兩種微創策略治療80歲以上膽總管結石患者的對比研究

莫阿里，王三貴，張 橋，張偉橋，陳偉強

(1.廣東醫科大學，廣東 湛江，524023；2.中山大學附屬中山醫院 中山市人民醫院普外一科； 3.東莞市膽囊疾病研究所 廣東省東莞市南城醫院肝膽外科)

隨著人類社會的發展及醫療水平的提高，人類的預期壽命也有了大幅度提升。據《世界人口展望》報告顯示，2019年至2050年，全球80歲以上人口的數量將從1.43億增加至4.26億，我國也將在人口老齡化方面面臨嚴峻挑戰。伴隨80歲以上人口數量的增加，超高齡膽總管結石病的發病率也在不斷上升[1]。同時，超高齡患者所具有的病程周期長、基礎疾病多、病情變化快、手術耐受力差、術后并發癥發生率與病死率高的特點，給臨床帶來了巨大的壓力與挑戰[2]。在外科手術微創化的今天，隨著加速康復外科理念的深入人心，對于超高齡膽總管結石的主要微創策略有[3]：腹腔鏡膽總管探查術(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)+腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)與內鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)+LC。盡管以往大量研究已證明了兩種微創策略在高齡人群中的安全性與有效性，但在臨床具體微創方式的選擇上仍存在爭議，仍是臨床需要研究的重點[4-6]。本研究對比分析了我院近年采用不同微創手段治療的80歲以上超高齡膽總管結石患者的臨床指標，以期為臨床醫生提供有價值的參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016年1月至2021年1月中山大學附屬中山醫院收治的1 046例膽總管結石患者的臨床資料，選取符合納入標準的81例患者，按微創治療策略分為LCBDE組(n=45)與ERCP組(n=36)。納入標準：(1)術前經影像學檢查，包括腹部B超、腹部CT、磁共振胰膽管造影等明確診斷為膽總管結石；(2)≥80歲；(3)行ERCP或LCBDE，且病歷保存完整。排除標準：(1)存在膽總管良、惡性占位性病變；(2)單純行ERCP檢查或保守治療；(3)術前影像學檢查證實合并肝內膽管結石；(4)有膽道手術史。

1.2 手術方法 LCBDE組：行腹腔鏡膽總管探查一期縫合(laparoscopic common bile duct exploration with primary suture，LBEPS)+LC。患者取仰臥位，氣管插管全麻后四孔法進腹，探查腹腔粘連情況、膽囊大小、膽總管擴張程度等。游離膽囊三角，可吸收夾夾閉膽囊動脈，可吸收夾距膽總管0.5 cm處夾閉膽囊管，夾閉膽囊管膽囊側并離斷，向上游離膽囊，順行法切除膽囊。電鉤縱行打開膽總管前壁約2 cm，置入膽道鏡檢查肝內外膽管，用高彈網籃取出結石。膽道鏡再次確認肝內外膽管無結石殘留、膽總管下端通暢。4-0 可吸收縫線行LBEPS。常規于右肝下放置腹腔引流管，觀察4～5 d無膽汁樣液體引出，且連續兩天引流液小于20 mL時拔除引流管。ERCP組：行ERCP/內鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy，EST)/內鏡乳頭球囊擴張術(endoscopic papillary balloon dilation，EPBD)+內鏡鼻膽管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)+LC?；颊呷∽髠扰P位，靜脈基礎麻醉后，經口插入電子十二指腸鏡，先行ERCP(圖1)，探查膽總管解剖形態、擴張程度及結石部位、數量、大小等。根據探查情況行EST，采用退刀法，于十二指腸乳頭開口11～12點方向逐步切開乳頭至近基底部。根據術中情況選擇具體取石方式，結石直徑≤1 cm時，選用單純球囊取石術或網籃取石術；結石直徑>1 cm時，先行EPBD，再經機械或網籃碎石后取石(圖2)。再次膽道造影確認結石無殘留，常規行ENBD。病情穩定，患者于術后5～7 d再行LC，這與Ding等[7]的研究基本一致。

圖1 ERCP組術中行膽道逆行性造影

圖2 ERCP組術中行網籃取石

1.3 觀察指標 (1)術前患者基本資料：性別、年齡、膽總管直徑、膽總管結石數量、總膽紅素、谷丙轉氨酶、白細胞、白蛋白、術前合并癥(高血壓、糖尿病、胰腺炎、冠心病、肺部疾病、腦梗塞、慢性腎功能不全)。(2)圍術期相關指標：手術時間(其中ERCP組手術時間為兩階段時間之和)、住院總時間、住院總費用、術后ICU監護情況。(3)手術并發癥：消化道出血、膽漏、結石殘留、肝膿腫、高淀粉酶血癥(術前排除胰腺炎診斷，術后血淀粉酶檢測達正常值3倍以上)、肺部感染(術前完善胸片排除肺部感染診斷)。

2 結 果

2.1 術前基本資料的比較

2.1.1 一般資料的比較 本研究共納入81例患者，其中LCBDE組45例，ERCP組36例；男35例，女46例；最大96歲。兩組患者性別、年齡、膽總管直徑、膽總管結石數量、術前肝功能指標、術前炎癥指標等一般資料具有可比性(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

續表1

2.1.2 術前合并癥的比較 兩組患者術前合并基礎疾病情況(高血壓、糖尿病、胰腺炎、冠心病、肺部疾病、腦梗塞、慢性腎功能不全)差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術前合并癥的比較[n(%)]

2.2 圍術期相關資料的比較 兩組手術時間、住院總費用、術后ICU監護病例差異無統計學意義(P>0.05)；LCBDE組住院總時間短于ERCP組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者圍術期相關資料的比較

2.3 術后并發癥 兩組患者在高淀粉酶血癥、消化道出血、膽漏、肺部感染、肝膿腫、結石殘留等方面差異無統計學意義(P>0.05)，但LCBDE組總并發癥發生率低于ERCP組，差異有統計學意義(P<0.05)。ERCP組中3例患者死亡，1例因肺部感染誘發嚴重心肺功能不全而死亡；2例并發消化道出血、穿孔，最終因感染性休克、全身多器官功能衰竭而死亡。ERCP組發生4例結石殘留，均通過二期手術取凈結石后順利出院；6例(16.7%)術后并發高淀粉酶血癥，其中5例發生于行EST治療的患者。LCBDE組中1例患者因術后并發肝膿腫，感染性休克、全身多器官功能衰竭而死亡，無結石殘留病例。兩組并發癥情況見表4。

表4 兩組患者術后并發癥的比較[n(%)]

3 討 論

膽總管結石好發于老年人群，且發病率與年齡呈正相關[8]。我國即將步入老齡化社會，在臨床就診中，80歲以上超高齡膽總管結石患者正在逐年增加。隨著年齡的增長，高齡患者身體各器官功能逐漸減退，往往伴隨較多基礎性疾病，如心血管系統、呼吸系統疾病，這些疾病增加了手術風險，影響預后，甚至導致圍手術期死亡[9]。Zhu等[10]的研究表明，高齡膽總管結石患者術前合并癥發生率為47.8%，且多合并兩種或多種基礎疾病。本研究81例患者中39例合并基礎疾病，占48.1%，與上述報道基本相符。納入病例中最大96歲，術前合并高血壓與腦梗塞，患者行LCBDE+LBEPS+LC，術后康復順利。

隨著外科微創膽道技術與消化內鏡技術的發展，目前臨床上對于超高齡膽總管結石患者主要采用微創治療手段[11]，其中LCBDE+LBEPS+LC與ERCP/EST/EPBD+ENBD+LC是應用較為廣泛的兩種微創策略。兩種策略各具優勢，LCBDE+LBEPS+LC的優勢在于[12-14]：(1)可通過單階段手術切除膽囊并取出膽總管結石，減少了繼發性膽總管結石的發生率；(2)具有處理多發、較大膽總管結石的能力；(3)術中行LBEPS，有效避免了留置T管引起的并發癥；(4)與ERCP/EST+LC相比，不牽涉Oddi括約肌，保證了Oddi括約肌的完整性與生理機能。ERCP/EST/EPBD+ENBD+LC的優勢在于[15-16]：(1)手術創傷較小，能快速有效清除膽道結石，尤其直徑小于10 mm的膽總管結石，具有良好的取石效果；(2)對于高齡患者，術中放置鼻膽管引流，可快速解除膽道梗阻，降低膽道壓力，同時術中若有病情變化可隨時終止手術，提高了手術安全性；(3)對于手術或內鏡取石后殘留、復發的復雜性結石，可行ERCP多次取石。目前臨床上對于未合并膽囊結石的高齡膽總管結石患者，ERCP術后是否需進一步行LC尚存有爭議。Costi等[17]認為，對于80歲以上的超高齡膽總管結石患者，ERCP取石后仍需積極行LC。因膽總管結石臨床上以繼發性膽總管結石居多，而膽囊結石形成及下移至膽總管被認為是繼發性膽總管結石的主要原因[18]。因此，我們的經驗是，ERCP術后病情穩定的超高齡膽總管結石患者，應爭取早日行LC，以減少繼發性膽總管結石的發生。

本研究回顧性分析了我院近年微創治療的80歲以上超高齡膽總管結石患者的臨床資料，手術均由腹腔鏡、內鏡經驗豐富的主任醫師施術，兩組患者術前基本資料具有可比性，術前合并基礎疾病情況差異無統計學意義。LCBDE組住院總時間優于ERCP組，這與蔣亞新等[19]的研究結論一致，考慮單階段治療策略節省了分階段治療的住院時間；此外，高齡患者依從性較差，LCBDE組采用LBEPS，減少了患者的應激反應，避免了導管不良事件的發生，也利于術后快速康復[20-21]。ERCP組總并發癥發生率高于LCBDE組，差異有統計學意義(P<0.05)。Fritz等[22]一項不納入年齡因素的Meta分析顯示，ERCP/EST相關總并發癥發生率為4.0%～11.2%，以高淀粉酶血癥、穿孔、出血、結石殘留為主；LCBDE相關總并發癥發生率為4.0%～16%，以膽漏、結石殘留為主。本研究中，ERCP組總并發癥發生率為52.8%，明顯高于既往研究，這一結果考慮與本研究所納入的病例均為80歲以上超高齡患者且術前合并多種基礎性疾病有關。本研究中高淀粉酶血癥、肺部感染是ERCP組兩種主要并發癥，其中6例患者并發高淀粉酶血癥，5例術中行EST，考慮EST操作破壞了Oddi括約肌功能，且術后出血、水腫，進一步增加了胰管及膽道的壓力，造成術后高淀粉酶血癥；6例肺部感染均發生于LC術后，可能與高齡患者經歷兩次手術打擊及呼吸機相關性肺炎相關，其中1例因肺部感染誘發嚴重心肺功能不全而死亡。此外，ERCP組4例患者結石殘留，術中留置ENBD，3例通過二期ERCP、1例通過LCBDE取凈結石。LCBDE組總并發癥發生率為8.9%，考慮到本研究所納入患者的年齡因素，其結果略優于既往研究，這也與腹腔鏡設備的發展與臨床醫師技術、理念的提升密切相關；1例患者術后并發肝膿腫，考慮細菌經膽管逆行感染所致，因多器官功能衰竭死亡；LCBDE組無結石殘留發生。

本研究也存在一定的局限性：(1)作為回顧性分析可能存在選擇偏倚，以后的研究可采取完全的隨機對照研究。(2)既往多項研究證實[23]，ERCP應用于老年患者是安全、有效的，但本研究中ERCP組顯示出較高的并發癥發生率與結石殘留率，今后的研究仍需進一步增加病例數，探尋原因，作出相關性分析。(3)本研究為小樣本單中心研究，不能完全排除結果存在偶然性的可能。

綜上所述，在80歲以上超高齡膽總管結石患者中，應用LCBDE+LBEPS聯合LC的微創治療策略，在有效縮短住院總時間的同時，明顯降低了并發癥發生率，是安全、有效的，值得在具有一定腹腔鏡基礎的醫院推廣。