標準作業(yè)程序在外科手術中的應用實踐—以腹腔鏡膽囊切除為例

邱 梅，何昱林，李雪梅，周 華，成 文

(德陽市人民醫(yī)院運營管理部，四川 德陽，618000)

標準作業(yè)程序(standard operating procedure，SOP)指將某一事件的標準操作步驟與要求以統(tǒng)一的格式描述出來，用于指導與規(guī)范日常工作。SOP的精髓是將細節(jié)進行細化與量化，通俗來講，SOP就是對某一程序中的關鍵控制點進行細化與量化。而近年將SOP引入醫(yī)院管理中，用于規(guī)范各類手術或操作，對降低各種臨床醫(yī)療不良事件的發(fā)生具有重要作用[1]。腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)是普通外科最常見的手術，操作相對簡單，患者周轉快，住院時間短[2]，但LC術中常會遇到肝膽管的解剖變異，如果術中操作不慎極易引起術中膽管損傷等并發(fā)癥，甚至產(chǎn)生嚴重的醫(yī)療糾紛[3]。因此，對于LC需兼顧到手術效率與安全性，這就需要對手術進行規(guī)范化操作與管理，標準化操作流程能有效保證手術結果的一致性與準確性，并能長期有效實施[4]。我院普通外科自2018年8月開始總結臨床經(jīng)驗，優(yōu)化各項操作環(huán)節(jié)與流程，制定了LC的SOP，用SOP管理模式對外科手術進行精細化管理，并取得了良好效果。現(xiàn)將體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年8月至2021年12月普通外科施行LC的8 486例患者。納入標準：有明顯臨床癥狀需要進行手術治療的膽囊息肉、膽囊炎、膽囊結石等膽道系統(tǒng)疾病。排除標準：急性膽囊炎病程大于1周；術前評估膽囊炎嚴重程度Grade Ⅱ及以上(急性膽囊炎病程較長；有基礎疾病；有器官、系統(tǒng)功能障礙，局部炎癥明顯，膽囊切除術風險較高)；術前合并嚴重肝硬化；術中發(fā)現(xiàn)腹腔粘連嚴重；術中懷疑膽囊癌變。自2018年8月應用SOP管理理念與模式進行標準化規(guī)范后施行的5 433例LC作為研究組，規(guī)范實施前的3 053例LC作為對照組，兩組患者性別、年齡、入院診斷差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 方法 通過對以往LC的經(jīng)驗總結，在抗生素使用、手術耗材選擇、術中操作技術等方面進行分析、優(yōu)化，制定LC的SOP。抗生素的使用指征：預防性使用抗生素范圍(包括單純LC)：有高危因素(年齡>70歲，膽囊無功能，梗阻黃疸或膽總管結石)的膽道手術。藥物選擇：首選一、二代頭孢(術前診斷伴膽道感染)，若β-內酰胺類過敏，可用林可胺類、喹諾酮類抗生素替代。術中耗材的選擇見表2。

表2 術中耗材選擇

1.2.1 LC術中標準操作 充分暴露膽囊三角，完全裸化膽囊管、膽囊動脈。膽囊管近端施夾2枚生物夾，遠端夾1枚金屬鈦夾，剪刀離斷膽囊管。膽囊動脈近端施夾1枚生物夾，遠端電凝鉤電凝離斷。剝離膽囊，注意膽囊床滲出情況，膽囊取出前于膽囊床放置潔凈白紗條一根，待膽囊取出后觀察白色紗條有無黃染，以排查有無膽管及腹腔其他臟器損傷。膽囊床酌情燒灼止血，視術中情況放置或不放置引流管[5]。

1.2.2 SOP培訓與跟進管理 由于醫(yī)務人員除受年資、設備等因素影響外，個體對相同操作、相同疾病的理解能力不同，導致相同需求的患者不能得到相同質量的服務[6-7]。因此醫(yī)院組織成立了普通外科醫(yī)生與手術室護士、病房護士共同組成的LCSOP專科管理小組，定期對小組成員進行SOP管理相關知識、操作流程的培訓，保證各項內容的嚴格執(zhí)行，保障患者的安全。

1.2.3 績效考核 為充分調動積極性，運營管理部對現(xiàn)有費用構成、成本數(shù)據(jù)進行分析與梳理，通過實地調研、溝通，與醫(yī)務部、普通外科共同討論相應的成本管控措施及激勵政策，制定單純LC病例費用標準。對低于標準的病例予以獎勵，超過標準予以相應扣罰，以保障SOP管理的順利實施。

1.3 觀察指標 術后并發(fā)癥相關指標包括：膽道損傷、膽漏、出血發(fā)生例數(shù)；再次手術次數(shù)；住院時間相關指標包括：術前住院時間、住院總時間；費用相關指標包括：住院總費用、住院藥品費用、住院材料費用。

2 結 果

對照組發(fā)生并發(fā)癥25例，其中膽道損傷9例(0.29%)、膽漏10例(0.33%)、出血6例(0.2%)；研究組發(fā)生9例，其中膽道損傷3例(0.06%)、膽漏5例(0.09%)、出血1例(0.02%)。研究組并發(fā)癥發(fā)生率(0.17% vs. 0.82%)、再次手術率(0.04% vs.0.23%)低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。研究組住院時間、住院總費用、藥品費用、材料費用低于對照組(P<0.001)。見表3。

表3 兩組患者觀察指標的比較

3 討 論

LC術后并發(fā)癥主要為膽道損傷、膽漏、出血等，這也是造成再次手術的主要原因[8-9]。隨著LC的普及，因各種因素導致的并發(fā)癥逐漸增多。據(jù)統(tǒng)計，在普通外科醫(yī)生的職業(yè)生涯中，近30%～49%的外科醫(yī)生行LC時會發(fā)生一次并發(fā)癥[10]。導致術后并發(fā)癥發(fā)生的主觀原因有：術前準備不充分、術中解剖不清、解剖變異、經(jīng)驗缺乏、過于自信等[11-14]。SOP管理通過規(guī)范醫(yī)生的診療行為，將用藥、術中操作做到模板化、流程化，醫(yī)生經(jīng)過不斷的培訓、強化與自我改進，使流程的規(guī)范化日益提升，業(yè)務水平差距逐漸縮小。SOP管理實施后的并發(fā)癥發(fā)生率低于實施前(0.17% vs. 0.82%)，再次手術率低于實施前(0.04% vs. 0.23%)，表明SOP管理可最大限度地減少因術前準備不充分、經(jīng)驗缺乏、過于自信等造成的并發(fā)癥，近而減少再次手術的發(fā)生。

研究表明，我國患者延遲出院主要由心理因素造成，而術前等待時間與手術時間的增加無關，與總住院時間、住院費用的增加相關[15-16]。縮短住院時間、降低費用是LC的運營目標[17]。LC的SOP制定，由醫(yī)務部牽頭，聯(lián)合普通外科、手術室、信息科、運營管理部等多部門，對整個圍手術期全過程進行細化與優(yōu)化，梳理常用藥品、耗材品種與價格，規(guī)范藥品耗材使用范圍。組織各主管醫(yī)生對手術習慣、操作手法及治療方案等內容進行認真討論，并達成共識。術前將標準化的術前檢查打包，嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)，由門診醫(yī)生根據(jù)患者情況開具入院前檢查，待患者檢查完畢，根據(jù)手術時間安排術前1 d或手術當天入院，使術前住院時間縮短。術后按照SOP流程，安全、高效、順暢地完成整個診療過程，使患者享有同質化服務，住院時間縮短，最大限度地避免了因術者診療與手術習慣導致的延遲出院。同時住院費用也因住院時間的縮短，藥品、耗材的合理使用降低，藥耗占比等指標得到了進一步優(yōu)化。

從運營管理的角度看，SOP管理模式是新生事物，具有一定挑戰(zhàn)性，給予適當?shù)目冃Ъ顚τ赟OP管理模式的推廣與宣傳具有重要意義，在績效激勵時，醫(yī)院分別對科室、醫(yī)生、手術護士、麻醉師等參與人員給予大力支持，有助于提升醫(yī)院內部管理的科學化與精益化，形成醫(yī)院內部示范效應，鼓勵更多科室和醫(yī)生參與創(chuàng)新。國家醫(yī)保局2020年10月19日發(fā)布了《關于印發(fā)區(qū)域點數(shù)總額預算和按病種分值付費試點工作方案的通知》，并明確了2022年11月底以前實現(xiàn)按病種分值付費、疾病診斷相關分組功能模塊在全國落地應用。支付方式的轉變目的是醫(yī)保控費，促進醫(yī)院精細化管理，倒逼醫(yī)院合理利用醫(yī)療資源，限制過度醫(yī)療，因此降低成本成為醫(yī)院關注的重點[18-20]。SOP的制定需要通過分析病種費用構成及資源消耗結構，將成本控制環(huán)節(jié)前移，嚴格控制藥品及耗材的使用，避免濫用及浪費，提高收入含金量，在降低藥耗占比的同時降低人均費用，將有限的醫(yī)療與醫(yī)保資源用在更多的患者身上。SOP管理模式可復制、推廣，將成為按病種分值付費、疾病診斷相關分組支付方式下控制成本的主要手段。

綜上所述，SOP管理模式在技術成熟、操作規(guī)范、治療標準的外科手術中具有提高醫(yī)療質量、提升運營效率、降低成本消耗的效果，同時在新醫(yī)保支付模式下將成本控制環(huán)節(jié)前移，充分發(fā)揮SOP在“控費降本”中的優(yōu)勢，將成為按病種分值付費、疾病診斷相關分類支付方式下控制成本的主要手段，適于在外科手術精細化管理中進行推廣。