中醫代謝病診療單元構建思路與方法

喬麗萍，耿雯雯，王昭博，王 佳

（中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053）

代謝性疾病（metabolic diseases）是由于新陳代謝的某個或多個環節出現障礙所引起以肥胖、高血壓、高血糖、血脂代謝紊亂等為特征的一類疾病[1]。這類疾病存在共同病因，又互相促進，主要結局都是造成心腦血管等不良事件，具有高度相關性[2]。患者常同時患有其中2 種或以上的代謝性疾病，而糖尿病是最具代表性的代謝性疾病。

據IDF 統計，2021 年中國糖尿病患者總數達1.4億[3]。持續高血糖狀態常引起腎臟、視網膜、心腦血管等并發癥，嚴重威脅患者的生存質量。然而，中國18 歲及以上居民糖尿病治療率、控制率只有30%左右[4]。因此，我國的糖尿病防治面臨著巨大的挑戰。

近年來，診療單元模式被應用于多種疾病的診療。診療單元模式是以多學科專家共同診療為主的新型診療管理模式[5]。基于此，本文探索構建中醫代謝性疾病診療單元模式，對以糖尿病為主的代謝性疾病進行危險因素干預、個性化的綜合治療和管理，以期能為代謝性疾病的防治提供新的思路和方案。

1 目前國內代謝性疾病防治模式及特點

全科診療模式[6]、多學科診療模式[7]、分級診療模式[8]和糖脂代謝病綜合一體化專科診療模式[9]是糖尿病新型診療模式。而糖尿病管理模式主要有社區管理模式[10]、全程健康教育模式[11]、醫院社區一體化管理模式[12]、多學科團隊模式[13]、以護士團隊為主體的院內多專科一體化糖尿病管理模式[14]等。這些模式通過健康教育、血糖管理、定期隨訪等方式提升糖尿病患者的自我管理能力。但在目前的診療和管理模式中，中醫藥未得到充分應用，尚無以糖尿病為中心的代謝病共病診療方案。且對糖尿病全周期管理流程存在不持續、不平衡的狀況[15]。此外，目前管理模式對糖尿病前期的預防重視不足，對糖尿病及其并發癥的防治效果亦缺乏有效的驗證[16]。

2 診療單元的構建目標

多年來，中醫藥因其多靶點效應在代謝病防治領域受到了越來越多的關注。因此，針對目前代謝病防治模式存在的不足，團隊積極探索構建覆蓋疾病防治全程的中醫代謝性疾病診療單元模式。診療單元以糖尿病為主的代謝病為研究對象，旨在構建防控結合的代謝性疾病中西醫結合診療模式[17]。

1）以糖尿病為示范，構建具有普適性的中醫代謝病診療單元模式，“態靶辨證”指導下實現代謝病患者的分層診療和管理。2）基于多學科交叉構建多模態臨床科研一體化研究平臺，為解決代謝病卡脖子問題提供臨床支撐。3）制定中西醫結合代謝病診療方案和體系，助力提升我國的代謝病防治能力和水平。

3 中醫代謝病診療單元的構建思路

3.1 踐行“態靶辨治”指導下的現代中醫代謝病診療體系，為未來更多慢病、疑難病、老年病的中西醫結合治療提供示范 “態靶辨治”是仝小林院士立足于現代醫學背景下提出的一種中醫臨床辨治新模式。一方面，發揮中醫宏觀調態優勢，對疾病的偏態進行調整，另一方面，借助現代藥理學的研究成果，找到能夠提高臨床治療精準性和靶向性的靶方靶藥。“態靶辨治”是實現中醫與現代技術相結合以實現精準化的重要路徑，在多種疾病的臨床治療中取得了滿意的療效[18]。針對糖尿病及其并發癥，仝小林院士及其團隊經過長期實踐，在繼承傳統“消渴”理論的基礎上，借助現代醫學對疾病的生理、病理認識，按照中醫的思維，重新對糖尿病進行分期，歸納每個時期的“態”的核心病機，重新確立主要證候、治法以及靶方靶藥，構建了以“核心病機-分類分期分證-糖絡并治”為框架的糖尿病中醫診療新體系[19]。而針對高血壓的治療則創造性地提出了“三期五態的”辨治方略，對高血壓前期以及相關靶器官的損害起到綜合的防治作用[20]。“態靶辨治”找到了傳統中醫進入現代醫學主流治療可以借鑒的途徑，為未來更多慢病、疑難病、老年病的中西醫結合治療提供了示范。

診療單元踐行中醫代謝病診療新體系，以“態靶辨治”思想為指導，對糖尿病為主的代謝病進行管理。具體來說，根據“分類-分期-分證”思想辨治糖尿病。在糖尿病前期、早期、中期、并發癥期采取中醫綜合調治方案，依靠信息化數據管理平臺進行血糖管理、并發癥及代謝病共病管理，實現“一站式診療和管理代謝性疾病”。

3.2 建設中醫代謝病診療單元信息化數據管理平臺，為建立代謝性疾病中醫專病隊列提供數據管理支撐 在現有數據管理系統基礎上，開發研究型His系統、患者日志與隨訪系統、病例登記注冊系統、數據可視化系統、中醫信息化代謝系統等，最終建設成為包括流行病學、臨床診治以及結局隨訪指標等綜合信息的數據庫，為建立代謝性疾病中醫專病隊列提供數據管理支撐。并配有專職人員對數據進行核查、隨訪，確保數據的規范性、連續性、真實性。

診療單元旨在搭建以糖尿病、高脂血癥、高血壓、肥胖等為代表的中醫代謝病診療單元信息化數據管理平臺，集中資源開展大樣本、高質量的臨床研究，解決代謝性疾病的關鍵臨床問題，探索并制定中醫代謝病疾病診治指南，促進成果轉化并輻射普及到基層醫療機構，全面提升我國代謝病領域的臨床服務水平。

3.3 名中醫領銜，制定規范化的診療規范和管理路徑，踐行門診一站式診療及管理

3.3.1 門診統一建立分區，突出中醫優勢，開通相關綠色通道，體現一站式服務 門診區域內統一配色及標識，設計并規劃功能區[21]。功能區主要分為檢驗檢查區、普通診室區、多學科診療診室區、中醫特色治療室區以及患者教室區。檢驗檢查區應滿足代謝病“一站式”檢查服務需求。檢驗檢查集中，為門診開通綠色通道提供便利，也有利于節省患者的就診時間。

醫師評估患者情況后，提供湯藥、藥膳、針灸等中醫綜合治療方案，同時配合飲食干預、運動指導、健康教育、心理疏導等治療。并以醫療APP 和電話為媒介，完成患者的隨訪及宣教工作，以提高患者的自我管理意識，增加患者的黏合度和依從性。

本文認為產城融合主要體現在功能融合、要素融合、空間融合。①功能融合是指既要有考慮產業發展方面的經濟功能，又要考慮以人為本的居住功能、服務功能、文化功能等。②空間融合是指將產業空間格局、城市空間格局實現有效銜接。③要素融合是指要推動各種生產要素在工業園區和城市之間實現有序流動，以達到信息共享、服務共享、資源共享，從而達到資源的最優配置[1]。

3.3.2 名中醫領銜，成立代謝病多學科及專題門診，建立門診患者分層診療制度 名中醫領銜，成立代謝病診療小組。以糖尿病診療小組為例，單元小組人員涵蓋眼科、腎內科、心血管科等醫生。在此基礎上，建立糖尿病前期、糖尿病視網膜病變、糖尿病腎病、糖尿病足、代謝綜合征等專題門診及多學科門診。各診療小組內部形成診療共識，而名中醫為診療共識提供引領及示范作用。

建立門診患者分層診療制度。以糖尿病患者為例，對糖尿病前期、早期、中期、并發癥期及合并癥期患者采用分層診療及管理，實現糖尿病“三級預防”。

同時通過多學科協作，對糖尿病等代謝性疾病進行“早診斷、早治療”，最大限度節省糖尿病患者看病的時間，減少因未及時發現并發癥而延誤治療的風險，改善代謝病患者生活質量，降低致死致殘率。

3.4 名中醫領銜，多學科參與，優化住院患者診療方案，實現患者的精準診治

3.4.1 住院部規劃功能區，實行住院患者分層診療制度及聯合查房制度 住院部規劃功能區，設置普通病房、疑難病例經典病房、示教室、會診室、中醫治療室、網絡化管理室等。

患者按照規范化的就診流程進行分級診療，有利于優化院內醫療資源分配、建立合理的就醫格局[22]。

3.4.2 名中醫領銜，創建疑難代謝病中醫經典病房，實行疑難病例中心制討論制度 由名中醫領銜，多學科診療專家組對疑難代謝病患者進行跨學科的疑難病例討論，有助于實現疑難病例的精準診治和優勢醫療資源合理分配。

3.5 保障措施

3.5.1 成立相關委員會，制定相應的工作制度 此模式的運行需要醫院在組織機構、設備配置等方面給予支持，因此需要成立以下委員會并制定相應的工作制度：1）質控機構及質控制度；2）學術委員會及工作制度；3）管理委員會及工作制度；4）多學科團隊及工作制度；5）隨訪工作團隊及隨訪制度；6）專家共識制定小組及共識制定方案。

3.5.2 制定人員激勵機制和績效考核制度 人員激勵和績效考核工作的實施是現代醫院管理的重要方式。為提高各專科人員的工作熱情和積極性，由管理委員會負責制定單元內部人員激勵制度和績效考核制度。具體來說，采取提高薪酬、崗位晉升、職稱評選、進修機會等多樣化的激勵政策，形成全面健全的人才激勵體系。并且通過合理設計考核指標和體系，對參與人員進行公平、完善、全面的考核[23]。

3.5.3 制定多學科交互人才培養制度 名中醫領銜，專家組定期舉行病案分享與交流。青年醫師通過線上學習、線下跟診、定期考核等方式提升對代謝病的診療能力。并成立專項基金，為多學科人才培養提供資金支持。多學科交互人才的培養方式打破了傳統人才建設的格局，可為診療單元培養更多的后備青年人才儲備，也為學科的發展和創新提供了更加廣闊的空間[24]。

4 小結與展望

防控結合的代謝性疾病診療模式的建立，是防治代謝性疾病的關鍵科學問題之一[17]。代謝病診療單元模式踐行仝小林院士構建的現代代謝病診療體系，依托信息化數據管理平臺，多學科共同參與，是對防控結合的代謝性疾病中西醫結合診療模式的探索。

“推動中醫藥在傳承創新中高質量發展，人才是根本。”名中醫，是中醫藥事業的寶貴財富。傳承發展中醫藥事業，需要名中醫引領。名中醫領銜，在門診成立各代謝病診療小組以及疑難代謝病經典病房，這不僅為青年中醫人才提供了快速成長和守正創新的平臺，也為患者提供了精準化、規范化、系統化的醫療方案。

診療單元運用具有中醫特色的中藥、針灸、推拿等治療措施，對患者代謝病的多種危險因素進行綜合干預，并選取國際公認的療效評價指標，科學地量化評估中醫綜合方案的療效。在此實踐中將逐步制定并完善中西醫結合防治代謝病體系，助力提升我國代謝病防治服務的能力和水平。下一步將積極參與到移動醫療APP 的研發，著力促進APP 與信息化數據管理平臺信息交互融合，將移動醫療APP 真正納入代謝病管理。APP 將致力于提供線上健康管理和隨訪的全流程服務，為糖尿病健康教育、自我管理、醫患互動等提供新的思路和方法[25]。希望代謝病診療單元的成功實踐能為多種慢病、老年病提供新的診療和管理模式。