經臍緣兩孔法腹腔鏡闌尾切除術的臨床療效

祁海燕，劉曉光

(淮北市婦幼保健院外科，安徽 淮北，235000)

闌尾切除是闌尾炎的首選治療方法，腹腔鏡闌尾切除術(laparoscopic appendectomy，LA)在治愈疾病的同時，還具有微創與美容的效果，在臨床上逐步推廣應用[1-2]。LA目前最常用的為三孔法與單孔法。三孔法操作簡單、可靠，但穿刺孔數量較多。單孔法需要特殊器材，手術成本增加，且操作時“筷子效應”使操作的便利性下降。為平衡兩種方法的優缺點，兩孔法在臨床上受到關注[3]。本文回顧分析我們為166例患者采用經臍緣兩孔法行LA的臨床資料，現將經驗與體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017年7月至2020年6月收治166例闌尾炎患者，均擬行兩孔法LA，其中男80例，女86例；2～74歲，平均(25.26±16.21)歲；急性闌尾炎127例(包括慢性闌尾炎急性發作23例)，慢性闌尾炎16例，闌尾膿腫23例。

1.2 手術方法 麻醉前排空尿液，患者取仰臥位。分別于臍上、下緣做1 cm、0.5 cm切口(圖1)，常規氣腹針穿刺成功后建立氣腹，穿刺10 mm、5 mm普通Trocar(圖2)，患者改為頭低足高位，左側傾斜15～20°。經5 mm Trocar置入腹腔鏡，10 mm Trocar置入操作鉗，于右下腹游離、尋找闌尾。9號注射器針頭內芯穿入7號絲線，針尖處絲線對折(圖3)，針頭經腹壁穿刺帶對折的絲線入腹腔，抓鉗牽拉擴大對折的絲線成線圈，將闌尾頭端套入線圈，懸吊于腹壁(圖4)。雙極電凝分段電凝闌尾系膜并離斷。經腹壁9號注射器針頭穿刺帶入7號絲線，線尾留在體外，腹腔鏡下單器械操作鉗打結結扎闌尾根部(圖5)，結扎線上方約0.5 cm切斷闌尾。闌尾經10 mm Trocar取出。

圖1 臍上下緣切口 圖2 Trocar穿刺后外觀

圖3 9號注射器針頭穿7號絲線 圖4 闌尾懸吊

圖5 單器械打結

2 結 果

164例患者通過兩孔法順利完成手術，手術成功率98.80%。2例因回盲部粘連重，無法游離暴露闌尾根部，其中1例增加一枚Trocar完成手術，另1例中轉開腹。本組手術時間22～95 min，平均(51.02±12.74)min，術后無手術相關并發癥發生，患者均治愈出院，住院3～8 d，平均(6.34±1.03)d。術后病理示急性單純性闌尾炎58例，化膿性闌尾炎61例(其中1例為增加一枚Trocar完成手術的病例)，壞疽穿孔性闌尾炎8例(其中1例為中轉開腹病例)，慢性闌尾炎16例，闌尾膿腫23例。術后切口外觀見圖6。隨訪至今，均無闌尾殘株炎、粘連性腸梗阻等遠期并發癥發生。

圖6 術畢外觀

3 討 論

LA具有微創優勢，臨床上常用方法包括三孔法、兩孔法、單孔法，甚至經自然腔道闌尾切除[4-8]，因上述方法各具優缺點，在臨床上尚未達成共識，其核心問題是如何平衡手術創傷與安全。三孔法符合手術器械三角排列的特點，操作方便，相對容易掌握，因此臨床應用最廣，缺點是腹壁穿刺孔數量稍多，創傷及手術成本相應增加。單孔法克服了三孔法穿刺孔稍多的缺點，但因腹腔鏡下操作的“筷子”效應，較難掌握，而且，單孔法需要專用Port，價格昂貴，手術成本進一步加大。兩孔法折中了上述兩種方法的優缺點，在臨床應用中受到關注。

兩孔法分為：(1)臍部、右下腹穿刺孔法[9-11]，臍部穿刺孔置入腹腔鏡，經右下腹穿刺孔提出闌尾，于腹腔外處理闌尾系膜并切除闌尾。該法容易導致穿刺孔感染，對于肥胖患兒操作更困難，容易導致闌尾殘株炎；也不適于穿孔、壞疽性闌尾炎病例。(2)臍兩緣穿刺法，即經臍單部位法[12]，文獻報道該法需另加特制的穿刺針以輔助提闌尾，Hem-o-lok或圈套器結扎闌尾系膜、闌尾根部，手術成本偏高。我們采用的經臍緣兩孔法，是經臍上、下緣建立穿刺孔，屬經臍單部位法。我們進行了改良：(1)兩枚Trocar之間的距離為1.5～2.5 cm，采用較一次性塑料Trocar細的普通金屬Trocar，減少了“筷子效應”。 (2)用9號針頭穿絲線入腹腔以懸吊闌尾，無需提拉闌尾的特制穿刺針。(3)利用穿刺入腹的絲線行單器械打結，無需Hem-o-lok或圈套器完成闌尾結扎。因此我們采用的兩孔法手術成本低，兩個穿刺孔緊貼臍緣，能很好地隱蔽切口，美容效果較好。我們的經驗是：(1)使用5 mm腹腔鏡，方便在5 mm、10 mm Trocar內切換，10 mm Trocar方便取出闌尾。(2)如果闌尾頭端不易暴露，可于闌尾近端系膜戳孔，穿刺入腹的第一根絲線通過系膜孔，再穿刺第二根絲線帶出第一根絲線，完成闌尾懸吊。(3)雙極電凝離斷闌尾系膜安全，容易操作[13-15]。電凝處理系膜盡量靠近闌尾，終末系膜血管易止血，且能使闌尾“裸化”，便于后續的闌尾取出。對于闌尾系膜肥厚者，需多次階梯式電凝。如闌尾太粗無法經10 mm Trocar取出，可將闌尾放入無菌手套制作的簡易取物袋內取出。(4)對于盲腸后位闌尾、盲腸粘連固定、不易游離或闌尾近根部壞疽等，不宜強行此術式，可改行三孔法，甚至中轉開腹。(5)闌尾膿腫的治療體會：腹腔鏡闌尾膿腫手術的難點是闌尾根部的結扎。目前對闌尾根部的處理主要有金屬夾(鈦夾)、塑料夾(Hem-o-lok)、可吸收生物夾等夾閉及圈套器套扎、絲線打結等方法。金屬材料存留體內不能被吸收，可能影響術后的磁共振檢查，對患者心理也有一定影響；可吸收夾價格昂貴，且偏小，不適于闌尾根部較粗的患者；圈套器套扎闌尾根部不易掌握力度，闌尾炎癥較重時，用力過大可能割斷闌尾，導致殘端處理困難。筆者采用的是腹腔鏡下腹腔內單器械打結法結扎闌尾根部，操作簡單，尤其適于根部較粗的闌尾膿腫。

本術式亦存在一定的不足：(1)單器械打結有一定難度，需要一定的技術訓練。若未掌握這一技術，可采用金屬夾(鈦夾)、塑料夾(Hem-o-lok)、可吸收生物夾、雙手打結等方法處理闌尾根部[16-17]。(2)對于闌尾近根部穿孔的病例，由于闌尾懸吊困難，且只有一把操作鉗，操作困難，此時需添加一把Trocar，改為三孔法。對于闌尾膿腫、腹腔粘連重尤其回盲部炎癥重、回盲部粘連固定不動、闌尾無法暴露的病例，該術式亦不適用，同樣需要改為三孔法操作，甚至中轉開腹[18-20]。

筆者體會，采用經臍緣兩孔腹腔內單器械打結法行LA，具有手術創傷小、術后康復快、操作相對簡單、無需特殊手術器械與耗材、切口隱蔽美觀等優點，值得臨床推廣。對于術中發現闌尾粘連較重、顯露困難的患者，應及時改行三孔法甚至中轉開腹。