針刺結合埋針治療原發性三叉神經痛經驗總結

陳印祈，馬海鑫，王希典，譚 濤

(1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫藥大學第二附屬醫院針灸推拿康復科，湖南 長沙410005)

原發性三叉神經痛(Primary trigeminal neuralgia，PTN)常以單側三叉神經分布區內的反復發作性短暫劇痛為典型表現[1]，部分患者可在口角、鼻翼、面頰部、牙齦等處存在敏感區，而該區常因日常生活中如洗臉、刷牙等活動被觸及而誘發疼痛。反復疼痛刺激易使患者出現一系列心理生理反應[2]，嚴重影響患者生活質量。目前對于原發性三叉神經痛的治療，臨床一般首選藥物治療[3]，但臨床療效好、副作用少的可選藥物較少。在藥物治療無效或患者不耐受時，常選擇手術干預[4-5]，包括微血管減壓術、射頻熱凝術、伽馬刀放射治療、經皮球囊加壓術等。關于PTN的病因及發病機制尚未有定論，較為流行的是血管壓迫學說，但無法有效解釋未發現造成壓迫的責任血管的三叉神經痛癥狀，因此以該學說為基石的相關外科手術療法在臨床應用上具有一定的局限性[6]。針灸鎮痛在臨床上應用廣泛且獲得大眾認可[7-8]，大量臨床研究表明，針灸能夠顯著改善PTN的疼痛癥狀，緩解伴發的焦慮緊張情緒，且具有安全性高、不良反應少等獨特優勢[9]；但目前針灸治療存在方案眾多、卻無相應規范的問題。本研究通過分析針灸治療原發性三叉神經痛的臨床應用現狀，探討針灸治療PTN的應用前景及發展方向。

1 原發性三叉神經痛的中醫病因病機

原發性三叉神經痛屬于中醫“面痛、面游風、齒槽風、雷頭風、首風、面頰痛”的范疇。《類證普濟本事方》載：“每多言傷氣、不寐傷神則大發，發之劇則上連頭，下至喉內及牙銀，皆如針刺火灼，不可手觸。乃至口不得開，言語飲食并廢，自覺火光如閃電。尋常涎唾稠黏，如絲不斷，每勞與餓則甚，得臥與食則稍安。”這是對該病誘因、臨床表現及疼痛性質和緩解因素的詳細闡述。清·張璐在《張氏醫通》一書中對該病病機進行了更深刻的探討：“面痛……不能開口言語，手觸之即痛，此陽明經絡受風毒，傳入經絡，血凝滯而不行。”認為面痛是由于感受了風毒，從而導致面部陽明經絡氣血阻滯而發病。后世醫家綜前人之長，總結出該病病位在頭面部，并且認為風邪是其重要致病因素：“頭為諸陽之會，面為五臟之華”，風邪兼夾寒、濕、燥、火、痰、瘀、虛等致病因子侵犯頭面經絡而致頭面氣血阻滯不通，發為此病。

同時，原發性三叉神經痛的病位在頭面部，而《靈樞·邪氣臟腑病形篇》有言：“諸陽之會，皆在于面。”基于經絡理論可知，十二經脈中，手少陽三焦經、手陽明大腸經、手太陽小腸經三經皆起于手指末端，而循行向頭部，足少陽膽經、足太陽膀胱經、足陽明胃經三經均從頭部而起，循行而下走向足部，手、足三陽經在面部各有循行相交，包括前額、兩側、巔頂等。從手足三陽經循行相交分布，可以發現其中部分循行部位可與三叉神經感覺分支分布有吻合之處。其中，足太陽膀胱經循行部位與三叉神經眼支配區，手太陽小腸經、手少陽三焦經循行部位與三叉神經上頜支的支配區，手陽明大腸經循行與三叉神經下頜支的支配區，足陽明胃經、足少陽膽經循行與三叉神經3支，有共同的支配區。因此，有學者認為，三叉神經痛是由于手足三陽經脈受邪，或陽明熱盛、或感受風邪、或痰火上攻，致使經絡阻滯于頭面，氣血凝滯不行所致[10]。

2 針刺治療機制

針刺在緩解各種急慢性疼痛癥狀方面有確切的臨床療效[11]。針刺治療原發性三叉神經痛不僅可即時鎮痛，而且有持續鎮痛的特點，相較于藥物治療，針刺在減輕疼痛程度、減少發作次數、降低復發頻率方面均有優勢[9]。針刺相應穴位或特定部位能夠激活皮層相關的功能區域[12]，從而促使相關的神經遞質或活性肽的釋放，發揮調控作用。針刺鎮痛機制研究表明，針刺可激活與傷害性刺激高度相關的大腦功能性區域，干預相關神經元細胞內信號轉導通路，修正疼痛神經床上的各種神經信息失衡，從而減輕疼痛感覺，提高疼痛閾值[13-14]。同時，針刺可促進外周組織釋放抗炎物質，如前列腺素等，并且刺激機體可通過多種途徑抑制部分炎性因子的合成與釋放，減輕機體痛敏反應[15-16]，從而減輕三叉神經痛的疼痛程度[17]。此外，針刺鎮痛與痛覺信號的傳入和大腦皮層內信號整合也有一定相關性[18]。近年來，外周局部鎮痛機制研究取得新進展，發現刺激痛源局部皮膚相關神經纖維，可放射性減弱深部炎性肌肉的傷害性傳入活動。這為針刺深淺刺激的應用提供了新的切入點。

3 針刺治療的臨床研究現狀與思考

針刺治療PTN確有療效[19]，且對減輕疼痛程度、減少發作次數、降低復發頻率等均有優勢。但通過臨床觀察發現針刺鎮痛存在時效性，在針刺時及針刺后1～2 h內效果較好，2 h后患者疼痛可能復發，因此探尋長效鎮痛、縮短療程的治療方案成為臨床亟需解決的問題。目前，關于針刺的臨床應用，出現多種治療方法結合的趨勢。通過統計近5年來針刺治療PTN的文獻[20]，發現多數聯合方案在有效率上明顯優于單純針刺方法，但這些研究中多數研究質量偏低，存在諸多研究設計缺陷，如缺少安慰組、樣本量少、分配方法不合理、未提及分配隱藏及盲法等問題。同時，雖然多數聯合方案取得了較高有效率，但是聯合方案之間的縱向可比較性較低，不利于探索出臨床最優聯合方案。再者，多數臨床研究的治療療程是7～10天為1個療程，且一般設置了多個療程觀察，這與PTN臨床實際住院治療天數5～7天不相符。因此，為探索高效減輕患者病痛、縮短病程、減少復發的聯合方案，應將觀察療程縮短，同時將觀察指標納入疼痛日記，對患者疼痛程度、發作次數進行量化分析。

目前，針刺治療PTN的一些爭議性問題仍未有定論。首先，對于扳機點的處理存在分歧，一種觀點認為扳機點即“阿是穴”[21]，是疾病在體表的反應點，為面部氣血阻滯不行而聚集之處，即病機所在，也是治療的最佳刺激點，因此應該對扳機點進行刺激，使其氣血運行通暢，達到“通而不痛”；另一種觀點認為扳機點為痛覺反應過敏的區域，輕微刺激即可誘使疼痛發作，理應避免刺激，遂應在扳機點的附近選取穴位進行針刺。還有部分觀點則折取兩者之中，主張在急性發作期避免對扳機點進行刺激，然后選取扳機點所過經脈的遠端穴位，等到緩解期再對扳機點進行刺激。但這三種方案的比較研究，仍缺少高質量的臨床數據支持；并且對于局部穴位針刺刺激強度及深度應用也存在不同看法，如鄭光憲等[22]認為應該在下關穴進行深刺，并向各方向探尋以對三叉神經痛主干進行刺激，使患者產生強烈針感，此時可產生較強的鎮痛作用；不過第二種觀點則認為應淺刺、輕刺位于顏面的局部穴位，深刺、強刺激肢體遠端穴位，如外關、合谷、太沖等穴，避免局部強刺激誘發疼痛，以減輕治療帶給患者的痛苦；第三種觀點認為應遠近取穴，刺入穴位常規深度即可，同時根據不同的穴位刺入選擇適當深度，大約刺入0.5～1.5寸。本研究認為三叉神經痛多為實證，實當瀉之，因此在臨床對下關及翳風穴進行強刺激得氣后行瀉法，余穴常規刺激，可取得較好臨床療效。但此三種方案之優劣仍需大樣本、多中心的臨床研究來加以驗證。

4 病案舉隅

某患者，女，現年84歲，首診2021年12月12日。主訴：反復右側面頜部疼痛4個月，再發加重10天。現病史：患者4月前無明顯誘因出現右側面頜部閃電樣疼痛，每次持續數秒，于當地醫院門診完善磁共振三叉神經成像示：右側小腦前下動脈騎跨右側三叉神經根段。門診醫生予奧卡西平0.15 g po qd止痛，患者出現頭暈嘔吐等藥物不良反應，停藥后予普瑞巴林75 mg 口服，3次/d，進行止痛及營養神經、改善循環等相關治療后，癥狀好轉出院。12月初患者出現上述癥狀再發加重，自服普瑞巴林無效，為求進一步診治來我院就診。刻下：右側面頜部牽扯樣疼痛，痛連右顳側頭部及眉弓，持續時間可至數小時，多在日間發作，心煩易怒，口干口苦口臭，納寐尚可，小便色黃，大便干結。舌暗紅，苔薄黃，脈細弦。面部未觸及扳機點，但右側下牙槽第一磨牙正對面頰部壓痛明顯。既往史：高脂血癥、高血壓病。西醫診斷：原發性三叉神經痛；中醫診斷：面痛,肝胃郁熱證；治療：普通針刺配合埋針治療，具體操作如下：選穴：下關、翳風、顴髎、四白、太陽、承漿、神庭、印堂、阿是穴、內關、合谷、太沖、行間、內庭；針刺操作：下關、翳風二穴，直刺1寸，調整針尖方向行平補平瀉手法，刺激神經產生向疼痛區域放射樣強烈針感后，施以瀉法行針30 s，其余穴位常規針刺得氣，留針30 min，每日治療1次。埋針治療：常規針刺后，于下關、太陽、迎香、阿是穴埋針。局部用75%酒精棉簽消毒埋針部位皮膚，直徑>5 cm，操作者用75%酒精棉球消毒手指，對準穴位用鑷子快速將撳針垂直按入表皮，膠布平貼，采用手按壓進行壓迫刺激，有酸麻脹重感覺即為“得氣”，一般留置1 d。埋針過程中應注意觀察患者有無暈針、疼痛等不適主訴。患者局部皮膚有感染、紫癜及瘢痕等癥狀時，不宜埋針。

治療結果：針刺留針時可見患者疼痛程度減輕，針刺后2 h內患者疼痛未發作，后有間斷疼痛發作，遂結合埋針治療，延長穴位刺激。系統針刺結合埋針治療3天后，患者訴疼痛范圍縮小，疼痛區域由原來右顳側頭部、眉弓及面頜部縮小至右側面頜下部，疼痛持續時間縮短，每次持續數秒或十幾秒，發作次數約1～2次/天。治療7天后疼痛基本緩解，隨訪1月后未復發。

按：本案患者雖既往曾患原發性三叉神經痛，但因患者本次疼痛部位、性質不典型，需要與牙痛鑒別。此患者已在就診前，前往牙科專科檢查排除牙科疾患。因此，西醫診斷可明確為原發性三叉神經痛(下頜支)。患者平素情志不暢，肝氣郁結，日久蘊而化熱，邪熱犯胃，故見心煩易怒、口干口苦口臭、小便色黃、大便干結；足陽明胃經“起于鼻之交頞中，旁約太陽之脈，下循鼻外，入上齒中，還出挾口，環唇，下交承漿……”，經絡氣血阻滯于顏面，不通則痛；加之氣郁化火，熏灼頭面，則痛劇。結合患者舌脈象“舌暗紅，苔薄黃，脈細弦”，脈癥合參，中醫診斷為面痛之肝胃郁熱證。治療上，針刺選穴為主穴下關、顴髎、翳風、合谷、太沖穴與局部腧穴——四白、太陽、承漿、阿是穴相結合，疏通面部經絡氣血，從而著重增強面部止痛效果；并輔以印堂、神庭、內關等穴安神止痛；加用肝經及胃經滎穴行間、內庭，清泄肝經郁熱，遠近相配，疏通陽明經氣血，達清熱止痛之效。欲刺之時，首先，對下關、翳風行強刺激。下關為足陽明之脈上輸屬陰的氣血精微之關卡，且足陽明之脈與足太陽、足少陽等在頭面皆有交會，而三叉神經分布與手足三陽經循行基本重疊，經脈所過，主治所及，強刺激此穴可清泄三經火熱。現代研究發現，針刺下關穴可降低血清中白細胞介素6的水平及腫瘤壞死因子-α的水平，從而改善炎癥癥狀[23]。諸多學者認為，對于下關穴的刺激應刺激到蝶腭神經節，使之產生放射至病所的強烈針感，其中鎮痛機制本研究認為應從神經傳導方向考慮，如針刺刺激干擾干預相關神經元細胞內信號轉導通路，修正疼痛神經床上的各種神經信息失衡，從而減輕疼痛感覺，提高疼痛閾值。翳風穴，原義為三焦經之經氣在此處化成天部的陽氣，翳風穴承接來自天牖穴的熱脹風氣，化生衛外陽氣，然后以風氣的形式輸向頭的各部，故刺激此穴既可振奮陽氣衛外，又可疏散風熱。針刺結合穴位埋針之法，可通過多種針刺鎮痛機制起效，既能即時止痛，又能長效維持，減輕患者痛苦。有研究發現，刺激翳風穴可激活三叉神經至下丘腦的神經通絡，從而影響γ-氨基丁酸的釋放[24]。顴髎、四白、太陽、承漿、阿是穴等穴為局部取穴，分別位于三叉神經分布區，可通過疏通局部經絡氣血而止痛。疼痛可影響患者情緒，因此在止痛時，應同時選用調神之穴。神庭、印堂、內關皆可安神止痛，合用可減輕患者疼痛，同時三穴又各有其特點，神庭為督脈穴位，《針灸甲乙經》記載其主治“風眩善嘔，煩滿”“寒熱頭痛，喘喝，目不能視”“頭腦中寒，鼻衄，目泣出”，后世總結其功用為清頭散風、鎮靜安神，與下關、翳風合用可增強清熱疏風、通絡止痛之功；印堂乃經外奇穴，《新集備急灸經》言：“患大風病，兩眉中名光明穴，灸隨年。”可見印堂也有疏風清熱功用；合谷、太沖合用，為經外奇穴中的四關穴，《針灸大成》謂之“四關四穴，即兩合谷，兩太沖是也”，具有鎮靜安神、平抑肝陽、調養氣血、通經活絡的功效。同時，合谷又是手陽明大腸經的原穴，施以瀉法可清熱瀉火，行補法則可養氣振羸。《四總穴歌》有言：“面口合谷收。”合谷穴廣泛應用于頭面部疾病如牙痛、三叉神經痛等的治療，有學者推測這可能與刺激合谷產生的神經信號通路可能與三叉神經傳入信號通路在脊髓后柱、丘腦及大腦皮質某處發生會聚有關[25]。太沖乃足厥陰肝經的原穴，操作瀉法可疏肝理氣、清肝熄風，施補法則可補養肝血。患者病機在于肝胃郁熱，針刺四關穴可清肝瀉熱。為加強清熱瀉火之功，選用足厥陰肝經和足陽明胃經的滎穴行間、內庭，《難經》第六十八難言：“井主心下滿，滎主身熱……”兩者合用清泄肝胃郁熱。以上諸穴合用，既可清熱瀉火，又可通絡止痛。

5 結語

在三叉神經痛的臨床診療中，一般認為藥物與針灸治療的綜合療效優于單一療法，而部分患者對藥物缺乏耐受性，同時又畏懼手術的風險，致使患者將目光轉向更為安全的中醫傳統治療方法。然而，雖然不可否認普通針刺可即時止痛療效尚佳，但是同樣存在時效性限制。在普通針刺的基礎上增加電刺激時，往往可能誘發疼痛發作。穴位埋線、穴位注射、拔罐放血療法，同樣存在刺激量大，可誘發疼痛、感染的風險。穴位埋針刺激量小，作用部位淺，但刺激時間持久。同時從臨證可知，雖然針刺治療即時止痛效果好，但存在無法長效鎮痛以及鎮痛不全等問題，為延長治療時間，減輕患者痛苦，本研究認為聯用局部穴位埋針治療延長止痛時效，再結合患者癥狀短時間內即可得到明顯改善，不良情緒也得到調節，預后較好。本研究認為三叉神經痛是邪聚面部、正邪交爭于局部，此時氣血集聚于面部，正氣未衰，因此應在強刺激得氣后行手法以瀉下關、翳風，給邪氣以出路，加刺顴髎、四白、太陽、承漿、阿是穴等穴疏散局部氣血，使氣暢血行，再兼遠端選取合谷、太沖、行間、內庭，調整全身氣血以調整虛實，同時通過多年來臨床疼痛類疾病的診治，發現“調神”對于鎮痛的重要性，因此在治療三叉神經痛時選用神庭、印堂、內關等穴以調神，諸穴共同發揮清瀉實火、疏經通絡之效，在臨床治療原發性三叉神經痛的過程中，能顯著提高療效，改善臨床癥候群，值得臨床推廣。

臨床上可以觀察到，三叉神經痛是一種容易復發的病證。本研究認為“邪之所湊，其氣必虛”，患者病痛局部經絡氣血為邪氣虛損，易復感外邪為其侵擾而復發，因此要重視日常生活調攝。首先，注重面部防護，注意避風寒，忌用過冷的水刺激面部；飲食忌過寒涼、辛辣等刺激性食物；起居有常、勿勞累過度；適當鍛煉，增強正氣以御邪。中醫學強調大凡治病，三分靠治療，七分靠養護，只有改善好個人生活方式，才能減少疾病的發生。