壞死性筋膜炎常見并發癥的預防及護理

王群敏,王飛霞,陳國英,戴 韻，孫春蓉

浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003

壞死性筋膜炎(necrotizing fasciitis，NF)是一種進展迅速，可危及生命的皮膚和軟組織壞死性感染，各種損傷均可導致NF發生，常累及四肢、肛周和軀干[1-3]。該病臨床少見，發病率為(0.3～15.0)/10萬[1]，早期臨床癥狀隱匿，缺乏特異性，易導致患者延遲就診和誤診， 40%的患者入院時合并有敗血癥，并發癥發生率高，若處理不及時患者往往死于感染性休克、彌散性血管內凝血或多器官功能衰竭，病死率達11.8%～35.0%[1-4]。因此，NF治療過程中，要加強常見并發癥預防及處理，進行早期識別和干預。2016年1月至2021年5月，浙江大學醫學院附屬第一醫院收治NF患者43例，經治療和護理，除3例患者因病情惡化自動出院外，其余患者均順利出院。現將NF常見并發癥的預防及護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組43例，男36例，女7例；平均年齡 (54.26±12.62)歲；平均體重指數(22.74±4.46)kg/m2。NF發病部位：肛周19例；四肢16例，其中左手2例、右手1例、左下肢5例、右下肢6例、雙小腿2例；頸部5例；軀干3例，其中腹壁2例、背部1例。NF發病誘因：肛周感染17例，外傷6例，急性化膿性扁桃體炎2例，急性會厭炎1例，急性化膿性腮腺炎1例，頜下淋巴結感染1例，下肢感染8例，結直腸穿孔術后2例，中醫拔火罐、針灸治療后2例，截癱導致壓力性損傷2例，腎膿腫穿刺術后1例。合并疾病：糖尿病17例，高血壓9例，肝硬化2例，肝癌2例，類風濕性關節炎3例，冠心病2例，其他慢性病6例。

1.2 治療及轉歸

本組患者均采取廣泛切開引流、徹底清創及抗生素治療，其中26例患者接受了2次以上的清創術，有23例在清創術后予切口負壓封閉引流術；3例行截肢術，截肢范圍右小腿2例、右大腿1例；2例同時行腸造口術；7例行二期植皮術。病情發展及治療過程中，38例患者出現并發癥，并發癥發生率為88.4%(38/43)，其中29例出現2種以上并發癥，并發癥種類有13種，包括低蛋白血癥33例，貧血33例，低磷血癥21例，血小板減少癥10例，感染性休克5例，肺部感染3例，縱隔感染和下肢深靜脈血栓形成各2例，膿胸、肝性腦病、麻痹性腸梗阻、急性腎損傷、酮癥酸中毒各1例。通過手術清創和抗感染、重癥監護、營養支持及切口管理等多學科團隊的治療和護理，3例患者因病情惡化自動出院，40例患者順利出院，平均住院時間(29.14±27.92)d。

2 NF常見并發癥的預防及護理

2.1 感染

NF并發感染，一般包括感染性休克、縱隔感染、膿胸、肺部感染、敗血癥等。感染相關并發癥源于感染的擴散和全身性感染，以及毒素的產生、細胞因子激活等導致微血管血栓形成和組織的缺血壞死[5-6]。研究顯示，有12.1%～64.3%NF患者最初表現為感染性休克，其與高病死率相關，尤其在伴有外周血管疾病、慢性肝病和惡性腫瘤的患者中[2-3]。因此，在NF治療過程中,除了早期快速手術清創和使用廣譜抗生素治療外，護士要加強對感染相關并發癥的早期識別和處理。責任護士嚴密監測患者意識、血流動力學變化，評估局部紅斑、腫脹、發熱及疼痛是否與影響區域不成比例等變化[1]；開通多條靜脈通路，遵醫囑早期選用經驗性廣譜抗生素和抗休克治療，并做好手術準備；重點評估頸部感染患者有無呼吸困難、吞咽障礙、咽痛、胸痛、肩胛區疼痛等情況，每班聽診肺部呼吸音；及時留取血標本和切口分泌物，行微生物培養和藥敏試驗；清創術后繼續觀察創面和可累及部位的皮膚軟組織情況，若創面周圍皮膚紅腫范圍擴大、顏色發紫變黑、滲液增多有臭味，觸診有壓痛、捻發音等，考慮清創引流不徹底，需再次行清創引流術[7]；加強切口管理，保持引流管引流通暢，并按接觸隔離要求做好隔離防護。

2.1.1肺部感染

本組3例出現肺部感染，其中1例伴感染性休克、2例合并縱隔感染(其中1例合并膿胸)，均發生在頸部NF患者中。3例患者入院時均主訴發熱，咽痛伴吞咽時加重，頸部腫脹疼痛，有胸悶、氣促癥狀，測量體溫38.6～39.2 ℃，心率109～140次/min，呼吸25～29次/min，脈搏氧飽和度94%～96%，聽診雙肺呼吸音低，肺部CT檢查示兩肺感染、兩側胸腔少量積液，頸部CT檢查示頸部NF。1例肺部感染伴縱隔感染者行頸部+縱隔壞死組織清創引流術，術后第12天順利出院。1例肺部感染伴縱隔感染合并膿胸者予行頸部+咽部+縱隔壞死組織清創引流術+氣管切開術，術后加強營養支持及氣道、切口管理，術后第3天患者仍有高熱,炎癥指標高，肺部CT檢查示兩側多發包裹性胸腔積液，考慮胸腔感染，予超聲引導下行胸腔豬尾巴導管置入術，引出深黃色渾濁液體620 mL，兩側胸腔共行5次胸腔穿刺引流術，術后第20天復查肺部CT示右側胸腔及縱隔包裹性積液，經胸外科會診后行胸腔鏡縱隔膿腫切開引流術+胸膜纖維板剝脫術，術后恢復順利，術后第40天經呼吸鍛煉后拔除氣管切開套管，術后第52天拔除全部創面引流管和胸腔引流管，切口愈合，術后第54天出院。1例肺部感染伴感染性休克者予積極抗休克治療并行頸部+咽部壞死組織清創引流術+左側扁桃體切除+氣管切開術，患者繼發多臟器功能衰竭于術后第11天自動出院。

2.1.2感染性休克

5例患者出現感染性休克。1例伴肺部感染，患者因繼發多臟器功能衰竭自動出院。4例患者入院時體溫38.1～39.1 ℃，心率109～140次/min，患處皮膚見廣泛紅腫伴大小不等的水皰，局部皮膚發黑、破潰、流膿、異味重，其中2例患者為氣管插管狀態下呼吸機輔助呼吸，去甲腎上腺素維持，平均動脈壓>65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；2例患者入院時意識淡漠，呼吸20～29次/min，平均動脈壓50～65 mmHg，2例給予手術清創和抗休克治療48～72 h后好轉、2例給予對癥治療后因繼發多臟器功能衰竭病情惡化自動出院。

2.2 血小板減少癥

當機體發生感染性疾病時，血小板通過多種途徑參與機體的防御，在此過程中血小板消耗增加、生成減少，尤其是發生膿毒血癥時，血小板減少更常見，是患者預后不良的危險因素[8]。臨床表現為各種出血傾向，如皮膚黏膜出血、尿道和消化道出血等。因此，在NF治療過程中，動態監測血小板計數；嚴密觀察皮膚黏膜和內臟有無出血表現，觀察切口滲血、滲液情況；行負壓封閉引流術者注意負壓值的調節，避免負壓過大增加出血風險，并注意觀察引流液的量、色、性狀變化；減少有創性操作，并落實預防出血的宣教；遵醫囑予輸注血小板和藥物治療。本組發生血小板減少10例，其中3例患者血小板計數為(4～12)×109/L，予重組人血小板生成素15 000 U 每日1次皮下注射的治療基礎上，輸注血小板24～39 U，14 d后復測血小板計數(101～287)×109/L；7例患者血小板計數為(19～67)×109/L，給予抗感染和對癥支持治療后，血小板計數恢復到83×109/L以上。

2.3 低蛋白血癥和貧血

貧血、低蛋白血癥是本組NF患者最常見的并發癥，發生率均為76.7%(33/43)。感染和手術應激使機體分解代謝加速、毛細血管通透性增加等導致白蛋白和血紅蛋白丟失增加，且手術的應激引起鐵調素增加，導致十二指腸及空腸上段的鐵吸收和利用障礙，骨髓對促紅細胞生成素的反應性降低加重貧血的發生[9-10]。低蛋白血癥和貧血可導致胸腹腔積液、切口愈合不良、腸道水腫等不良后果[9]。因此，對NF患者治療期間加強營養管理，及時糾正低蛋白血癥和貧血，改善患者預后。責任護士運用營養風險篩查2002量表對患者進行全面的營養風險評估[11]；動態評估患者病情，對意識不清、吞咽困難、術后胃腸功能未恢復者給予全靜脈營養，待患者腸功能恢復后盡早恢復腸內營養，注意觀察患者有無腹痛、腹脹、腹瀉等情況，及時調整飲食種類和量；肛周部位感染創面累及肛門及會陰部者，早期予口服半量腸內營養液加靜脈營養予營養支持，逐漸過渡到半流質飲食，以減少糞便排泄對局部創面的污染[7]，并指導其進食高蛋白、高維生素和低脂肪飲食；監測血常規、肝腎功能和電解質等指標，遵醫囑予輸注紅細胞、白蛋白或血漿，及時糾正低蛋白血癥和貧血；同時做好預防跌倒宣教，避免跌倒事件的發生[12]。本組23例患者血清白蛋白為11.6～29.8 g/L，予輸注白蛋白20 g/d，其中8例輸注血漿200～2 890 mL；16例在上述輸注白蛋白和血漿治療的基礎上予以全靜脈營養支持治療。10例患者血清白蛋白為31.6～32.7 g/L，指導其進食高蛋白易消化飲食。經上述治療和護理后，3例因病情惡化自動出院,30例低蛋白血癥者血清白蛋白恢復到31.6～47.1 g/L，營養狀態改善。發生貧血33例，其中11例患者血紅蛋白為35～64 g/L，遵醫囑予輸注紅細胞等對癥支持治療；22例患者血紅蛋白為69～101 g/L，予加強營養支持等治療，并指導其進食高蛋白、含鐵豐富的飲食。經上述治療和護理后，33例患者貧血癥狀改善，未發生跌倒事件。

2.4 低磷血癥

既往研究報道,NF患者電解質紊亂以低鉀血癥為主[6]。本組電解質紊亂主要表現為低磷血癥，發生率為48.8%(21/43)。磷是參與機體新陳代謝、維持細胞功能、調節內環境穩定的必需元素，低磷血癥的發生常與膿毒血癥、長期腸外營養、革蘭陰性菌感染等相關，且重度低磷血癥易引起呼吸衰竭、心力衰竭等嚴重并發癥[13]。因此，在NF治療中，把血磷監測納入常規電解質監測項目，以早期識別低磷血癥并干預。從入院開始，每日監測患者血磷指標，注意患者有無惡心、嘔吐、肌力減退和感覺異常等低磷血癥表現，早期識別低磷血癥并及時補充磷制劑；關注微生物培養結果，對革蘭陰性菌感染尤其要警惕血磷變化；動態評估患者胃腸功能情況，早期恢復腸內營養。本組發生低磷血癥21例，其中重度低磷血癥9例，血磷為0.14～0.46 mmol/L，遵醫囑予復合磷酸氫鉀注射液加入全靜脈營養液進行靜脈滴注等對癥支持治療；輕中度低磷血癥12例，血磷為0.50～0.80 mmol/L，評估患者胃腸功能恢復后，指導其進食含磷豐富的高蛋白易消化飲食。經上述治療和護理后，21例患者血磷值恢復到0.87～1.20 mmol/L。

2.5 其他并發癥

2.5.1病情觀察

肝性腦病、酮癥酸中毒、急性腎損傷、麻痹性腸梗阻、下肢深靜脈血栓形成等并發癥臨床少見，但一旦發生不僅不利于局部的恢復，而且可影響患者原有基礎疾病的控制,加劇病情惡化[6]。因此，在NF治療過程中，積極治療原有基礎疾病，加強病情監測，保護重要臟器功能。嚴密監測患者意識、生命體征、記錄24 h出入量；早期實施液體復蘇和監測，初始液體復蘇量為30 mL/kg的0.9% NaCl溶液，目標值為心率<120次/min，平均動脈壓>65 mmHg[11]，以改善重要臟器灌注；積極控制血壓和血糖，監測血氣分析、血乳酸、血小板、凝血功能、D-二聚體、肝腎功能等指標；早期落實功能康復鍛煉，關注患者主訴，一旦發生異常立即報告醫生，同時配合醫生給予對癥處理。

2.5.2對癥處理

本組發生肝性腦病1例，該患者因意識不清2 d伴發熱1 d入院，既往有肝硬化、肝癌史，血氨154 μmol/L，查體發現肛周部位感染，診斷為NF合并肝性腦病，行急診手術清創術，并予抗感染、降酶護肝治療，3 d后患者意識恢復清醒，血氨下降到11 μmol/L，術后13 d出院。發生酮癥酸中毒1例，患者因會陰及陰囊腫痛6 d伴發熱2 d和間歇性意識淡漠入院，既往有糖尿病史，診斷為NF、糖尿病伴酮癥酸中毒，予急診手術清創術，并予液體復蘇、胰島素控制血糖治療，2 d后血酮體轉陰性，血糖維持在6.2～10.3 mmol/L。發生急性腎損傷1例，患者入院時呈感染性休克狀態，經抗感染和容量復蘇48 h后，血肌酐由251 μmol/L下降到83 μmol/L。發生麻痹性腸梗阻1例，患者為肛周伴腹壁感染，經3次手術清創后出現腸麻痹、腸梗阻表現，予全靜脈營養，芒硝腹部外敷，口服紅霉素腸溶片治療，在康復師指導下行功能訓練6 d后肛門排氣排便。發生下肢深靜脈血栓形成2例，其中1例患者行頸部、咽部、縱隔壞死組織清創引流術+氣管切開術，術后27 d復測血漿D-二聚體9 841 μg/L，B超檢查示雙下肢肌間靜脈血栓形成，予改依諾肝素鈉注射液4 000 U皮下注射，1次/12 h。另1例患者行左小腿壞死組織清創術+傷口負壓封閉引流術，術后8 d二次清創術見左脛前骨外露，創面紅潤，局部皮膚組織缺損10 cm×6 cm，無法行創面閉合術，逐取右側股外側肌的復合組織皮瓣行左小腿復合組織游離移植術，術后34 d感雙側髖部和右大腿取皮瓣處酸脹不適，測右大腿腿圍34 cm，左大腿腿圍35 cm，測血漿D-二聚體67 800 μg/L，B超檢查示雙側髂外靜脈附壁血栓形成，予患肢抬高保暖，遵醫囑予改磺達肝癸鈉注射液2.5 mg皮下注射，1次/d，利伐沙班片10 mg口服，1次/d。該2例患者在抗凝治療期間未發生出血和肺栓塞，1月后復查B超檢查示雙下肢血流通暢。

3 小結

NF起病急，病情進展快，易發生各種并發癥。護理過程，重視各種并發癥的觀察，早期識別和處理感染相關性并發癥，加強血流動力學的監測，早期實施液體復蘇和監測，保障重要臟器灌注；加強局部創面的評估和創面管理，保持引流通暢；加強營養支持，根據患者胃腸功能恢復情況及早恢復腸內營養，改善營養狀態；加強電解質監測，以及早發現電解質紊亂等癥狀，并給予處理等，進而改善臨床預后，促進患者早日康復。