基于腸道菌群探討中醫藥治療老年便秘

夏晨曦 周玲 秦珂馨 丁媛 于靖文 李萌 王少麗 劉震

(1中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053；2北京中醫藥大學)

便秘是消化系統常見病，指排便次數減少、糞便干硬和 (或) 排便困難〔1〕。其中，排便次數減少是指每周排便次數少于3次，排便困難包括排便費力、排出困難、排便有不盡感或排便時需要用手法輔助等。隨著我國人口逐漸步入老齡化的趨勢，老年人便秘的人數也在愈發增加，患病率隨著年齡的增長而有所增加。于普林等〔2〕對6個城市8 252名≥60歲的常住老年人進行橫斷面調查，結果顯示在60歲以上的老年人中，便秘患病率達11.5%。現代醫學多采用通便類、促動力類等藥物治療便秘，但不良作用較多。如西沙必利容易導致腹痛、腸鳴、腹瀉等胃腸道反應，少數患者甚至會出現頭暈、惡心及皮膚過敏。吳君平等〔3〕發現西沙必利治療老年慢性功能性便秘效果較好，但恢復正常排便時間較長，停藥后復發率較高。

人體腸道是由一個巨大的細菌庫組成，在人體內保持微生態平衡。如果這種平衡被破壞，出現菌群失調，將會導致許多疾病的發生〔4〕。研究發現，老年便秘患者腸道菌群的組成發生了異常改變，便秘患者各類菌群之間的比例有所增減，其中雙歧桿菌、類桿菌及乳酸桿菌等菌群的數量與老年健康組相比明顯減少，但梭桿菌及大腸埃希菌的比例則相對提高〔5〕。長期便秘可以將雙歧桿菌等益生菌的生長與繁殖能力改變，以致破壞腸道各菌群之間的生態平衡狀態。近年來，隨著醫學知識普及的更加廣泛及大眾對自身健康重視程度的增加，人們也逐漸意識到腸道微生態系統與人類生理健康間的相互作用關系，保持良好的菌群平衡對人體多方面都非常有益；隨著對中醫藥的研究與發展，人們也逐漸認識到腸道微生態系統與傳統中醫學理論的諸多相似之處〔6〕。可以將腸道微生物與中醫“后天之本”的研究相互聯系：腸道微生物源自后天，存在于腸，與脾胃的關系十分密切，外在的自然環境及機體的內在環境不斷變化均可影響腸道穩態，腸道各菌群之間也具有構成的統一性及個體的差異性，且自身也具有一定陰陽歸屬，與臟腑之間密切相關，在多種疾病的發生發展過程中上演“正”“邪”之間的相互轉化〔7〕。根據對中醫學中“脾胃學說”等理論的認識，可以將中醫與西醫相互聯系，從而增加對老年便秘的認識，或許可以為今后臨床治療老年便秘開創新思路，提供理論依據，指導臨床選方用藥，本文將就此進行詳細探討。

1 西醫對腸道菌群與老年便秘的認識

腸道菌群的生物學功能主要體現在以下3個方面：維持腸道正常結構和生理功能，拮抗病原微生物定植及感染和刺激/調控人體的免疫功能。這些功能之間彼此聯系、相互影響、互相促進〔8〕。在正常情況下，腸道微生態系統的構成十分龐大且復雜，可以將腸道微生態系統內的菌群歸類為有益菌、有害菌和條件致病菌三種菌群，在生理狀態下彼此制約，形成一種良性的競爭狀態，共同維持腸道內環境的穩態〔9〕。如果腸道菌群的種類、數量及比例發生病理性改變，偏離正常的生理組合，轉變為病理性的組合狀態則稱之為菌群失調〔5〕。若長時間未排便，可能導致腸道菌群的多樣性和豐度有所改變〔10〕。張旭等〔11〕發現老年便秘組腸道菌群中雙歧桿菌等益生菌的含量與老年非便秘組相比有所減少，但葡萄球菌和腸桿菌等潛在致病菌較老年非便秘組多。其中雙歧桿菌具有增加腸道蠕動力及潤腸通便等作用〔12〕。當大腸中堆積了大量難以消化的寡糖，但雙歧桿菌數量又相對較少的情況下，就會相繼出現腹脹、便秘的癥狀，只有當腸道內具有一定數量的雙歧桿菌時，足夠多的有益菌才能將大量寡糖酵解成為醋酸和乳酸以促進腸道蠕動，使糞便持續不斷地推向肛門排出體外〔13〕。隨著年齡的增加，老年人身體各項功能逐漸衰退，腸胃功能減低，動力下降，多種有益菌數量減少，所致菌群失調是引起便秘的重要原因之一。

2 中醫對腸道菌群與老年便秘的認識

從中醫角度分析便秘的病位在大腸，基本病機在于大腸的傳導功能失常，與脾、肺、胃、肝等多個臟腑關系密切，肺氣的肅降、脾的運化、胃之和降、肝之疏泄及腎的滋潤與溫煦作用都會影響大腸的傳導功能，其中脾的功能起到重要作用。中醫整體觀念的主要內容包括兩個方面，首先強調把人體本身看作為一個有機整體，再者人體與外界環境之間也保持統一的關系，通過自身與外界的聯系、自我調節和自我適應以保持相對健康的狀態，人體五臟六腑之間密切相關，相互制約、共同維持人體內環境的平衡。中醫強調天人合一，萬物一體，曾在《素問·五臟別論》中有提到“魄門亦為五藏使，水谷不得久藏”正說明了大腸的生理作用與各臟腑之間的關系，魄門正常的啟閉受到五臟之氣的調節，反之啟閉功能的正常與否又影響臟腑氣機的升降。腸道微生態與中醫整體觀念十分相似，腸道菌群處于相對穩定的平衡狀態中，但隨著現代生活習慣的改變及氣候變化、臟腑功能失調、藥物作用等多方面因素的影響，導致腸道菌群失調，從而引起各種疾病。當腸道菌群失調時，可以引發多種疾病如胃腸道不適、心腦血管疾病、肝病等。

脾胃的功能與腸道菌群的生理病理功能相似，若因年老久病導致脾的功能受到損傷，脾氣虛可以導致脾陽的不足，功能受損，脾的運化能力減弱，升降失職，影響水谷精微的轉輸布散，久而久之，魄門括約肌的功能減低，大腸缺少傳送糞便的動力，長時間未排便，身體中的殘渣在腸腑中堆積，導致排便困難。同時脾運化功能的減弱，也會引起腸道微生物群之間的生理平衡遭到破壞，因此可以將中醫“脾主運化”的理論作為腸道微生物穩態的主要理論依據〔14〕。腸道是中醫脾胃功能實現的重要部位之一，脾胃的位置處于人體中央，是調節臟腑氣機升降的樞紐，脾氣升則肝腎之氣皆升，胃氣降則心肺之氣皆降，脾胃相和，則水谷納運相得、氣機升降相因、陰陽燥濕相濟。當脾胃功能失調時，就會導致各種疾病的發生。在《素問·至真要大論》中曾提出：“諸濕腫滿，皆屬于脾……土濕受邪，脾病生焉。”脾具有喜燥惡濕的生理特性，濕邪容易襲脾，脾陽得不到振奮，就會引起脾的運化功能失常。如果三焦氣機運行不暢也可以導致濕邪困阻于脾胃，正如《脾胃論·脾胃勝衰論》所言:“百病皆由脾胃衰而生也”。中醫治法中的健脾祛濕法除了對脾虛濕盛這一證型進行治療外，同時還可以調節腸道微生態的結構，幫助保持平衡和穩態。吳秀〔15〕研究發現，脾虛小鼠腸道的細菌定植能力有所降低，四君子湯總多糖有促進腸道菌群生長的作用，對于益生菌的促進作用更為明顯，且對于脾虛造成的腸道菌群失調和免疫抑制具有一定調節功能。另一方面機體免疫功能與中醫脾主衛的功能也息息相關，充分證明了“脾”與機體免疫防御功能之間存在密切關系〔16，17〕。在腸道微生態的理論中腸道被看作是人體中最大的消化和免疫器官，在機體的不同狀態、不同條件和環境因素的影響下腸道菌群均保持相對平衡的狀態，參與維持人體正常代謝功能、調節能量相對平衡和調節免疫功能的過程，在維持機體正常運行及內分泌系統、神經發育的調控等功能中發揮了相對重要的作用〔18〕。

3 中藥對腸道菌群的影響

在治療上，便秘將“通下”作為主要原則，但在臨床上絕不能單獨的應用瀉下藥，應該針對不同的患者不同的癥狀表現，采取相應的治療方法。老年人身體器官的功能隨著年齡的增長有所減退，同時伴隨多種慢性疾病，臟腑虧虛，氣血陰陽虛弱，繼而變生他邪，老年人多表現為本虛標實的狀態，因此老年人不可一味的使用具有強烈瀉下作用的藥物以解決燃眉之急，應該著手于根本，調節整體狀態，緩解癥狀。如腸道津液虧少，失去如潤，則大便干結，難以推動至肛門，從而多日未行大便。在治療方面，尤應注意對老年人的“扶正祛邪“之法的理解，瀉下類藥物的選擇應特別注意，應選用具有潤腸作用的藥物，采用潤腸通便之法，且要與健脾補氣等相互配合，從根本上解決問題。

老年人腸道菌群的平衡通常是一種不穩定的狀態，其中腸桿菌、腸球菌數量明顯增加，但雙歧桿菌等有益菌的數量明顯減少，腸道的定植抗力下降〔19〕。很多中藥直接進入消化道后以原型化合物的形式與腸道菌群直接作用，經過腸道微生物藥物代謝酶轉化和(或)代謝物的形式吸收入血，中藥內的部分化學成分可以通過改變菌群的組成結構影響代謝，也可以直接作用于腸道細胞，影響腸道內細胞的數量和功能。中藥具有雙向調節腸道菌群的效應，一方面對有益菌的增殖具有促進作用，另一方面對有害菌具有抑制作用，與中醫的“扶正祛邪”觀點一致〔20〕。 《靈樞·本輸》中曾提出“大腸、小腸皆屬于胃”，故可采用以胃治腸的理論進行治療。具有清熱利濕功效的中藥可以通過抑制胃腸道的有害菌群、調節菌群結構來發揮其主要治療作用〔21〕。中藥中的多糖成分通過扶植腸道有益菌、抑制有害菌以調節各菌群之間的平衡，從而起到治療作用〔22〕。任光友等〔23〕通過對大鼠進行灌胃塑造脾虛模型以破壞大鼠的腸道菌群微生態平衡，發現四君子湯對于恢復SCFAs水平及腸道菌群多樣性和相似性系數具有明顯成效，其中白術的貢獻度最大，其次為茯苓、人參，而甘草作用并不明顯。中醫藥的聯合運用在調節腸道菌群方面更有優勢，如張雙喜等〔24〕發現與單獨使用琥珀酸普蘆卡必利片相比，聯合用藥后腸道內的乳桿菌、雙歧桿菌數量顯著升高，酵母菌、腸桿菌數量均降低，說明應用濟川煎調控老年慢性功能性便秘患者腸道微生態平衡更有幫助，改善癥狀及病情的緩解等方面優勢更加明顯。彭穎等〔25〕研究發現給予健脾補氣方藥后，與模型組相比大鼠ERIC-PCR指紋圖譜多樣性指數顯著升高，證明3種健脾補氣方藥對腸道菌群均具有一定調節作用。馮文林等〔26〕發現具有健脾功能的中藥多糖成分可以部分水解成為單糖，可以產生甜味，且以益生元的形式促進腸道內益生菌生長，恢復腸道菌群的穩態，改善腸道功能，其作用效果和起效速度符合“甘入脾”的描述。以上表明，脾與腸道菌群密切相關。

中醫對便秘的治療需要對不同患者進行全面剖析，注意患者的癥狀表現，審證求因，辨證論治，這也是中醫藥治療老年便秘的優勢所在，中藥除了可以直接對腸道菌群進行調節以外，還可以通過運用瀉熱導滯、溫里散寒、滋陰通便、理氣導滯、養血潤燥、益氣潤腸、溫陽通便等治法，改善腸道環境，對整體進行調節，恢復機體的平衡，以達到“陰平陽秘”的狀態，促進排便，改善癥狀〔27〕。

四君子湯具有調節腸道菌群的重要作用，其中白術的作用最為明顯，茯苓則可以增強細胞的免疫功能〔28〕；陳皮專理肺脾，性溫，能補肺健脾，與白術相配加強健脾補氣的功效，同時也可以調節腸道菌群的結構；火麻仁味甘，歸脾胃、大腸經，質潤多脂，又兼有滋養補虛的作用，適用于老年人等津血不足的腸燥便秘。有研究表明火麻仁油具有調節盲腸厚壁菌門/擬桿菌門比值，提高雙歧桿菌及乳酸桿菌屬的水平作用，可以起到調節腸道菌群的作用，從而達到促進排便、影響腸道內SCFAs的水平以改善腸道內各菌群的生存環境且可以調節菌群的結構，SCFAs的水平與腸道內菌群結構互為因果，在火麻仁油的作用下形成良性循環，因此改善腸道內的微環境、促進益生菌的生存、改善腸道功能可能是火麻仁補益作用的實現途徑〔29〕。石斛味甘而性微寒，入胃，尤為擅長益胃生津，從藥理學方面分析，石斛具有興奮腸管，調節胃腸功能的作用。謝果珍〔30〕發現，鐵皮石斛多糖對腸道中大腸桿菌和乳酸菌的增殖生長具有明顯的抑制作用，能夠顯著促進雙歧桿菌及多種真菌的增殖，同時鐵皮石斛多糖還具有抑制有害菌增殖、促進有益菌的生長作用來調節腸道菌群。瓜蔞質潤多脂，能夠潤燥滑腸，尤為適用于津液不足的腸燥便秘，與火麻仁、郁李仁等共同應用相互配伍，可以增強潤腸通便的功效；枳實性寒，味苦，入脾、胃、大腸經，性寒能降，可以治療臍腹之間的實滿，厚樸能升能降，力瀉實滿，入胃經，專瀉中焦壅滯，兩者均可行氣破結消滯，以助腑氣下行通便。肉蓯蓉為老年常用藥，其作用和緩從容，尤擅于補腎陽、益精血，甘咸質潤入大腸，具有潤腸通便的作用，萊菔子、檳榔善行胃腸之氣，消積行滯，與陳皮相配可調中止痛，消除脘腹脹滿，治療氣滯腹脹便秘。諸藥合用，共同達到泄熱導滯、潤腸通便，調節腸道菌群平衡的作用，從而改善該患者的癥狀。

4 小結與展望

腸道微生態系統的平衡與否和老年便秘的發生發展有重要聯系。從中醫角度出發，將人體看作一個整體，腸道菌群與脾胃的功能有很大相似之處，與機體的健康與否也有密切聯系，腸道菌群與脾胃之間相互影響。中醫在治療方面通過合理選方用藥，除了可以改善腸道菌群組成的平衡狀態，也可以通過中醫本身的理法方藥進行綜合調整達到治療的作用。中藥進入口中，經過脾胃的消化與吸收，以調節腸道菌群的平衡，可以改善老年便秘患者的癥狀及預后，但現在對于中藥改善腸道菌群的研究尚且不足，今后需要更多的實驗進行論證，但目前來看對于老年便秘患者癥狀的改善，采用中醫中藥的理論方法可以改善腸道菌群平衡或可為今后臨床治療提供一種新思路。