探討脂肪干細胞膠（SVF-gel）聯合A 型肉毒素在改善眶周年輕化中的應用

王新宇，孫海洋

（浙江省杭州整形醫院整形外科，杭州 310000）

在美容整形手術以及組織修復重建手術中，不管是從美學角度還是功能角度出發， 選擇自體脂肪組織進行局部填充常常是醫生以及患者的首選。 自體脂肪移植發展已久，植入自體脂肪組織的首次嘗試可以追溯至19 世紀末，Neuber 在1893年完成了第一例脂肪移植術[1-2]，發展至今，因其各方面優點已成為局部組織填充修復的首選。

當下脂肪移植的應用不僅僅體現在損傷凹陷的畸形矯正中，隨著時代的發展，越來越多的求美者追求損傷小、恢復快、維持效果久的糾正面部局部軟組織流失的治療方法[3]。 自體脂肪則因其長效性與安全性逐漸成為面部年輕化治療的首選。A 型肉毒素因其可以松弛肌肉作用力， 縮小過度發達的肌肉組織因而成為面部年輕化的眾多治療方式之一。 2020 年1 月至2021 年5 月，我院利用A 型肉毒素皮下淺層多點注射，結合SVF-gel 注射填充治療輕中度眶周凹陷患者38 例，效果良好。 現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究選自2020 年1 月至2021年5 月前來我院就診的輕中度眶周凹陷患者38例，其中有36 例女性，2 例男性；年齡25～55 歲，平均年齡（38.8±7.2）歲。 本文納入統計患者中，眶周凹陷伴色素沉著19 例，單純上瞼凹陷10 例，下瞼凹陷伴淚槽畸形9 例。 本研究已參考《赫爾辛基宣言》并與患者簽署知情同意書。

1.2 納入標準 所有患者均伴有不同程度的眶周凹陷，如上瞼凹陷、眼袋、淚槽畸形等。

1.3 排除標準 （1）伴有糖尿病、高血壓、心臟病等系統性疾病的患者；（2）神志不清、醫從性差的患者。 （3）眼周皮膚嚴重松弛的患者。

2 方法

2.1 術前評估 術前與患者充分溝通術中及術后風險，患者取坐位或站立位，行正側面術前拍照記錄留作與術后效果比對；觀察并記錄患者眶周凹陷的情況，術前用馬克筆標記術中待填充區域，預估術中可能填充量；簽署術前知情同意書。

2.2 手術治療

2.2.1 脂肪干細胞膠的制備 根據患者脂肪儲存情況，選擇大腿內外側或下腹部作為供區。 確定脂肪供區后，仔細消毒后鋪巾，用美藍標記預估范圍；同時標記面部待填充部位。于大腿外側或肚臍用11～0 尖刀片做長約2～3 mm 的切口，向美藍標記的吸脂區域注入腫脹液（2%利多卡因20 mL，0.1%腎上腺素0.5 mL， 加入生理鹽水500 mL），3～5 min 待其局部浸潤后,用抽脂針套20 mL 注射器負壓抽出脂肪組織，抽取區呈扇形，注意深度不要過淺，均勻抽取，力度輕柔，保持抽取區域平整。 將抽取的脂肪組織靜置后除去底層腫脹液， 再用冰生理鹽水反復漂洗靜置，直至脂肪組織變為金黃色(約10 min)。 再將獲取的脂肪組織以1200 r/min 離心3 min 后，利用SVF-gel[4]的制備方法制好備用。 再將制備好的SVF-gel 用1 mL 注射器分成若干等份待移植。

2.2.2 A 型肉毒素的制備及注射 將100 U A 型肉毒素（衡力 蘭州）用2.5 mL 生理鹽水配置，待用。面部消毒鋪巾后，先行肉毒素注射。 先用配置好的A 型肉毒素沿眶周多點淺層注射，每次點狀注射量約0.5～1 U。 根據不同患者情況，在魚尾紋距離眼尾1～2 cm 處設計5～6 個點， 呈扇形注射6～10 U；眶上區域注意避開眶上神經、 滑車上神經分支以及皮下淺層血管， 眉間紋于降眉肌處注射10～15 U。

2.2.3 手術方式 在填充標記范圍內用1%利多卡因浸潤麻醉。 選擇25G 或27G 長鈍針進行注射。（1）淚槽填充：在下眶緣外側與外眥交匯點確定進針點，一手確定骨膜位置，一手將注射針貼骨膜淺面進針，由深至淺，與下瞼輪匝肌走形平行，注射完成后適當按摩， 并且要在淚溝垂直方向適當填充使其過渡平滑(0.3～0.6 mL)；（2）上瞼凹陷填充：在上眶緣外側與外眥交匯點確定進針點， 預估填充量，視填充情況，邊退針邊推注，均勻緩慢，進行多層次注射，使脂肪組織在凹陷區域過渡均勻，與眉骨及周圍組織結構整合完好， 直至上瞼凹槽消失，注意不可過度填充，防止睜眼困難。 注射完成后用手在凹凸不平區域輕柔按摩使脂肪容量分布均勻，兩側對稱（0.8～1.2 mL）。 （3）在魚尾紋處適當補充過渡，使輪廓自然（0.2～0.4 mL）。

2.3 術后護理 術畢，在面部切口處涂抹金霉素眼膏并用膠布包扎固定，保持傷口清潔干燥，每2～3 d換藥。 在大腿或腹部供脂區將切口縫合，并且穿塑形衣2～3 個月。

3 結果及評估

面部改善情況評價標準分為非常滿意、滿意、以及不滿意。 填充處輪廓自然流暢，上下瞼凹陷處外觀畸形得到明顯改善， 面部皮膚老化以及色素沉著情況有明顯好轉，均未出現感染、硬化、脂肪液化等并發癥。36 例患者進行術后3～6 個月隨訪，平均隨訪時間4 個月， 其中3 例患者出現雙側淚槽凹陷填充輕微不對稱現象（基本滿意：7.8%），進行2 次填充后達到滿意效果； 其他患者均在第1次填充后表示非常滿意（92.2%）。

4 典型病例

4.1 患者1 女性，38 歲，因上瞼凹陷就診，要求改善眶周凹陷問題。 應用A 型肉毒素聯合SVF-gel注射治療1 次， 上瞼凹陷處分別注射0.3～0.5 mL。后續隨訪1 個月， 術后1 周時患者面部已不見明顯腫脹，患者上瞼凹陷得到良好改善，未見脂肪液化及團塊，患者表示非常滿意。

4.2 患者2 女性，46 歲，因眶周凹陷伴色素沉著前來就診。上瞼凹陷處分別注射SVF-gel 0.35～0.4 mL,淚溝區域注射0.3 mL,術后隨訪2 個月，患者上瞼凹陷處及下瞼淚溝凹陷畸形得到明顯改善， 下瞼色素沉著及皮膚質地均有提升，患者非常滿意。

4.3 患者3 女性，27 歲，因瞼下淚槽凹陷就診。 于下瞼凹陷處注射SVF-gel 0.3 mL， 術后隨訪3 個月，患者下瞼凹陷得到明顯改善，色素沉著情況好轉，患者表示滿意。

5 討論

隨著年齡的增長， 不同程度的皮下軟組織丟失、皮膚老化、韌帶松弛等原因造成的面部容貌問題越來越得到人們的關注。 在衰老的過程中，由于以上原因造成的眼袋，中面部脂肪墊移位，皮下淺層脂肪的吸收導致的淚溝、眼窩凹陷、顳部凹陷、法令紋突出等問題深深困擾著對面容完美度追求的求美者[5]。 對大部分人來說，通過各種治療手段改善面部衰老，尤其是能夠兼具創傷小且隱蔽，恢復迅速并且避免多次治療以達到減少痛苦等優點的治療方式，是求美者和整形醫生所共同希望的。

在面部衰老過程中， 眼周和面中部位外觀改變往往最先體現。 由于皮下淺層脂肪的流失，深層脂肪墊的移位以及支撐眼部的韌帶松弛等等一系列不可逆的變化，導致上瞼凹陷、下瞼袋突出、下眼瞼皮膚松弛、 中面部下垂等不同程度的衰老[6]。傳統針對眼周衰老的治療方案主要以手術為主，可以迅速糾正韌帶松弛造成的眼瞼袋突出下垂以及上眼瞼皮膚松弛等，而過度去除眶內脂肪時，容易造成眶下凹陷和眶骨突出， 并且單純的眶內脂肪去除對于糾正嚴重淚溝畸形改善程度有限。 但對于皮膚老化、色沉、細紋等皮膚老化問題無法改善。 激光治療可以改善皮膚問題，但對于下垂，軟組織流失造成的凹陷問題不夠理想。 目前臨床上填充面部軟組織凹陷的材料主要是透明質酸、膠原蛋白、假體材料及自體脂肪組織。 透明質酸及膠原蛋白作為異體生物填充材料，具有時效性，即維持時間有限，從而導致長期效果不佳，而反復填充產生的費用， 以及注射可能會產生的血管栓塞等并發癥使得許多求美者望而卻步； 假體組織在諸如上瞼凹陷、淚槽畸形等方面無法應用。

自體脂肪移植從一開始的結構脂肪移植，到學者發現納米脂肪在改善面部色素沉著及改善皮膚質地方面的有效應用，直至近年來SVF-gel 概念的提出[7]，使脂肪移植存活率大大提高。

由于眼周是人體皮膚最薄處，傳統的Coleman脂肪進行眼周凹陷填充后存在的并發癥包括注射后凹凸不平、產生結節等[8]。 納米脂肪[9]為乳糜狀脂肪組織，其在改善皮膚質地方面的應用效果良好。SVF-gel 作為一種脂肪組織衍生物，因其是富含血管基質成分（Stromal Vascular Fraction,簡稱SVF）和細胞外基質（ECM）的濃縮脂肪移植物[10]，在擴充眼周軟組織容量以及改善皮膚質地方面效果顯著，并且在移植后脂肪組織存活率高。 作為一種天然提取物， 制作SVF-gel 的過程即SVF 細胞和天然ECM 的富集，并且通過離心和轉換器之間的移動過程去除了大量油滴， 使其比傳統加工的脂肪移植物有更高的保存率。 研究表明，SVF 含有高濃度脂肪來源干細胞（ADSCs）前脂肪細胞及細胞因子等等。 在移植后，相關細胞的分化及分泌作用在脂肪存活率方面起到了至關重要的作用。 雖然脂肪細胞占脂肪組織體積的90%， 但它們只占總細胞數量的10%[11-12]。 SVF-gel 本質上等同于選擇性地清除了成熟脂肪細胞的油脂， 減輕了移植后因油脂的吸收作用產生的炎癥反應； 通過ADSCs 和其他SVF 細胞的旁分泌作用刺激膠原合成， 促進微血管的再建，同時天然ECM 的支架作用方便脂肪細胞向脂肪組織構建[13-14]，使移植后可以達到容量填充的目的。 同時，它可以促進眼眶周皮膚年輕化， 因此術后存活率較單純結構脂肪移植存活率高[15]。除此之外，收集到的SVF-gel 質地呈膠狀，可通過25G 或27G 注射針頭，排出腫脹液及血液，避免了因使用大直徑注射針而造成的皮下軟組織損傷， 減少患者術后的腫脹程度， 加速患者恢復進程。

本研究聯合使用A 型肉毒素與SVF-gel 注射填充眶周凹陷區域， 減少了患者術后腫脹程度及時間，同時提高了患者的滿意度。 已知A 型肉毒素在改善皮膚動態紋方面作用顯著， 其原理是通過減輕眼輪匝肌收縮力而放松被肌肉牽拉的皮膚，而脂肪移植存活率與受區空間壓力相關， 減少注射脂肪對局部的壓力作用， 可以增加脂肪移植的存活率。 本研究先對患者眶周注射區域行A 型肉毒素點狀注射， 再根據自體脂肪移植的原則—少量多次， 邊退針邊注射的方式， 根據眶周皮膚厚度，皮下組織構成，選擇不同層次，多隧道鋪設脂肪分布。 我們認為，結合A 型肉毒素松弛肌肉組織的作用，可以同時達到眶周皮膚年輕化的目的，提高患者滿意度。

在注射過程中， 根據不同患者凹陷情況的差異，邊注射邊觀察，上瞼往往不可過量，防止抬眼困難；而行下瞼淚槽注射時，也要注意垂直方向的容量補充， 使注射的脂肪組織在補充凹陷容量的同時，與周圍組織過渡平滑。 傳統脂肪移植有很高的吸收率，往往矯枉過正，會導致嚴重的注射后眶周腫脹。 SVF-gel 質地光滑，同時其制作過程排除了血液及腫脹液，只需根據缺失量精準注射，注射后大大降低了局部填充部位的腫脹情況， 縮短了恢復時間， 提高了患者滿意度。 根據隨訪情況，SVF-gel 注射后3～7 d 患者眶周腫脹情況基本消失，3 個月左右眼部輪廓基本維持良好， 注射部位脂肪組織不再吸收。由于SVF-gel 的獲取往往只占原始脂肪體積的十分之一，收集率低[16-17]，因此適用于凹陷范圍相對較小的部位進行填充；BMI 值較高的患者，即脂肪儲存量高的患者。 我們推測，鑒于SVF-gel 是富含SVF 的高密度脂肪產物， 其與結構脂肪聯合移植到大面積軟組織缺損或凹陷，也可能取得良好效果。

綜上，SVF-gel 聯合A 型肉毒素在治療眶周凹陷及年輕化方面效果良好，值得臨床廣泛應用。