補腎活血法治療男性少弱精子癥臨證擷要

王浩浩，孟繁超，王繼升，徐洪勝，李海松

（1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700）

男性少弱精子癥是指男性在進行精液常規檢查時提示精子數量少、運動能力差甚至無活動能力的情況，是造成男性不育或生育力下降的主要原因。近年來，由于生活方式的改變、社會環境的影響以及飲食結構的變化，男性少弱精子癥的發病率在逐年增加[1]，而現代醫學對于少弱精子癥的治療尚無特效方案。中醫學把男性少弱精子癥歸于“無子”“艱嗣”“精少”“精薄”等范疇，導師李海松教授在男性少弱精子癥的診療上有著30 余年的經驗，認為男性少弱精子癥的核心病機為“腎虛血瘀”，主張以“補腎活血”為其主要治療方法，并將其病機形象地概括為“土壤學說”，腎虛即“土壤貧瘠”，血瘀即“灌溉不足”，而補腎即“施肥”，活血即“澆水”。基于此，本文對男性少弱精子癥的核心病機進行了探討，對補腎活血法治療男性少弱精子癥進行了論述和總結，希望能為臨床治療本病提供思路和參考。

1 腎虛血瘀是男性少弱精子癥的核心病機

1.1 腎虛是男性少弱精子癥的基本病機 中醫對男性少弱精子癥病機的認識始于《黃帝內經》。《素問·上古天真論篇》曰：“丈夫八歲，腎氣實，發長齒更；二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子……七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極……今五藏皆衰，筋骨解墮，天癸盡矣。故發鬢白，身體重，行步不正，而無子耳。”《黃帝內經》首先提出以腎為軸心的生育觀點，認為腎與男子的生育能力密切相關[2]。《素問·六節藏象論篇》云：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也”，腎藏精，腎中所藏之精具有促進機體生殖的功能，為生殖繁衍之本，當人體發育到一定階段，在天癸的激發作用下，腎精化生為生殖之精，生殖之精是繁衍后代的物質基礎。《素問·陰陽應象大論》云：“精化為氣”，腎精所化之氣為腎氣，腎氣能夠推動機體的正常的生理功能和生長發育[3]。《素問·上古天真論篇》中還記載：“有其年已老而有子者，何也？岐伯曰：此其天壽過度，氣脈常通，而腎氣有余也。”進一步明確了腎氣對人體生殖功能的主導作用[4]。另外，腎為水火陰陽之宅，內寓元陰元陽，《素問·陰陽應象大論篇》云：“陽化氣，陰成形”，腎中的陽能使無形的精氣，轉化為有形的生殖之精；腎中的陰能作為物質基礎，滋養生殖之精氣[5]。腎中陰陽只有調和平衡才能維持著腎的生殖功能。所以腎中含有的腎精、腎氣、腎陰、腎陽其中任何一種物質的缺乏或者受損都會導致男性的精子質量下降。

1.2 血瘀是男性少弱精子癥的主要繼發病機 精子的生長生發離不開血液的濡養，《赤水玄珠·調經門》[6]中云：“夫血者，水谷之精氣也，和調于五臟，灑陳于六腑，男子化而為精。”血液充盈，氣血調和，脈道通利，血行常道，充養下元，則生精興旺[7]。血液正常的產生與疏布與五臟均有著密切的關系，而男性少弱精子癥則與其中的心、肝、脾、腎四臟關系最為密切。心主血脈，推動血液在脈管中循環運行，若心氣不足，血行無力，留滯于脈內，形成瘀血，無法充養腎精，則腎精虧虛；肝主疏泄，具有疏通條暢全身氣血，使之通而不滯的作用，若肝失疏泄，氣血不能正常疏布，氣滯血瘀，則下元失養；脾主運化和統血，為后天之本，既能運化水谷精微，化生氣血以養先天腎精腎氣，又能固攝血液，令其運行于脈內，若脾失健運，則氣血乏源，無以充養先天，又無法固攝血液行于脈內，血逸于脈外，血離常道，變為瘀血，阻滯精道；腎主閉藏和生殖，內含腎精、腎氣、腎陰、腎陽4 種物質，其中任何一種物質的缺乏或者受損也都會導致血瘀。如腎精不足，則精不化血，血脈不充；腎氣虧虛，則氣不運血，血行無力；腎陰耗傷，則陰不養血，血脈枯澀；腎陽虛衰，則陽不溫血，血寒凝滯。所以心、肝、脾、腎任何一臟功能失調，都會產生瘀血這一病理產物，進而引起精子質量的下降。另外，男性精子產生和儲藏于精室，中醫認為精室屬于奇恒之腑，藏而不瀉，以通為順，本身又具有易虛易瘀的特性[8]。故血瘀為男性少弱精子癥的主要繼發病機。

2 補腎活血法是男性少弱精子癥的主要治法

2.1 腎精不足，血虛不化——填腎精，益精血 腎精為腎中所藏的精微物質，是維持人體正常發育的物質基礎之一。中醫認為精血同源，精能化血，血能生精，精血互生互化。《諸病源候論·虛勞精血出候》[9]中記載：“腎藏精，精者，血之所成也”，腎精為血所生，血虛不化則腎精不足。《張氏醫通·諸血門》[10]曰：“精不泄，歸精于肝而化清血”，血為精所化而藏于肝中，腎精充足方能血液充盈，疏泄調達。若先天稟賦虛弱，或后天失于滋養，或飲食情志所傷，或勞倦疲憊，均可引起腎中精血不足，血虛可導致血瘀，進而形成腎虛血瘀之候，就會影響到男性的生殖功能。南宋醫家嚴用和在《嚴氏濟生方·婦人門·求子論治》[11]云：“男子真精氣不濃，婦女血衰而氣旺，是謂夫病婦疹，皆使人無子。治療之法，女子當養血抑氣，以減喜怒，男子益腎生精。”指出腎虛不足者治療當填補腎精，補精則能補血，血液充盈方可正常疏布，入于腎中，與腎精化合而成腎所藏之精，從而發揮腎的正常生理功能。臨床治療腎精不足、血虛不化者可選中和種子丸為基礎方進行加減治療。中和種子丸出自明代岳甫嘉所撰《妙一齋醫學正印種子編》[12]，書中記載：“凡少子者，皆因元稟虛弱，或因色欲過度，以致氣血兩虧，心腎不交，百病內蝕，不能成育。予立此方，參三焦上下心腎之平，酌五子、六味、十精之妙”。本方以五子衍宗丸為底方，輔以熟地黃、山萸肉、魚鰾膠、鹿茸、杜仲、沙苑蒺藜，共奏補腎生精之功；再配以淮山藥、人參、茯苓，益氣健脾，資生化源，脾腎雙補，充養先后天；柏子仁、遠志養心養血，交通心腎；當歸、川牛膝活血化瘀，增加補益藥之動能；麥冬滋肺金以生腎水。諸藥合用，合于五行，全面周詳，重點突出，以填腎精、益精血為主，故被譽為“種子第一良方”。腎精充足，血液充盈，才能補充生殖之精，維持生殖之精動態平衡的狀態。

2.2 腎氣虧虛，血運不行——補腎氣，運氣血 腎氣為腎精所化之氣，是腎生理活動的物質基礎。《諸病源候論·虛勞少精候》[9]云：“虛勞腎氣虛弱，故精液少也”，腎氣對于促進男性生殖功能發育、維持男性生殖功能運行具有重要作用。氣為血之帥，氣能行血，明·張景岳《質疑錄》[13]說：“人之氣血，周流于一身，氣如橐龠，血如波瀾，氣為血行，血為氣配.陰陽相維，循環無端”，氣對血脈正常循行的具有推動作用。血為氣之母，血能化氣，《校注婦人良方·調經門》[14]載：“血者水谷之精氣也”，氣維持生理功能的主要物質基礎是水谷精微，而水谷精微又賴血以運之，血能夠不斷地為氣的功能活動提供物質基礎，故血盛則氣旺，血衰則氣少。清·吳澄《不居集》[15]云：“一身氣血，不能相離，氣中有血，血中有氣，氣血相依，循環不已”，若氣血失和，則百病叢生。當腎氣不足時，無力推動血行，則瘀血阻滯；血液不充時，化氣精微缺乏，則腎氣虧虛。氣血之間相互影響，逐漸發展為腎虛血瘀之候，表現為男性精液質量的下降。臨床治療腎氣虧虛、血運不行者可選金匱腎氣丸為基礎方進行加減治療。金匱腎氣丸出自漢·張仲景《金匱要略》，書中《血痹虛勞病脈證并治第六》[16]中記載：“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之。”方中地黃、山藥、山茱萸能三陰并補，滋補腎脾肝而益精血，為腎氣的生成提供物質基礎；少量桂枝、附子能溫補腎中之陽，意在微微生長少火以生腎氣，《醫宗金鑒·刪補名醫方論》[17]柯琴云：“此腎氣丸納桂、附于滋陰劑中十倍之一，意不在補火，而在微微生火，即生腎氣也”；澤瀉、茯苓利水滲濕，牡丹皮清瀉肝火，意在補中寓瀉，使全方補而不膩。諸藥合用，共奏補腎生氣之效。腎氣充足，血行暢通，方能為生殖之精提供保障，維持男性的生殖能力。

2.3 腎陰耗傷，血枯不榮——滋腎陰，養陰血 腎陰是人體陰液之本，《景岳全書·傳忠錄》[18]中云：“五臟之陰氣，非此不能滋”，腎陰對各臟腑組織器官起著滋養、濡潤的作用。血屬陰液，清何夢瑤《醫碥》[19]云：“血即天一之水”，民國張山雷《臟腑藥式補正》[20]云：“腎水既虧，血液未有能充足者”，腎陰能夠滋潤臟腑形體官竅，調控機體氣化過程，使氣凝聚成形而化為血，此為“陰成形”之要義也[21]。若腎陰耗傷則引起血枯不榮，或陰傷血少，脈道不充而形成瘀血，或陰虛陽亢，熱邪煎灼，血液黏稠而形成瘀血，最終演變為腎虛血瘀之候，導致男性生殖之精失去濡養，精液質量下降。臨床治療腎陰耗傷、血枯不榮者可選左歸丸為基礎方進行加減治療。左歸丸出自《景岳全書》[18]，書中記載：“左歸丸，治真陰腎水不足，不能滋養營衛，漸至衰弱，或虛熱往來，自汗盜汗，或神不守舍，血不歸原，或虛損傷陰，或遺淋不禁，或氣虛昏運，或眼花耳聾，或口燥舌干，或腰酸腿軟，凡精髓內虧，津液枯涸等證，俱速宜壯水之主，以培左腎之元陰，而精血自充矣。”方中重用熟地黃滋腎以填真陰，配以枸杞子補腎益精、山茱萸養肝滋腎、山藥滋養脾腎、菟絲子平補陰陽，再加用龜鹿二膠，具為血肉有情之品，能益精填髓；牛膝益肝腎、強腰膝，兼能活血。諸藥合用，共奏滋陰補腎之功。清·楊時泰《本草述鉤元》[22]云：“腎水之陰，即營血之母”，養陰即是養血，是以腎陰充盈，則精血充足，精血充足則生殖之精源源不斷。

2.4 腎陽虛衰，血瘀不暢——溫腎陽，行瘀血 腎陽是人體陽氣的根本，《景岳全書·傳忠錄》[18]中云：“五臟之陽氣，非此不能發”，腎陽能夠能溫煦全身臟腑形體官竅，推動和激發臟腑經絡的各種生理功能正常進行。清·汪昂在《醫方集解》[23]中曰：“無子皆由腎冷精衰”，腎陽能夠溫煦腎精以化生生殖之精，若腎陽不足，則精無以化，命門火衰，則精氣清冷，臨床表現為精子質量的下降。而血得溫則行，得寒則凝，血液的運行需要腎陽的推動。《素問·調經論》曰：“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣而不流，溫則消而去之”，腎陽虛衰也會導致血失于溫煦，運行不暢而瘀滯，從而表現為腎虛血瘀之候，精子失去氣血的濡養而引起男性不育。臨床治療腎陽虛衰、血瘀不暢者可選擇右歸丸為基礎方進行加減治療。右歸丸亦出自張景岳的《景岳全書》[18]，書中記載：右歸丸，治元陽不足，或先天稟衰，或勞傷過度，以致命門火衰，不能生土，而為脾胃虛寒，飲食少進……總之，真陽不足者，必神疲氣怯，或心跳不寧，或四體不收，或眼見邪祟，或陽衰無子等證，俱速宜益火之原，以培右腎之元陽，而神氣自強矣。”方中附子、肉桂功擅溫壯元陽，補命門之火；鹿角膠既能補腎溫陽，又可益精養血；熟地黃、山萸肉、枸杞子、山藥皆為甘潤滋補之品，可滋陰益腎、填精益髓，使陽氣得陰精之滋養而生化無窮；當歸養血活血，能使補而不滯。諸藥合用，共奏溫補腎陽之功。腎陽充足，氣血通暢，精室得以溫養，精血旺盛，精子活力充沛，則生殖功能正常。

3 小結

綜上所述，腎虛血瘀是男性少弱精子癥的主要病機，其中腎虛是基本病機，血瘀是主要繼發病機，基于此，主張以補腎活血法為男性少弱精子癥的主要治法，臨癥時需要根據具體情況具體分析，選方用藥時靈活加減變化。男性少弱精子癥是臨床一大難題，本文總結其核心病機，凝練其核心治法，希望能起到提綱挈領的作用，以對臨床診治男性少弱精子癥有所裨益。