肛內尖銳濕疣領域實施醫患共同決策的困境及對策

陶小華，胡芳潔，徐文英

（1.江西省皮膚病專科醫院江西省皮膚病臨床醫學研究中心國家皮膚與免疫疾病臨床醫學研究中心分中心建設單位，南昌 330000；2.九江學院附屬醫院急診科，九江 332001）

肛內尖銳濕疣迄今仍沒有根治病因的特效藥， 且尚沒有明確的科學證據證明尖銳濕疣不同診療方案的優越性[1]。 在制定肛內尖銳濕疣治療方案時，醫生基于疾病客觀癥狀來考量，而患者基于個人主觀體驗來抉擇， 因此醫患雙方需要通過開展共同決策來盡可能地縮小分歧。 當前，醫患共同決策體現了患者知情權和醫生告知義務的統一，但在肛內尖銳濕疣的臨床實踐中卻遭遇諸多困境，本文對此進行探討。

1 肛內尖銳濕疣患者實施醫患共同決策的困境

1.1 生物醫學層面 肛內尖銳濕疣主要發病于接受過肛交者。 90%的肛內尖銳濕疣是由6 和11 這兩種低風險HPV（Human Papilloma Virus）亞型導致的， 有些也與16、18、31、33 和35 等其他亞型有關，通常可以在發現疣體同時或之前檢測到。 男男性行為者肛內HPV 感染的發生率高達80%[2]，而合并HIV（Human Immunodeficiency Virus）感染者的肛內HPV 感染率接近100%[3]。肛內尖銳濕疣治療的目的是去除疣體并改善癥狀， 但是仍沒有明確的肛內尖銳濕疣首選治療方案。 由于解剖位置的特殊性和治療的敏感性， 肛內尖銳濕疣的復雜程度和治療難度較其他部位尖銳濕疣更高。 目前臨床上使用的治療肛內尖銳濕疣的方法有以下幾種，包括免疫調節制劑、細胞毒性劑和物理消融法等。 由于該病很難一次完全治療， 復發率高達20%～50%[4]。

1.2 醫生層面 在醫患共同決策中，醫生為患者提供必要的醫療信息， 是診療行為的參與主體之一，但在具體臨床實踐中也面臨諸多沖突，主要表現在以下3 個方面。一是患者隱私權與醫生知情權引起的沖突。 在實施醫患共同治療決策的過程中，醫生為了達到準確診斷，需要知曉患者的發病原因等與診治關聯的隱私，肛內尖銳濕疣患者在醫生面前應當提供與診療密切相關的隱私；然而患者的隱私受到法律保護，不允許被他人非法侵擾、知悉、搜集、利用和公開等。 肛內尖銳濕疣多因不潔性行為引起，患者多為男男同性戀者，自覺性取向難以啟齒，加之該病常合并HIV 感染， 所以患者在就診時往往不愿向醫生講出實情，害怕醫生泄露出去，影響自己個人形象和家庭和睦。二是醫患溝通中信息不對稱引起的沖突。對于醫生來說肛內尖銳濕疣是常見病，而對于患者來說可能不為熟知。 由于疾病的復雜性和醫學的局限性， 如果醫生的溝通技巧不好，很難精準地向缺乏醫學專業知識的患者解釋清楚肛內尖銳濕疣傳播途徑的多樣性、治療效果的不確定性、醫療意外的難以預測性等問題。例如，為什么兒童沒有性行為卻感染了肛內尖銳濕疣？為什么肛內尖銳濕疣“治愈”了卻在其他部位又出現新的皮損？三是醫患關系可能還存在醫生“強勢地位”與患者“弱勢群體”引起的沖突。 具有醫學知識優勢使得醫生相對處于一種強勢地位， 在知識面上似乎整體凌駕于患者之上，患者是專門來求醫的“弱勢群體”。 另外，醫療職業的神圣性和治病救人的崇高性， 亦造就了醫生與患者之間社會角色的強弱差異，這種差異在醫療實踐中常常引發分歧。 例如， 部分醫生主觀臆測某些肛內尖銳濕疣患者是因為在外“招花惹草”感染的，因此動輒揮舞著“道德大棒”給患者說教。 還有醫生認為，讓患者參與到臨床決策中，也可能會使得患者受主觀因素的影響從而選擇對自己不利的決策[5]。

1.3 患者層面 由于尖銳濕疣常與賣淫嫖娼等不道德的性行為聯系在一起，90%以上的患者伴有不同程度的心理問題（如焦慮、抑郁等），影響疾病的轉歸[6]。 肛內尖銳濕疣患者承受著由此帶來的心理及環境壓力，雖理應成為醫患共同決策的參與者，但實際上參與度不高， 主要有以下兩個方面的原因。一是患者參與醫患共同決策主觀意識不強。醫學知識的不對等， 嚴重制約著患者參與治療的積極性[7]。 例如，個別肛內尖銳濕疣患者，因病情反復，放棄正規治療，轉而迷信網上虛假信息，將所謂的“網紅醫生”過度“神化”，常常產生一些不切實際的幻想， 甚至認為醫生開展醫患共同決策有逃避責任之嫌。 二是患者參與醫患共同決策客觀能力不強。 醫學是一門專業性極強的學科，將所有診療方案擺在患者面前， 即便醫生耗費大量時間解釋利弊，患者也未必能夠真正理解到位，更未必能選出最有利于自己病情的治療方案[8]。 因此，對于受教育程度不高的患者， 此時他們往往會選擇放棄醫患共同決策，簡單地將決策權讓渡給醫生。例如， 筆者接診一例某老年男性巨大尖銳濕疣患者，其病理檢查提示發生癌變，即使筆者花費大量時間與之溝通， 患者仍無法正確理解該病的風險程度，不知道如何選擇治療方案。

2 肛內尖銳濕疣患者實施醫患共同決策的對策

2.1 生物醫學層面 目前冷凍治療、CO2激光治療、光動力治療、電離子治療、溫熱治療對尖銳濕疣治療具有較好療效，但不能清除HPV 病毒，復發率較高。 綠茶多酚軟膏、咪喹莫特、三氯蹄酸銨、鴉膽子、25%足葉草酯酊、5-氟尿嘧啶、5%鬼臼毒素、3%酞丁胺搽劑等在臨床上已得到廣泛的使用。 但上述藥物屬于局部使用藥物，效果并不理想，通常需要與其他治療方法聯合使用。 因此可通過挖掘已有數據庫資料， 對肛內尖銳濕疣的不同治療方案的各項指標進行量化并作出系統性分析， 使其得到最合適的個性化治療方案。 當然，以GS-9191為代表的核苷類抗HPV 病毒藥物、 免疫抗原治療以及細胞內抗體基因治療相繼出現， 對HPV 感染的預防及治療提供了新方向[9]。

2.2 醫生層面 首先醫生要尊重患者的隱私權。 在共同決策過程中， 醫生往往會更多地接觸到患者的經濟收入、社會行為和家庭等各方面的隱私。 對于患者的這些隱私，醫護人員要加以尊重和保護，以免給患者帶來不必要的傷害。 其次，醫生要培養良好的溝通能力。 對于醫生來說，認識到醫患雙方存在信息的不對稱非常重要，而“信息盲區”會給患者帶來恐慌感， 對醫患溝通產生嚴重的負面影響。 醫生要盡量用通俗易懂的語言把患者的病情、預后及相關檢查治療的必要性和風險性形象地告知患者。 例如， 臨床上肛內尖銳濕疣非常容易復發，醫生有時候也不知道療程到底有多長，如何說服患者堅持治療， 非常具有挑戰性。 面對這種困境，筆者除了采用人文關懷來安慰患者之外，還經常邀請一些成功治愈的患者“現身說法”來鼓勵還在治療中的患者[10]。 再次，醫生要注重提高尖銳濕疣規范化診療水平，避免主觀臆斷。 醫患共同的實施過程需要進行充分、有效的溝通與交流，使雙方對疾病診療方案的意見達成一致。 通過醫患之間的有效溝通， 能提高患者對疾病健康知識的關注度和知曉度，幫助患者明確治療方案，對治療結果和疾病預后形成合理預期， 以減輕患者的負面情緒，提高遵醫行為，改善患者預后[11]。在實施醫患共同決策過程中，醫生應尊重患者的偏好及需求，以患者的價值觀來引導整體的醫療抉擇， 從客觀的角度制定出最大限度滿足患者疾病、社會心理、經濟等各方面需求的個性化診療方案[12]。

2.3 患者層面 首先患者要提高醫患共同決策意識。 患者是醫療中診治的主體，患者參與是共同決策能夠落實的基礎[13]。 患者應該將自己的生活習慣、職業背景、家庭結構、經濟狀況、情緒心理等相關信息如實告知醫生， 才能夠最大限度地發揮醫患共同決策的優勢作用。 其次患者要提高參與醫患共同決策的能力。 雖然感染肛內尖銳濕疣是不幸的，但患者要坦然接受現實，主動通過專業的互聯網站或者書籍了解肛內尖銳濕疣治療相關知識，及時將自身的意見反饋給醫務人員。 當然，在患者沒有能力參與決策的情況下， 如醫生一味堅持要求患者參與醫患共同決策，很有可能延誤最佳治療時機，給患者造成潛在的醫療風險， 引導家庭成員參與醫患共同決策也尤為重要[7]。

肛內尖銳濕疣尚無有效根治方法， 理論上通過醫患共同決策制定出個性化診療方案能最大限度滿足患者疾病、 社會心理、 經濟等各方面的需求。 本文探討該模式在臨床實踐中可能遭遇的困境，并從社會、醫生、患者三個層面提出相應建議，為后續該病開展醫患共同決策提供相關的理論依據。