運用“不溫則痛”理論辨治痛證探析

許 倩，孫西慶，張風霞

（1.山東中醫藥大學第一臨床醫學院，濟南 250014；2.山東中醫藥大學附屬醫院，濟南 250014）

疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快的感覺和情感體驗[1]，屬臨床疑難病之一。凡具有“疼痛” 臨床表現的病癥，中醫學均將其納入“痛證”范疇[2]。對于痛證的發生，古代文獻中常以“不通則痛”和“不榮則痛”加以論述。吾師孫西慶教授對痛證有獨到見解及治法，在臨證中受“陽氣主導論”“氣一元論”“元氣主宰論”思想的啟發，結合現代社會發病因素，提出了“不溫則痛”理論[3]，機體陽氣不足，或為陽虛或為陽郁，在表不能為衛溫煦四肢，在里不能入營溫養氣血，導致機體陰陽反作，氣血逆亂，經絡痹阻，引發疼痛。不溫是痛證發病的始動因素。“不溫則痛”理論既豐富了中醫疼痛病機理論體系，又為臨床痛證的診療提供了指導。本文試作探析。

1 重陽之學術源流

關于陽氣重要性的論述，最早見于《黃帝內經》。《素問·生氣通天論》有言：“陽氣者，精則養神，柔則養筋”“凡陰陽之要，陽秘乃固”“陰在內陽之守也，陽在外陰之使也”；又道“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當以日光明”“陽氣固，雖有賊邪，弗能害也”，充分說明了陽氣的重要作用。陽氣不僅維持著人體各臟腑組織的功能活動，生命物質的代謝，還發揮著護衛機體、抗御邪氣的作用，陽氣主持著生命活動的全過程。《傷寒論》中“陽復者生，陽亡者死”“以陽為本，時時固護陽氣”的論述也處處體現著重陽思想。“重陽”理念根源于《內經》，貫穿發展于《傷寒論》，對后世醫家產生了深遠的影響。《類經附翼·大寶論》言：“天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽。”《醫理真傳》 中提出了“人生所侍以立命者，其惟此陽氣乎。陽氣無傷，百病自然不作，有陽則生，無陽則死”的觀點[4]。《扶陽講記》言：“人身立命，在于以火立極；治病立法，在于以火消陰”[5]。縱觀歷代醫家所言，陽為人體之根本的言論朗若星河，陽氣盛衰關系到生命的強弱與存亡[6]。

2 “不溫則痛”理論發微

時代的變遷和生活環境的變化導致今人古病不相同，根據現代疾病譜系的變化以及對新的病因學的重新認識[7]，孫西慶提出了“不溫則痛”理論。陽氣是人生身立命的根本，若陽氣溫煦、推動的作用減弱，導致陰陽失調，影響氣血運行，或氣血運行不暢，痹阻經絡，或使其失于榮養，從而引發疼痛，看似“不通”與“不榮”，根本在于“不溫”，本質為陽氣不足，或為陽虛，或為陽郁。

2.1 不溫之當代病因 在現代社會，痛證病因雖多，陽氣不足乃致病之主因。當世之人不曉順應天時以養生，不知固護陽氣以保真，以致氣損陽折，從而使得今時之人“陽不足者十之八九”[8]，為痛證的形成構建了病理基礎。1）環境因素：現代社會對自然界地過度破壞和污染，引起氣候季節異常變化，冷暖無常，晝夜陰晴不定，天運無以日光明，種種變化導致人們直接或間接與自然界陽氣接觸減少，人體陽氣得不到自然界陽氣的補充。2）生活方式：現代人起居無時，久坐少動，縱欲過度，過用空調，過度防曬的生活方式違反了人與自然的和諧統一，導致陽氣的升浮降沉紊亂，造成陽氣耗損或被郁于內，影響健康。3）飲食不節：現代社會生活水平的提高，導致世人飲食不分季節，不加節制，過食辛辣肥甘厚味及寒涼冷凍飲食成為常態，飲食自倍，腸胃乃傷，過食寒涼，直中臟腑，陽氣受損，邪氣叢生。4）情志因素：高強度快節奏的現代社會，導致人們長期處于精神緊繃，情志抑郁焦慮的狀態，困遏陽氣，影響氣機升降，陽郁于內，久又耗傷，如此反復，百病叢生。

2.2 五臟相通，不溫則痛

2.2.1 痛之不溫，首責于腎 “疼”者，病“冬”也，“冬”者，北方也，寒也。北方生寒，寒生水，“疼”取決于寒與水[9]。“痛”者，病“甬”也，天寒地坼，道路干裂，就是不通，不通則痛。圣人懸象以示人，立象以盡意，所謂“疼痛”，是以寒為象也，乃借自然之寒以表述人體內在的病理變化。“諸寒收引，皆屬于腎”，寒與腎密切相關，故因“寒”而“疼痛”，與腎關系密切。如《素問·逆調論》曰：“人身非衣寒也，中非有寒氣也，寒從中生者何? 岐伯對曰：是人多痹氣也，陽氣少，陰氣多，故身寒如從水中出。”腎為先天之本，內育元陰元陽，是一身陰陽之基，正如《景岳全書》曰：“五臟之陰氣，非此不能滋；五臟之陽氣，非此不能發。”腎陽充足則全身陽氣皆足，腎陽虧虛則全身陽氣皆虛[10]。內寒之本在于腎陽不足，溫煦氣化失職；外寒之基在于腎陽不足，易招致外寒侵襲，外寒雖屬于外感邪氣，但其致病與人體腎陽虛關系密切。腎陽不足，寒從中生，導致血脈失于溫煦，血行遲緩，瘀滯不暢，“不通則痛”；感受外邪，寒客于血脈，泣而不流，新血不生，血液不能正常濡養臟腑經絡，導致“不榮則痛”。根本原因均在于腎陽不足，機體失溫，“不溫則痛”。治療上當以溫扶下焦真元，倡用溫潤之品，如精羊肉、生曬參、肉蓯蓉、巴戟天、覆盆子、沙苑子、桑寄生、杜仲等藥物，對于陽虛甚者，可選用桂附等溫燥之品，常用方劑為真武湯、右歸丸、封髓丹、潛陽丹、附子湯等。而對于腎陽不足復感外邪者，酌情配伍解表散寒藥，使外邪散之，陽氣才可通。

2.2.2 痛之不溫，與心肝脾肺相關 《天人解·氣血原本》云：“腎水溫升而化木者……脾為生血之本；心火清降而化金者……胃為化氣之原。”《素問·刺禁論》曰：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市。”五臟相通，牽一發而動全身，皆可令人“痛”。

脾為后天之本，氣血化生之源，氣機升降之樞，居中央以灌四傍，中土健則精氣化生無窮，臟腑形體官竅得養而邪不可干。如《金匱要略》云：“四季脾旺不受邪。”時代變遷導致人們生活方式隨之改變，平素或過食肥甘厚膩，或飲冷貪涼，或久坐少動，或憂慮過度，則易致脾病，易傷脾陽[8]。脾病運化失司，升清降濁功能受累，水谷精微失于布散，一則不能上輸下達榮養臟腑經絡；二則變生痰濕等病理產物阻遏氣機，或聚于血脈影響氣血運行而成血濁，日久造成絡脈不通，引發疼痛。再者，如《脾胃論·脾胃勝衰論》所載：“大抵脾胃虛弱，陽氣不能生長，是春夏之令不行，五臟之氣不生。脾病則下流乘腎，土克水……”，脾病則先天之本無以為養，日久則腎虛。而命門火衰，火不暖土，反過來又影響脾胃運化。如此反復，脾腎之陽氣衰減益甚，不溫機體，經脈失卻濡養或痹阻不通，引發疼痛。治療上當溫中益氣，清除內邪，常選用白術、茯神、炒麥芽、豆蔻、砂仁等益氣健脾化濕之品，常用方劑為平胃散、四君子湯、理中湯、參苓白術散等，使藥直達病所或間接補益其他臟腑，同時也可防止長期口服藥物損傷脾胃，以取“未病先防”之義[11]。

《素問·痿論》云：“心主身之血脈”，不通與不榮者，經絡血脈也，故而病機十九條言“諸痛癢瘡，皆屬于心”。心主血脈的功能依賴于心陽的溫煦和心氣的推動作用。若環境變化，污染、輻射等外在有毒物質損傷機體，入血化濁，日久就會耗傷心氣心陽；若起居無常，情志不暢，導致機體明顯的晝夜節律變化，由營衛之氣傳達于心，心之氣化隨之而變，在上不能生血行血，在下不能溫腎助陽，或發為氣血虧虛，周環失休；或血行遲緩，瘀滯不暢，均可引發疼痛。治療上可予桂枝法以溫通心陽，常選用桂枝、防風、川芎、檀香、酸棗仁、川牛膝等藥物，選用桂枝甘草湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯、桂枝去芍藥湯、苓甘五味姜辛湯等方劑加減，以振奮溫通心陽。

《素問·六微旨大論》云：“非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有。”即謂升降出入是陽氣布運流行的方式。肺主一身之氣，調節全身氣機；肺朝百脈，主治節，可助心行血；肺主行水，治理調節全身氣血津液，使水精四布，五經并行。若現代諸多病因導致肺陽氣虧虛，或郁閉于內，則在外不能固肌表、抗外邪，外邪侵襲注于肌腠經絡、筋骨關節，導致氣血運行不暢；在內不能溫分肉、肥腠理，易變生水濕痰飲等病理產物，阻礙氣機，影響營血生成，導致臟腑經絡失養，痛證由生。治療上陽郁在表者，常以麻黃、桂枝、柴胡、升麻等藥散之以通；肺陽虧虛、腠理開泄者，常以山藥、杏仁、白芥子、桑白皮、紫菀等藥補之以溫。

黃元御有言：“凡病之起，無不因于木氣之郁。以肝木主生，而人之生氣不足者，十常八九，木氣抑郁而不生，是以病也。”肝體陰而用陽，主升主動，疏泄和暢達全身的氣機。肝中陽氣充沛則氣機運行暢達，若肝陽氣虛或郁，失于升發敷布、推動，氣結不暢，一則不能助生君火，心火不生，不能下潛溫腎水，則北方愈寒；二則不能克中央脾土，影響氣血的生成與運行，變生諸邪；三則肝木生于腎水，乙癸同源，精血為一，子病及母，肝腎不能鑿分也。肝陽虧虛或陽郁不得發，終致痛證形成。治療上常選用桂枝、柴胡、薄荷、吳茱萸、天麻等藥，常用方劑為桂枝湯、小柴胡湯、逍遙散、左金丸等，以樞轉氣機，疏肝通陽。

3 病案舉例

患者，男，56 歲，2021 年1 月6 日初診。主因“右下肢截肢處過電樣疼痛反復發作30 余年，加重1 月”來診。患者1985 年參戰時右下肢受傷，于越南前線給予膝關節及以下截肢手術，并安放假肢治療，手術后遺留截肢處疼痛，平素口服“普瑞巴林”“嗎啡”“路蓋克”等藥物止痛，劑量逐漸加大，效果日益下降。1月前因受涼疼痛加重故來診。現癥見：患者右下肢截肢處過電樣疼痛，呈陣發性，常于夜間發作，每次持續數分鐘，冬季、陰雨天、受涼后加重，時有頭昏沉，下午發作較頻繁，偶有左側胸部隱痛（心電圖未見明顯異常），腰酸痛，平素畏寒熱，陣汗出，心煩易急躁，無口干苦，納一般，眠差，大便2日一行，夜尿2～3次。舌淡白，苔略黃，脈沉緊。既往史：高血壓病病史20年，血壓最高達140/95 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa），平素口服降壓西藥，血壓控制尚平穩。慢性胃炎病史30年。西醫診斷：截肢后神經痛、高血壓病I級（低危）、下肢截肢術后（右）、慢性胃炎。中醫診斷：痛證，證屬陽虛寒凝。治以溫陽散寒，予桂枝湯加減：桂枝18 g，白芍15 g，枳實12 g，覆盆子18 g，沙苑子18 g，肉蓯蓉18 g，桑寄生18 g，川芎12 g，川牛膝12 g，薤白9 g，白術15 g，淡豆豉15 g，梔子9 g，葛根18 g，炙甘草6 g。上方7劑，每日1劑，清水煎400 mL，分早、晚2 次空腹溫服。

2021 年1 月13 日二診：病人訴右下肢截肢處疼痛程度較前減輕，頭昏沉、眠差等癥狀減輕，血壓控制在130/90 mm Hg，心煩好轉，舌淡紅，苔薄白，脈沉細。遂于原方中去梔子、淡豆豉，加杜仲18 g，菟絲子18 g。7 劑，水煎服，每日 1 劑。

2021 年1 月13 日三診：病人訴右下肢截肢處疼痛明顯減輕，胸部隱痛未再發作，夜尿次數減少，頭昏沉好轉，血壓控制在125/90 mm Hg，近日患者勞累過度，腰痛加重，舌淡紅，苔薄白，脈沉。遂于上方中去薤白，加狗脊20 g，14 劑，水煎服，每日 1 劑。

后經間斷治療至 2021 年 6 月，病人右下肢截肢處疼痛癥狀已明顯緩解（ⅤAS 評分初診為9，2021 年3月6 日降至2，同年5 月12 日降至1），余癥狀均較前明顯改善。2021 年8 月電話隨訪得知病人右下肢截肢處疼痛一直未再發作，平素血壓穩定在110/80 mm Hg，已停服降壓藥。

按：該患者初診時，孫西慶認為陽虛致病是主因，尚有七情內傷和外邪致病因素。患者截肢術后，骨斷筋傷，正氣受損，精血俱虛，陰陽皆不足，然以陽氣受損為主，術后藥物的攻伐，陽氣再損，其正更虛。因此，陽虛不溫是發病的始動因素。陽虛則風寒濕邪侵而客之，痹阻經脈，發為疼痛，治以溫陽散寒法。方中桂枝乃通陽之良藥，助衛陽、通經絡；芍藥酸能收斂，益陰斂營。覆盆子、沙苑子補腎扶正、固精縮尿；淫羊藿、桑寄生補腎壯陽、祛風除濕；川芎入心，活血行氣止痛；川牛膝引血下行，直達病所；枳實調腑降濁，“長肌肉，利五臟”。孫西慶于溫補之品中佐以通降藥，正如《醫方集解》中說：“古人用補藥必兼瀉藥，瀉去則補藥得力，一闔一辟，此乃玄妙，后世不知此理，專一于補，必致偏盛之害矣。”薤白行氣通陽，解心胸之痛，白術斡旋中州、顧護脾胃；梔子、淡豆豉宣發郁熱；葛根輕揚發散榮頭目。甘草合桂以辛甘化陽，配白芍以苦甘化陰，亦奏調和諸藥，緩急止痛之功。縱觀全方，緊扣病機，靈機活法，用藥精當，富于變化。二診時病人訴右下肢截肢處疼痛程度較前減輕，頭昏沉、心煩、眠差等癥狀減輕，血壓得降，考慮患者陽氣得充、郁熱得解，遂于原方中去寒涼之梔子、淡豆豉以防傷正，加杜仲、菟絲子增強補腎溫陽之功。三診時病人訴右下肢截肢處疼痛程度明顯減輕，胸痛好轉，因勞累過度腰痛加重，遂于上方中去薤白，加狗脊，以取《本經》“主腰背強，機關緩急，周痹寒濕，膝痛”之義。后以此思路守方平調，隨證監測，終獲良效。

4 結語

張景岳說：“凡欲保生重命者，尤當愛惜陽氣，此即以生以化之元神，不可忽也。”《扁鵲心書》云：“為醫者，要知保扶陽氣為本。”陽氣不足，是引起臨床很多疑難雜癥的病因，激發陽氣可以增強人體正氣、提高人體抗邪能力。“不溫則痛”是痛證的全新病機理論，“不溫”所以“不通”和“不榮”，陽氣不足是主要病因。扶陽是保持“五臟元真通暢”的第一要務，在治療上陽虛者應溫養之，陽郁者宜宣通之；復感表邪者，散之以通；邪氣滯里者，和之以通，使邪去而陽氣通達。如是才能疏其血氣，令其溫通，使其通則不痛，榮則不痛。此即“不溫則痛”臨床之具體應用，可推廣于臨床。