術后住院7～15 d，平均(11.5±2.4)d。3例(11.1%)術后出現輕微膽漏，8例(29.6%)并發右側胸腔積液，均經保守治療后痊愈。術后肝功能恢復方面，早期血清轉氨酶水平呈增高趨勢，于術后第3～4天達到高峰，后逐漸下降至正常范圍。無出血、肝功能衰竭、感染等嚴重并發癥發生，患者均痊愈出院，無圍手術期死亡病例。

2.3 隨訪情況 截至2022年5月，27例患者均接受隨訪，隨訪率為100%?；颊呔ㄆ趶筒楦喂案骨辉鰪奀T或MRI，轉氨酶水平均正常且未見血管瘤復發。

3 討 論

肝血管瘤是常見的肝臟良性腫瘤，發展緩慢，預后較好。在其發生發展過程中，后天性內分泌激素水平的變化對其生長起到促進作用[4]。同時，女性青春期、口服避孕藥或懷孕等因素導致雌激素水平升高可加速肝血管瘤增長[5-7]。瘤體較小時，患者一般無任何臨床癥狀；隨著瘤體增大，當瘤體直徑>5 cm時患者會不同程度出現右上腹脹痛不適、腹脹、食欲減退等臨床癥狀。在巨大血管瘤中，少數患者可出現以血小板減少、消耗性凝血功能障礙為特征的Kasabach-Merritt綜合征[8]。而極少數情況下可因外傷或自發性破裂導致腹腔內出血[9-11]。同時，也有少數患者因肝血管瘤位置特殊壓迫第二肝門處肝靜脈匯合部和(或)下腔靜脈導致布加綜合征，或因壓迫膽道導致梗阻性黃疸。

目前，國內外對于肝血管瘤治療指征的界定尚無統一的認識。在我國發布的《肝血管瘤診斷和治療多學科專家共識(2019版)》[12]中明確了肝血管瘤手術指征，指出手術切除是治療肝血管瘤的首要治療方法。隨著微創手術理念的飛速發展及腔鏡下操作技術的提高，腹腔鏡下行肝血管瘤切除已成為治療肝血管瘤的首選術式，其安全性、療效已在臨床實踐中得到有效驗證。相關臨床研究表明，腹腔鏡手術治療肝血管瘤較傳統開腹手術具有術中出血量少、術后并發癥發生率低、康復快、住院時間短等優勢[13-15]。本組術后平均住院(11.5±2.4)d，術后并發癥為輕微膽漏及右側胸腔積液，發生率分別為11.1%與29.6%，均經保守治療痊愈，分析原因，考慮輕微膽漏主要與超聲刀直接離斷一些微小膽管相關，而右側胸腔積液則與游離右半肝過程刺激膈肌導致反應性胸腔積液有關。無出血、肝功能衰竭、感染等嚴重并發癥發生，與有關報道結論一致。

在術式選擇方面，不同部位的肝血管瘤，所選擇的術式不盡相同。對于血管瘤位于肝臟Ⅱ、Ⅲ段者，行腹腔鏡下肝左外葉切除術已成為標準術式[16]。而對于其他肝段的外生性血管瘤，則較多選擇腹腔鏡下血管瘤剝除術。因肝血管瘤呈膨脹性生長，在生長過程中擠壓周圍正常肝實質，于其周圍形成一層纖維包膜，此纖維包膜與正常肝實質間存在一定的間隙，沿此間隙剝除血管瘤，利于更多地保留正常肝實質，降低術后出血、膽漏等并發癥發生率[17-18]。既往對于腫瘤位于肝尾狀葉者，因尾狀葉周圍毗鄰肝靜脈、下腔靜脈等重要血管，且位置較深，難以暴露，使得此部位腫瘤的開放手術具有“術中出血多、術后并發癥多、死亡率高”的特點，一度被認為是外科手術的禁區[19]。隨著腹腔鏡技術的不斷發展及外科醫師鏡下操作技術的不斷提高，位于肝臟右后葉或尾狀葉的血管瘤行腹腔鏡下剝除術得以開展，并逐步成為常規手術。這主要得益于腹腔鏡手術的優勢：(1)腹腔鏡的視野放大效應，利于辨識肝內脈管結構、局部精細操作及止血；(2)腹腔內高氣腹壓狀態及控制低中心靜脈壓，有效控制術中出血；(3)由足向頭及腔鏡鏡頭30°角視野，利于解剖第三肝門處的組織及肝短靜脈；(4)超聲刀、雙極、氬氣等腔鏡下能量器械及Hem-o-lok等的應用，使止血更加容易。但由于肝右后葉、尾狀葉位置及其周圍解剖的特殊性，在手術分離、暴露、切除過程中容易損傷較大靜脈導致出血，止血難度大，且容易發生空氣栓塞，這對于術者操作及助手配合仍是較大的挑戰，對于團隊的默契配合要求極高。

通過對我中心實施的27例腹腔鏡下特殊肝段肝血管瘤剝除術進行歸納總結，筆者認為：(1)固定搭配、配合嫻熟的手術團隊是成功施行復雜腹腔鏡手術的基礎，尤其操作過程中遇到大出血等危急狀況時，團隊間的相互信任及有效配合極為重要。(2)磨刀不誤砍柴工，充分暴露瘤體是保證手術順利進行的重要前提。肝臟是一個富血供器官，內部管道結構錯綜復雜，術中常因損傷血管導致出血，而肝臟右后葉及尾狀葉位置深、后，空間狹小，腔鏡下縫合等操作難度較大。因此，切入肝實質前打開肝周韌帶及下腔靜脈前腹膜，游離肝后間隙及肝裸區，徹底游離右半肝，便于暴露瘤體，同時遇血管損傷出血時，空間寬敞易于止血。(3)心態平穩，動作輕柔。肝血管瘤組織較為柔軟，尤其海綿狀血管瘤，機械觸碰牽拉等操作易致瘤體被膜損傷出血。因此游離右半肝的過程中需選擇合適的操作器械牽拉暴露，同時力度需保持適中，避免過度牽拉導致被膜撕裂。我們常規選擇腸鉗或鴨嘴鉗抬肝，適當分離后助手以條形紗布兜住右肝下緣向左上方牽拉，協助暴露術區以便于進一步分離。剝離血管瘤時，間斷阻斷肝門，用吸引器沿血管瘤被膜以吸刮的方式鈍性剝離推進，以減少術區滲血，便于脈管結構的暴露。對于部分血管瘤壁與周圍肝組織粘連致密時，牽拉、剝離等動作更需緩慢輕柔，以免撕裂血管或損傷瘤壁導致出血。遇脈管結構后切莫著急離斷，待充分游離顯露其走行后再行夾閉離斷，以免誤傷重要血管，這在巨大血管瘤壓迫肝右靜脈、肝中靜脈等重要血管時尤為重要。保持平穩心態，切莫急躁，操作器械在視野范圍內平穩進出，避免盲目離斷組織結構，可大大降低大出血等意外事件的發生率。同時，遇到難以控制的出血時，強大的心理素質、及時中轉開腹的果斷決策是維系手術安全的重要保證。本組因出血中轉開腹的4例患者，無術中或術后死亡病例，均順利康復出院。

總之，腹腔鏡下實施特殊肝段的血管瘤剝除術具有一定難度，但安全可行，療效確切。把握好腔鏡手術指征、做好術前規劃、具備嫻熟的腔鏡下操作技術、密切的團隊配合是手術成功的重要保證。