基于中醫(yī)健康管理特點(diǎn)探討慢性萎縮性胃炎患者的干預(yù)方式

洪銀潔，朱景茹，涂文玲，甘慧娟

(福建中醫(yī)藥大學(xué) 中醫(yī)證研究基地，福建 福州 350122)

胃癌是消化道最常見的惡性腫瘤，也是目前世界范圍內(nèi)對(duì)人類健康威脅最大的疾病之一。根據(jù)目前學(xué)界廣泛認(rèn)可的Correa胃癌發(fā)展模式，正常胃黏膜經(jīng)由慢性炎癥、慢性萎縮性胃炎，發(fā)生胃癌前病變(腸上皮化生或上皮內(nèi)瘤變)并最終發(fā)展為胃癌。研究表明，高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變具有短期內(nèi)迅速進(jìn)展為胃癌的較高風(fēng)險(xiǎn)，須行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)或者外科手術(shù)治療；而對(duì)于萎縮、腸化基礎(chǔ)上伴發(fā)的低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，中醫(yī)藥療法在逆轉(zhuǎn)癌變進(jìn)程上具有確切的療效[1]。基于“治未病”思想給予慢性萎縮性胃炎患者中醫(yī)健康管理，順應(yīng)了疾病醫(yī)學(xué)向健康醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變的趨勢(shì)，有利于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，從而降低胃癌發(fā)病率、病死率。因此，本研究基于中醫(yī)健康管理的特點(diǎn)，通過分析慢性萎縮性胃炎患者的狀態(tài)要素及其病機(jī)演變規(guī)律，探討這一階段的中醫(yī)健康管理干預(yù)方式，以期為后續(xù)研究拓展思路。

1 中醫(yī)健康管理的特點(diǎn)

1.1 天人相應(yīng)，注重整體

人所處的自然、地理與社會(huì)環(huán)境將不同程度影響人體健康。《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“夫邪之生也，或生于陽，或生于陰，其生于陽者，得之風(fēng)雨寒暑，其生于陰者，得之飲食居處，陰陽喜怒。”外界刺激(譬如幽門螺桿菌感染)是胃黏膜慢性炎癥發(fā)生的重要條件，飲食不節(jié)、起居不慎、七情所傷等導(dǎo)致人體氣血紊亂，邪從中生，內(nèi)外合邪，膠結(jié)難解，每每同氣相求，使疾病病機(jī)更趨復(fù)雜。《素問·異法方宜論》有云：“醫(yī)之治病也，一病而治各不同，皆愈何也？岐伯對(duì)曰：地勢(shì)使然也。”不同地域環(huán)境的人感受同一種邪氣，所表現(xiàn)出來的狀態(tài)也會(huì)有差別。故中醫(yī)健康管理特別強(qiáng)調(diào)“人參天地”以達(dá)到天人相應(yīng)的境界，一個(gè)人的健康狀態(tài)取決于人自身內(nèi)部的小天地與外界自然環(huán)境整體的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，中醫(yī)學(xué)倡導(dǎo)順應(yīng)四時(shí)，講求時(shí)令養(yǎng)生，將不同性味的飲食物搭配以平衡體內(nèi)陰陽，因時(shí)、因地、因人制宜，提高自身的調(diào)節(jié)能力、適應(yīng)能力、抗病能力和修復(fù)能力而達(dá)到“陰平陽秘”“形與神俱”，最后“盡終天年”。中醫(yī)健康管理基于中醫(yī)理論的指導(dǎo)，在慢性萎縮性胃炎患者的健康信息采集過程中，重視其自身內(nèi)環(huán)境的功能狀態(tài)改變和地域環(huán)境對(duì)人體健康狀態(tài)的影響，制定的健康維護(hù)方案具有現(xiàn)代健康醫(yī)學(xué)不可替代的優(yōu)勢(shì)。

1.2 狀態(tài)為軸，動(dòng)態(tài)分析

狀態(tài)是對(duì)人生命過程中某一階段生理病理特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)的概括，它是人體臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血在內(nèi)外因素影響下作出適應(yīng)性調(diào)整后形成的生命態(tài)[2]，是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的概念，整體動(dòng)態(tài)個(gè)性化把握狀態(tài)是維護(hù)健康的關(guān)鍵。人體處于不同階段不同狀態(tài)時(shí)對(duì)疾病的易感性存在差異，同時(shí)會(huì)影響疾病的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后和轉(zhuǎn)歸[3]。而中醫(yī)健康管理本質(zhì)上就是對(duì)狀態(tài)的辨識(shí)和管理，利用中醫(yī)診察與西醫(yī)檢測(cè)技術(shù)相結(jié)合的方法，依據(jù)不同的健康狀態(tài)提出特異性的健康維護(hù)方案，從而實(shí)現(xiàn)“未病先防”“既病防變”“瘥后防復(fù)”的目標(biāo)。

慢性萎縮性胃炎發(fā)病率高，癥狀隱匿，多不具備特異性，且病程長(zhǎng)，容易惡變，治療后病情易反復(fù)，臨床上確診主要依賴于內(nèi)鏡檢查和胃黏膜活檢，確診后常規(guī)定期內(nèi)鏡隨訪，治療上仍以對(duì)癥處理為主，目前尚未研制出阻斷其惡性進(jìn)展為胃癌過程的特效藥物，臨床上以整體觀念為主導(dǎo)思想，以辨證論治為診療特點(diǎn)的中醫(yī)學(xué)理論體系在這方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。“有諸內(nèi)者，必形諸外”，人體內(nèi)部臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血的功能狀態(tài)發(fā)生變化，其外部也表現(xiàn)出相應(yīng)的癥或證候。中醫(yī)健康管理通過觀察和分析慢性萎縮性胃炎患者隨訪期間的狀態(tài)表征，進(jìn)而對(duì)疾病不同階段進(jìn)行中醫(yī)“證”的劃分，不僅能觀察疾病的動(dòng)態(tài)演變，提升對(duì)病情進(jìn)展程度的把握，還有助于推測(cè)病變的本質(zhì)及其轉(zhuǎn)歸，從而提前阻斷或逆轉(zhuǎn)慢性萎縮性胃炎惡變。

1.3 以人為本，體質(zhì)辨識(shí)

近年來，患者的個(gè)體差異對(duì)診療效果的影響已受到國內(nèi)外的廣泛關(guān)注[4-5]。隨著生命科學(xué)技術(shù)，尤其是基因測(cè)序、基因檢測(cè)以及多組學(xué)技術(shù)的臨床應(yīng)用與發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)以個(gè)體化醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的基于患者自身基因、蛋白質(zhì)與其所處環(huán)境的“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”模式日益受到關(guān)注。而中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說認(rèn)為體質(zhì)是人在先天稟賦與后天環(huán)境因素共同影響下所形成的形態(tài)結(jié)構(gòu)、功能活動(dòng)和心理狀態(tài)相對(duì)穩(wěn)定的固有特質(zhì)[6]，個(gè)體體質(zhì)的不同，不僅體現(xiàn)為在生理狀態(tài)下對(duì)外界刺激的反應(yīng)和適應(yīng)上的差異性，還會(huì)影響發(fā)病過程中對(duì)致病因子的易感性和疾病發(fā)展的傾向性。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在處理患者與疾病關(guān)系層面的診療思維模式存在一定差異，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)是基于還原思維基礎(chǔ)上的醫(yī)學(xué)，它更關(guān)注疾病本身，以針對(duì)靶點(diǎn)研發(fā)出阻斷癌變進(jìn)展的特效藥為目的，體現(xiàn)了精準(zhǔn)化醫(yī)療的理念。而傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)聚焦于恢復(fù)患者抵御疾病的能力，針對(duì)起病之初或經(jīng)治療后沒有任何不適癥狀前來就診的慢性萎縮性胃炎患者，中醫(yī)健康管理從其體質(zhì)著手，運(yùn)用飲食調(diào)理及針灸療法以逐步扶助正氣，達(dá)到“正氣存內(nèi)，邪不可干”的目的。因此，中醫(yī)健康管理基于患者的基本生理病理特點(diǎn)、體質(zhì)等制定個(gè)體化的健康維護(hù)方案，有助于實(shí)現(xiàn)治療效果最大化和不良反應(yīng)最小化的臨床診療目標(biāo)。

2 慢性萎縮性胃炎患者的狀態(tài)要素及病機(jī)演變規(guī)律

狀態(tài)要素是描述人體所處生命狀態(tài)的基本要素，當(dāng)人體處于慢性萎縮性胃炎的特定病理狀態(tài)時(shí)，可以用證素來概括其基本的病位和病性要素。慢性萎縮性胃炎患者大多癥狀復(fù)雜，證有兼雜，運(yùn)用證素辨證的方法將其拆分為病位類證素和病性類證素，能更精準(zhǔn)地描述患者此時(shí)的健康狀態(tài)，具有較大的臨床價(jià)值。有研究表明，慢性萎縮性胃炎患者主要涉及的病位證素是胃、脾、肝[7]，其中，癌變?cè)缙陔A段主要與胃、肝有關(guān)，而晚期階段和胃、脾聯(lián)系更密切。較多研究表明，慢性萎縮性胃炎發(fā)展到胃癌前期的中醫(yī)證候演變具有從氣滯到血瘀的基本特點(diǎn)[8-11]，涉及的病性類證素主要包括氣虛、氣滯、熱、陰虛、濕、瘀血、陽虛，當(dāng)伴有腸上皮化生或上皮內(nèi)瘤變時(shí)以胃絡(luò)瘀血證為主，而濕熱蘊(yùn)胃證兼脾胃虛寒證或胃絡(luò)瘀血證兼氣陰兩虛證可能最具癌變趨向。慢性萎縮性胃炎病情復(fù)雜多變，但在疾病進(jìn)展過程中總以肝郁、脾虛為本，以氣滯、濕熱、血瘀等為標(biāo)[12-14]，肝郁脾虛是其重要的病理特點(diǎn)。肝與脾在生理上相互為用、相輔相成，脾土賴以肝木之疏達(dá)之性，肝木亦靠脾土灌溉而升；在病理上兩者相互影響，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，木郁乘土致脾失健運(yùn)，或飲食勞倦傷脾，土壅木郁致肝氣疏泄失常。病久入絡(luò)，久虛必瘀，還需重視在疾病發(fā)展過程中生成的病理產(chǎn)物對(duì)病情進(jìn)展的作用。故疏肝健脾治療可貫穿慢性萎縮性胃炎癌前病變始終，并根據(jù)兼挾的不同分別佐以行氣、化濕、清熱、活血等治法，標(biāo)本兼治，方獲良效。明確慢性萎縮性胃炎患者的狀態(tài)要素及病機(jī)演變規(guī)律是進(jìn)行中醫(yī)健康管理的基本前提，符合中醫(yī)的思維特點(diǎn)，能夠較好地處理證之間的相兼錯(cuò)雜問題。

3 慢性萎縮性胃炎患者的中醫(yī)健康管理干預(yù)方式

3.1 隨證治之

中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)“辨證論治”，歸根結(jié)底就是對(duì)人體特定階段狀態(tài)的辨識(shí)，狀態(tài)是動(dòng)態(tài)變化的，因而治法也要根據(jù)疾病所處的不同時(shí)期進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。慢性萎縮性胃炎病機(jī)變化具有虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜的特點(diǎn)，但總以肝氣郁滯、脾胃虛弱為本，以氣滯、濕熱、血瘀為標(biāo)，臨床辨治總以疏肝健脾為治療核心，根據(jù)疾病不同階段的病機(jī)演變隨證治之。

肝脾失和、氣機(jī)失常貫穿慢性萎縮性胃炎疾病始終[15]，故臨床應(yīng)當(dāng)辨病與辨證相結(jié)合，全面考慮此病脾胃虛弱的基本病機(jī)，用藥不可過用寒涼，以免犯虛虛之弊而重傷胃氣。薈萃分析顯示，慢性萎縮性胃炎階段脾胃氣虛加重，臨床上應(yīng)加強(qiáng)益氣健脾之功，并重視肝之疏泄、脾胃升降運(yùn)化生理功能的恢復(fù)[16]，臨床上應(yīng)用柴芍六君湯、四君子湯、半夏瀉心湯、逍遙散等加減或合方治療慢性萎縮性胃炎每獲良效。柴芍六君湯出自《醫(yī)宗金鑒》，主治“脾虛肝旺痰盛”之慢驚風(fēng)，實(shí)乃四逆散與六君子湯合方，臨床用于情志抑郁、腹脹、大便溏結(jié)不調(diào)等肝郁脾虛諸癥每獲良效。方中柴胡、白芍一散一收，疏肝柔肝、剛?cè)嵯酀?jì)、斂陰合營；半夏、陳皮二者配伍，降逆和胃理氣；四君子湯，即人參、茯苓、白術(shù)、甘草四味藥有助于健脾益氣，全方共奏疏肝健脾之功。肝失疏泄，以氣滯為主，表現(xiàn)為腹脹或脘腹?jié)M悶不舒、噯氣等癥狀時(shí)，酌加香附、香櫞、佛手等疏肝理氣；氣郁化火，脾虛難于運(yùn)化水濕，濕熱漸生，表現(xiàn)為口中黏膩或伴異味、身重困倦、大便黏膩或稀溏等癥狀時(shí)，酌加蒼術(shù)、厚樸、茯苓、豬苓等化濕健脾之品或合用甘露消毒丹、三仁湯等加減。慢性萎縮性胃炎多病程久而纏綿，容易反復(fù)發(fā)作，久病不愈，脈絡(luò)自痹，可伴見胃脘疼痛或痛有定處、舌質(zhì)暗、脈弦澀等瘀血癥狀，可酌加當(dāng)歸、川芎、姜黃、莪術(shù)等活血化瘀之品。

3.2 飲食調(diào)理

臨床上患者受氣候時(shí)令、地理環(huán)境、個(gè)人體質(zhì)及平素生活習(xí)慣等影響，感受同一病邪后病理狀態(tài)多有不同，故中醫(yī)學(xué)提倡“三因制宜”，中醫(yī)辨治慢性萎縮性胃炎不同證型患者應(yīng)配合個(gè)性化的飲食調(diào)整方案，如脾胃濕熱型患者建議食用薏苡仁、冬瓜這類甘涼清熱利濕之品，忌辛辣炙煿及煙酒濃茶；胃陰不足型患者則以銀耳、百合、梨這類益胃生津及酸甘化陰之品為佳，忌羊肉等辛燥傷陰之品；胃絡(luò)瘀血型患者宜山楂、紫菜、橙等，有助于行氣活血、消瘀散結(jié)，忌蜂蜜、菠菜等滋膩?zhàn)铚鈾C(jī)之品[17]。腌制食物多味厚滋膩，容易阻礙脾氣運(yùn)化，長(zhǎng)期食用會(huì)導(dǎo)致脾胃受損，也非慢性萎縮性胃炎患者所宜，其中亞硝酸鹽類物質(zhì)含量高，與胃癌發(fā)病呈正相關(guān)[18]。結(jié)合其脾虛的發(fā)病基礎(chǔ)，在飲食調(diào)理過程中注重固護(hù)脾胃之品的運(yùn)用，可配合芡實(shí)山藥粥、茯苓薏仁羹等藥膳以平補(bǔ)脾氣。

3.3 針灸療法

“正氣存內(nèi)，邪不可干”，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為是否發(fā)病取決于正邪力量的對(duì)比，應(yīng)從整體上把握調(diào)控機(jī)體抵御疾病的狀態(tài)，扶正以驅(qū)邪。對(duì)于慢性萎縮性胃炎患者，致病因素難以速祛，運(yùn)用針刺可提高患者自身的調(diào)節(jié)能力，正盛則邪抑。有報(bào)道證實(shí)，針灸治療慢性萎縮性胃炎患者主要是通過調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)通路、調(diào)節(jié)胃腸激素、增加胃部血流量等途徑來提高機(jī)體免疫功能，修復(fù)胃黏膜屏障[19]。中脘和足三里是針治慢性萎縮性胃炎患者時(shí)最為常用的穴位[20]，中脘穴居于胃腑之上，作用以升清為主，為近部取穴，而足三里是胃之下合穴，以降濁為要，為循經(jīng)遠(yuǎn)部取穴。兩穴配伍，一上一下、一近一遠(yuǎn)、一升一降，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的整體治療觀。臨床上，針灸療法由于療效確切顯著，操作方法簡(jiǎn)便易行，醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)濟(jì)以及副作用少等特點(diǎn)，受到廣大患者青睞。

4 討論

慢性萎縮性胃炎病情纏綿難愈、惡變程度高，其病機(jī)演變具有從氣滯到血瘀的基本特點(diǎn)，血瘀是病情發(fā)生發(fā)展過程中最重要的病理因素，在此階段給予積極治療，是阻斷胃癌發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。通常從慢性萎縮性胃炎進(jìn)展至胃癌需要經(jīng)歷一段相對(duì)漫長(zhǎng)的過程，而中醫(yī)健康管理，可整體、動(dòng)態(tài)、個(gè)性化把握人體功能狀態(tài)偏頗的本質(zhì)，提前阻斷疾病因果聯(lián)系，逆轉(zhuǎn)慢性萎縮性胃炎惡變。應(yīng)用中醫(yī)健康管理理念，在慢性萎縮性胃炎患者常規(guī)胃鏡隨訪期間審因論治，注重飲食調(diào)理，適當(dāng)輔以針灸療法，充分發(fā)揮中醫(yī)健康管理的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，整體動(dòng)態(tài)個(gè)性化把握狀態(tài)，調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境及對(duì)外界的適應(yīng)能力，施加有效干預(yù)，將有助于阻斷或延緩癌變進(jìn)展，實(shí)現(xiàn)“未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)”的目標(biāo)，對(duì)于降低胃癌的發(fā)病率和病死率有重要意義。