基于“窠囊”理論論治甲狀腺結節

彭楊梅，段 雯，岳仁宋

(成都中醫藥大學附屬醫院 內分泌科，四川 成都 610072)

甲狀腺結節(Thyroid nodules，TN)是由甲狀腺細胞在局部異常增生所引起的散在病變[1]，常見于橋本甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎等疾病的進程中，可伴有甲狀腺功能異常，此病檢出率為19%～67%，而其中惡性結節占5%～15%[2]。中醫學并無TN病名的確切記載，可將其歸屬于“癭瘤”“癭病”“石癭”等范疇。現代醫學多采取外科手術、消融技術、促甲狀腺激素抑制劑及放射性碘治療等，但存在發生甲狀腺功能減退、亞臨床甲亢等不良反應的風險[1]。中醫治療TN有一定優勢，具有不良反應少、無創無痛、療效顯著等特點[3]。古今醫家普遍認為TN的病因病機為情志失調、飲食、水土失宜，導致氣郁、痰濁、血瘀三者膠結不解，壅滯頸前[4]。自宋代許叔微提出“癖囊”之說后，歷代醫家立足于機體氣血津液代謝障礙，不斷發展和完善窠囊理論，認為“窠囊”是由氣滯、痰凝、血瘀逐漸結聚而成，此理論與TN的病因病機高度契合。故本研究基于窠囊理論，認為窠囊之滯氣、凝痰、瘀血是TN的重要致病因素，并提出軟堅散結以破窠囊之盾，理氣調樞以疏窠囊之聚，化痰行滯以消窠囊之積，活血通絡以潰窠囊之癥，補虛調攝以益窠囊之損的治法。

1 基于“窠囊理論”認知TN

1.1 窠囊之致病關鍵乃氣滯、痰凝、血瘀

“窠囊”由氣滯、痰凝、血瘀逐漸結聚而成，具有隱匿、漸進、難治的特點，窠囊理論涵蓋了病因、病機、病位、病證等概念[5]。窠囊又稱為“癖囊”，最早見于宋代許叔微的論述：“濕 痰、痰飲成癖囊。”《丹溪心法·痰飲》進一步豐富和發展了窠囊理論，提出瘀血也是窠囊的成因之一：“自郁成積，自積成痰，痰夾瘀血，遂成窠囊。”由此可見，氣機不暢是窠囊產生的始動因素，而痰、瘀則是窠囊形成過程中的關鍵病理因素，《說文解字》有言：“結，締也。締，結不解也”，這是對病邪與機體膠結不解狀態的形象描述，氣滯、痰凝、血瘀三者膠結不解，乃生窠囊。外感六淫、情志內傷、飲食不節或失治誤治，皆可導致氣的升降出入運行障礙，進一步引起津液、血液代謝障礙；痰本為人身之津液，隨氣運行，若氣郁生熱化火，則煎灼津液而成痰，或氣失溫和而過寒，亦凝滯津液為痰；《說文》曰：“瘀，積血也”，血液留而不行則為瘀。滯氣、凝痰、血瘀互結，膠結不解，則痼疾由生，遂成窠囊。

1.2 窠囊理論與TN病因病機

古今醫家普遍認為情志失調、飲食不節、水土失宜，導致氣郁、痰濁、血瘀三者膠結不解，壅滯頸前，這是TN的主要病因病機[4]。《諸病源候論》首先提出情志失調、水土失宜是癭病的病因：“癭者，由憂恚氣結所生”，亦言：“由飲沙水，沙隨氣入于脈、搏頸下而成之，初作與櫻桃相似，而當頸下也。皮寬不急垂捶捶然是也。”《圣濟總錄》提出體質差異亦是此病的發病因素，而且女性更易患病：“婦人多有之，緣憂慮有甚于男子也。”明清時期，對癭病的病機認識突出痰凝、血瘀、火毒三者，《外科大成》曰：“夫癭瘤者，由五臟邪火濁氣，瘀血痰滯，各有所感而成。”《血證論》認為：“痰濁、氣滯、血瘀相互搏結于喉嚨形成腫塊，遂成本病。”當今社會，由于學習、工作、生活壓力的劇增，易致情志不遂、肝失調達，而肝主疏泄氣機，一旦怫郁，氣亦為之病，氣滯則津停為痰、血凝為瘀；若肝郁進一步乘脾，脾不布津，亦使津凝成痰，痰結成瘀，最終導致滯氣、凝痰、瘀血三者膠結不解，壅滯頸前，發為TN。由此可見TN的病因病機與“窠囊理論”高度契合，故可認為窠囊之滯氣、凝痰、瘀血是TN的重要致病因素。

2 基于窠囊理論治療TN

喻嘉言所著《寓意草》載：“至于窠囊之痰，如蜂子之穴于房中，如蓮子之嵌于蓬內，生長則易，剝落則難。繇由其外窄中寬，任行驅導滌涌之藥，徒傷他臟，此實閉拒而不納耳。”《景岳全書·論證》云：“痛者聯于氣血，所以有知，氣血行則愈，故痛者易治；不痛者不通氣血，別結窠囊，藥食難及，故不痛者難治，此又治之有辨也。”指出了窠囊的形態特殊，邪氣內結窠囊，一則根深蒂固，二則不通氣血，導致藥力難達病所，疾病痼著難祛，治療難度極大。《證治匯補》云：“痰挾痰血，結成窠囊者，宜逐瘀行氣”，提出祛瘀、行氣的治療大法，基于窠囊的成因可知凝痰亦是主要致病因素之一，尚需兼以化痰。故在TN的治療過程中，借助“窠囊”的治法，視病機偏頗而權衡行氣、祛瘀、化痰藥物使用比重，通過軟堅散結以破窠囊之盾，理氣調樞以疏窠囊之聚，化痰行滯以消窠囊之積，活血通絡以潰窠囊之癥，補虛調攝以益窠囊之損，隨機變法。

2.1 軟堅散結以破窠囊之盾

窠囊為痰瘀盤踞藏匿之地，如盔甲庇佑痰瘀之邪于內，導致一般藥物難達病所，故窠囊不破，則內結于甲狀腺之痰瘀難化，借軟堅散結之品以破窠囊在外之護盾，乃可療幽深之痼疾。臨床常投消瘰丸及化鐵丸二方，消瘰丸中玄參清熱解毒、散結消癰，浙貝母清熱化痰、散結，牡蠣咸寒軟堅散結，三者配伍有較強的潰堅之力。化鐵丸則由威靈仙、楮實子兩藥組成，威靈仙味辛、咸，性溫，性猛急，宣通十二經絡，具有破積消癥之功；楮實子滋腎陰而利水濕，兩者配伍亦可軟堅散結。臨證時尚可配伍味咸軟堅之鱉甲，破癥散癭之夏枯草，清熱解毒、消腫散結之黃藥子、連翹、腫節風、貓爪草諸藥，以增強散結之功，使窠囊從外而破，藥力直達甲狀腺，以進一步發揮理氣、化痰、祛瘀之功。

2.2 理氣調樞以疏窠囊之聚

窠囊之生，始于“郁”而成積，臟腑氣機失調為窠囊產生的先決條件，氣不化津、氣不行津，津凝為痰；氣不行血，血滯為瘀，是窠囊產生的關鍵病理環節。甲狀腺位于人之身前膈上，處少陽之位，為肝經與任脈循行所過，得陰血所養，其分泌的甲狀腺激素功能類似人體相火，故甲狀腺體陰而用陽，秉少陽風木之性，喜調達而惡抑郁[6]。各種原因導致少陽樞機不利，可使氣機郁滯，聚濕生痰，積血成瘀，痰瘀互結，遂成窠囊。故可認為少陽樞機不利是TN發病的關鍵環節，治療當調暢少陽樞機，則痰瘀自無生成之虞[7]。臨證喜用小柴胡湯和解少陽，暢達氣機，以解窠囊之聚；或運用升降散升清降濁，調暢氣機[8]。若氣滯甚者，可合用越鞠丸以解諸郁，或加用香附、郁金、枳殼、青皮、合歡花、臘梅花等藥以助理氣開郁散結；若氣郁化火，而見煩熱多汗、急躁易怒、眼球突出、肢體顫動諸癥，可予丹梔逍遙散清肝瀉火，或投牛蒡子、梔子、薄荷、牡丹皮等味以清氣降火，再兼清熱解毒之半枝蓮、白花蛇舌草等味，共同發揮清肅郁遏之氣以調達樞機的作用。

2.3 化痰行滯以消窠囊之積

“痰”為窠囊內生的初始病理產物也是致病的關鍵因素，王旭教授亦認為痰邪是導致TN發生發展的重要環節[9]。《景岳全書》有云：“熱痰則清之，濕痰則燥之，風痰則散之，郁痰則開之，頑痰則軟之。”指出痰之有別及各自的治療原則，臨證時需仔細甄別，視TN致病之痰的性質精準施治，以助消痰散結。如郁痰多由肝氣郁結所致，常見咽中如有物阻，咯吐不出、咽之不下，病情隨情緒波動而變化等癥，予半夏厚樸湯以行氣散結、降逆化痰，酌加陳皮、枳實等以助行氣化痰，亦可加入桔梗以宣肺、調暢氣機。濕痰多因食飲不節、克伐脾胃，導致脾胃運化失司而生，可予五苓散健脾運濕，《馮氏錦囊秘錄》載蒼術“消痰結窠囊”“消濕痰留飲，或挾瘀血成窠囊”，《本草蒙筌》認為白術“消痰結窠囊”，故佐以麩炒蒼術、麩炒白術健脾燥濕以助消痰散結。氣郁過甚，或痰濁久滯，蘊結化熱，煎熬津液更生痰濁，可投溫膽湯以清熱化痰。風痰可由風熱毒邪侵襲甲狀腺所致，可予普濟消毒飲清熱解毒、疏散外邪、消腫散結。寒痰由氣失溫和而過寒，凝結津液所成，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》曰：“病痰飲者，當以溫藥和之。”故常予陽和湯溫化寒痰，取旭日出則堅冰消之意，可發揮溫陽補血、化痰通絡之功。

2.4 活血通絡以潰窠囊之癥

丹溪提出“痰夾瘀血，遂成窠囊”的觀點，明確指出瘀血是窠囊成因之一，《證治匯補》則提出“痰挾痰血，結成窠囊者，宜逐瘀行氣”的治則，故活血祛瘀是窠囊的重要治法。然窠囊之瘀，與凝痰敗濁，混雜絡中，膠痼難解，根基之深，非莪術、土鱉蟲等破血逐瘀之品不能獲效。病久如深，久病如絡，對于甲狀腺結節TI-RADS分級大于或等于4類的患者——即惡性程度較高的患者[10]，需活血通絡。葉天士創立蟲蟻通絡法，認為蟲類藥物具有“飛者升，走者降，靈動迅速，追拔沉混氣血之邪”的功效。吳鞠通在《溫病條辨》中載：“且以食血之蟲，飛者走絡中氣分，走者走絡中血分，可謂無微不入，無堅不破。”[11]故臨床常用全蝎、蜈蚣、僵蠶三味血肉有情之品，借其蠕動之性，攻沖走竄，搜刮窠囊之中痼結之痰瘀。因三者的主要化學成分如蛋白質、氨基酸等物質不耐高溫煎煮[12-14]，且價格昂貴，為了提升治療效果，節約藥材，常囑患者將上藥打粉沖服入藥。

2.5 補虛調攝以益窠囊之損

《內經》云：“邪之所湊，其氣必虛。”研究發現陽虛質、氣虛質的患者易患TN，而氣郁質、濕熱質也是TN的易患體質[15]。氣郁日久化火，耗氣傷陰，陰損及陽，最終可能出現陰陽兩虛之態，且痰瘀日久，阻礙氣血化生，進一步耗傷人體的氣血津液。臨證時視其虛損所在，或加黃芪、黨參、麩炒白術、山藥、制黃精等藥物扶助脾氣，杜絕生痰之源，六君子湯、舉元煎為常用成方之一；或投當歸、酒白芍、首烏藤諸藥滋養陰血、斂陰柔肝，恢復肝疏泄之機；或以熟地黃、玄參、麥冬、枸杞子、女貞子之品滋水涵木；或配伍杜仲、淫羊藿、巴戟天諸味溫補脾腎、益火補土、溫化痰結。視氣血陰陽虛損隨癥加減，使邪祛而正不傷，陰陽氣血調和而邪無生成之虞。還需囑咐患者調暢情志，正確認識疾病，保持心情舒暢，注意飲食，適當運動，起居有常以促進疾病向愈。

3 治療目標

TN根深蒂固，疾病痼著難祛，治療難度大，治療時間長，不應以消散結節為根本目的，一味使用散結之品，恐耗傷正氣，且部分散結藥物如黃藥子會損害肝功能，得不償失[16]。醫者應以調整患者易生結節的體質，同時疏通已結聚之氣、血、痰、瘀，達到減輕患者臨床癥狀、體征，防止疾病進一步惡化的目的。臨床可將TN的形態改變，如由不規則變為規則，從邊界不清變成邊界清晰，作為客觀療效判定標準，結節可有不同程度縮小，但不應作為臨床療效的唯一標準。

4 驗案舉隅

患者廖某，女，40歲，2021年1月2日初診。主訴：體檢發現甲狀腺結節3余月。現病史：患者3余月前體檢發現甲狀腺結節，遂于某人民醫院再次復查甲狀腺彩超，仍提示甲狀腺結節，未行治療。刻下：頸部偶有不適感，情緒急躁，口干口苦，月經正常，lmp：2020年12月6日，經前乳房稍脹痛，食欲不佳，納少，眠淺易醒，醒后可入睡，大便不成形，小便調，舌淡胖，苔薄白微膩，脈弦。輔助檢查：甲功、癌胚抗原、降鈣素未見異常；甲狀腺彩超示：甲狀腺左側葉低回聲結節伴多發鈣化，大小約6 mm×4 mm×4 mm，邊界欠清晰，形態欠規則，內可見多個斑片狀強回聲，未見血流信號；TI-RADS 4a類，甲狀腺右側葉囊實性結節，大小約3 mm，邊界較清晰，形態較規則，未見明顯血流信號；TI-RADS 3類，未見頸部淋巴結腫大。西醫診斷：甲狀腺結節；中醫診斷：癭病，證屬氣郁痰阻證；治宜疏肝解郁、行氣化痰，處方：醋北柴胡15 g，法半夏15 g，酒黃芩15 g，黨參15 g，大棗10 g，蜜甘草10 g，炒芥子20 g，浙貝母10 g，白花蛇舌草20 g，威靈仙15 g，炒楮實子30 g，土鱉蟲10 g，薏苡仁60 g，麩炒白術30 g，茯苓30 g。7劑，水煎服，2日1劑。囑患者自加生姜10 g，調節情緒，定期隨訪復查甲狀腺彩超。

2021年1月19日二診。患者訴服藥后癥狀減輕，咽中異物感偶作，仍覺口干，納可，眠淺易醒，醒后可入睡，二便調，lmp：2021年1月6日，舌淡胖，苔薄白微膩，脈弦。守前方調整法半夏劑量為30 g，易茯苓為茯神木，共7劑，煎服法、調護同前，續服。

2021年2月2日三診。患者藥后諸癥大減，偶有煩躁易怒，口干口苦，納可，仍眠淺易醒，醒后可入睡，二便調，白帶量多，色白質清晰，無異味，舌淡胖，苔白膩，脈弦細。原方加大法半夏劑量至60 g(另包先煎半小時)，加白芷30 g，囑患者自加黃小米1把，繼服10劑，余同前。

2021年2月23日四診。患者諸癥大減，納眠可，二便調，舌淡紅苔薄白，脈弦滑。原方加大黨參劑量至30 g，威靈仙劑量至30 g，減法半夏為40 g，去白芷，加炒僵蠶10 g、麻黃10 g，增加活血通絡、行氣散結之功，加減治療2月余，2021-05-14復查甲狀腺彩超提示結節大小及形態未見明顯改變，但患者臨床癥狀完全消失，予前方加用麩炒青皮10 g，繼服3月余，期間無特殊不適，2021-08-25復查甲狀腺彩超：甲狀腺左側葉下份稍低回聲結節(鈣化消失)，大小約7 mm×4 mm，邊界欠清晰，形態欠規則，內可見斑片狀強回聲，未見血流信號，TI-RADS 4a類，甲狀腺右側葉下份混合回聲結節，大小約3 mm×2 mm，邊界清，形態規則(邊界、形態改善)，內可見少許點狀血流信號，TI-RADS 3類。患者月經期間出現腰腹部冷痛，月經量少，夾有少量血塊，心慌、汗出、畏寒，納一般，睡眠較前好轉，大便偶干結，小便調。舌淡紅，苔白稍膩，脈數。調整處方為：人參片10 g，茯神木30 g，浙貝母15 g，威靈仙30 g，炒楮實子30 g，麩炒白術30 g炒僵蠶10 g，鹽澤瀉15 g，豬苓15 g，桂枝15 g，醋鱉甲15 g，蜈蚣1條，全蝎5 g，夏枯全草30 g，生甘草10 g，制黃精20 g。患者服藥后不定期隨診4個月，臨床癥狀逐漸消失，后復查甲狀腺彩超示：甲狀腺結節縮小，邊界清晰，形態規則，TI-RADS3類。

按：本案患者系中年女性，因情志不遂，肝氣郁結，津液輸布失常，水濕聚而成痰；日久氣郁化火，煉液為痰，痰夾血瘀，壅滯頸前，引起頸部不適；氣郁化火，上擾心神，故情緒急躁，眠淺易醒，醒后可入睡；火熱傷陰，津液不能上承以濡養口唇，見口干口苦；乳房為肝經所屬，肝氣郁結，不通則痛，故經前乳房脹痛；肝氣橫逆乘脾，脾失建運，故食欲不佳，納少，大便不成形；舌淡胖，苔薄白微膩，脈弦皆為肝郁脾虛，氣郁痰阻之征象。治以疏肝解郁、行氣化痰，予小柴胡湯疏利少陽氣機，化鐵丸軟堅散結，炒芥子、浙貝母化痰散結，以破窠囊之外盾，白花蛇舌草清熱解毒、散結消癰，薏苡仁、麩炒白術、茯苓健脾利濕以化痰，土鱉蟲破血逐瘀。后期則加入鹽澤瀉、豬苓、桂枝利濕，蜈蚣、全蝎、夏枯全草等藥物增強破血逐瘀、通絡散結之功，制黃精補脾氣，全方共同發揮軟堅散結以破窠囊之盾，理氣調樞以疏窠囊之聚，化痰行滯以消窠囊之積，活血通絡以潰窠囊之癥，補虛調攝以益窠囊之損的功效，以解窠囊內結之痰瘀，用藥切中病機，故能取效。

5 結語

TN致病具備“窠囊”隱匿性、漸進性、難治性的特點，臨床可通過軟堅散結以破窠囊之盾，理氣調樞以疏窠囊之聚，化痰行滯以消窠囊之積，活血通絡以潰窠囊之癥，補虛調攝以益窠囊之損，祛邪兼以扶正，從而調整患者體質，減輕臨床癥狀，防止疾病進一步惡化，甚至扭轉結節的惡性程度。