林愛珍教授運用“增水行舟法”治療老年功能性便秘診治經驗

石鎮陽，林愛珍，2*

(1.湖北中醫藥大學 中醫臨床學院，湖北 武漢 430061；2.湖北省中醫院 肛腸科，湖北 武漢 430061)

功能性便秘(Functional constipation，FC)是老年人常見病，是消化系統中常見的功能性胃腸道疾病，屬于無器質性疾病及代謝障礙的功能性腸病。流行病學調查研究顯示，我國功能性便秘的患病率為6%[1]，且隨著年齡的增長，功能性便秘的發病率增幅明顯。功能性便秘，老年人明顯高發于青年人，多因年老身體機能減退，氣血陰陽俱虧，而致腸道失潤，燥屎內停，即所謂的“無水舟停”，多以大便排出困難，次數減少，質地干結為臨床表現，常伴有腹脹、腹部不適、食欲不振等癥狀[2]，臨床上林愛珍教授依據增水行舟法，治以益氣滋陰健脾，增液潤腸通便，以恢復腸道津虧失潤之勢，使得“水漲舟行”，燥屎自下。林愛珍教授為全國第三批中醫臨床優秀人才，湖北省中醫院肛腸科主任醫師，醫學博士，從事肛腸科專業已有30余年，善于運用中醫藥治療老年功能性便秘，現將其運用增水行舟法治療津液虧虛型便秘的經驗總結如下，以供同道參考。

1 中醫病因病機

便秘在中醫學中亦稱為“老人秘”“大便難”“后不利”等，《圣濟總錄·卷第九十七·大便秘澀》指出：“大便秘澀，蓋非一證，皆榮衛不調，陰陽之氣相持也。”由此可見，便秘并不僅是個病證，其病位雖在大腸，但亦與心、肺、脾、胃等臟腑的功能失衡相關，是人體內氣血陰陽在腸道局部失調的表現。《素問·陰陽應象大論》言：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣；年五十，體重，耳目不聰明矣；年六十，陰萎，氣不衰，九竅不利，下虛上實，涕泣俱出矣。”人體隨著年齡的增長，氣血陰陽俱衰，天癸漸竭，津液生化不足，而津液輸布又賴以腎陽的溫煦推動，故腸道失潤，燥屎停滯不下。《脾胃論》云：“百病皆由脾胃衰而生”，脾為氣血生化之源，陳松鶴認為年老體虛，以脾腎為主，尤以脾臟為甚[3]，脾陰為陰中之至陰，是脾氣中具有涼潤、寧靜作用的部分，脾陰不足則五臟之陰生化乏源，大腸失濡，腸燥津枯。由此可見，老年功能性便秘“虛”為發病之根本，腎為“先天之本”，脾為“后天之本”，脾主運化賴于腎氣的資助與調節，而腎主藏精及化生元氣亦有賴于脾運化之水谷精微的充養，兩者相輔相成，又相互影響，脾氣虛衰則升動失常，則氣血生化及輸布障礙，臟腑失養；腎陽虛衰，則津液代謝輸布失常，腸道失潤，傳導失司，故見本病。林教授認為，在老年功能性便秘臨床辨證中，津液虧虛證為常見證型之一，一是因人年老，機能減退，臟腑氣血衰弱，津液化生不足，腸道失潤；二是因脾腎陰陽兩虛，推動無力，糟粕停留于大腸，故出現便秘表現，其是一種本虛標實之癥。針對老年功能性便秘的病機特點，林教授在治療上根據“增水行舟”學說，運用益氣養陰、增液潤腸之法使糟粕得下，在增加腸道津液的同時，加以“氣藥”推動腸道積滯下行。

2 “增水行舟法”的淵源

增水行舟法作為養陰潤下的代表之一，首見于清代著名溫病學家吳鞠通所著《溫病條辨》，其是指運用滋陰潤燥類中藥增添人體津液，潤澤腸腑，以恢復腸道正常功能，使糞便得以自下，多用于治療陽明溫病、陰津耗損、大腸失濡而導致的大便秘結。周學海在《讀醫隨筆》中說：“血猶舟也，津液水也，水津充沛，舟才能行”，血是指人體正常功能的運行狀態，舟此處是指有形物質，可理解為腸道積滯，當津液充盈之時，“舟”方可自下。“增水行舟”法，作為中醫治療便秘的常見方法之一，其代表方劑為增液湯，出自《溫病條辨》中焦篇第11條：“陽明溫病，無上焦證，數日不大便，當下之，若其人陰素虛，不可行承氣湯者，增液湯主之”，病人素體陰虛，又兼有溫病，使腸燥津涸，腸失濡潤，傳導不利，故大便秘結，即“無水舟停”，此證屬“液干多而熱結少者”，尤以偏于陰虧津枯之本虛標實證，其治不可用承氣湯重竭其津，當用增液湯潤燥之法，以“增水行舟”[4]。增液湯全方僅由玄參、生地黃、麥冬組成，方中重用玄參，苦咸而涼，狀水制火；生地黃甘寒之品，清熱養陰；麥冬味甘微寒，滋養肺胃陰津以潤腸燥，正如吳鞠通所說：“以補藥之體，作瀉藥之用”，三藥合用，滋陰潤腸，糟粕得以自下。林教授臨床上常以增液湯為主，合用濟川煎加減，以治療津液虧虛型便秘。

3 典型醫案

病案1：廖某，女，61歲，退休教師，于2019年12月10日初診。患者主訴大便排出困難6年余，加重3周。自訴平素大便排出不暢，曾于當地醫院就診，先后服用多種通瀉藥物，均無明顯改善，近3周來大便干結，質地堅硬，形如羊屎，2～3日一行，且排出無力，伴腹滿脹痛，生氣后加重，體倦消瘦，偶有自汗，納可，小便可，難以入眠，畏寒，喜溫飲，舌淡紅，苔白，脈弦細。治以益氣滋陰潤腸、行氣解郁安神，中藥湯劑口服，組方：生白術20 g、肉蓯蓉20 g、生地黃20 g、玄參15 g、麥冬15 g、黃芪20 g、當歸20 g、澤瀉15 g、升麻15 g、厚樸15 g、枳實15 g、火麻仁20 g、柏子仁20 g、煅龍齒20 g、煅牡蠣20 g、珍珠母20 g、柴胡15 g、郁金10 g、甘草10 g，7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。于2019年12月17日二診：患者自訴排便困難較前明顯緩解，質稍干，大便每2日一行，伴有間斷性腹痛，乏力，余癥較前明顯好轉，舌質淡紫紅，脈弦細。原方加桃仁15 g、川芎10 g、炒白芍15 g，繼服14劑。半月后復診，訴大便排出通暢，每日一行，色黃，質軟成形，無明顯腹痛腹脹等不適，舌淡紅苔薄白，脈弦。囑患者平時保持心情舒暢，多食粗纖維食物(蔬菜、水果等)，增加飲水量，不適隨診。

按：本例患者，為老年女性，病程較長，久病及腎，腎氣不足，則見身體消瘦，體倦乏力。臟腑功能漸衰，則陰津化生不足，腸道失于濡潤，腸內糟粕燥結不行，故見排便困難，大便干結，質地堅硬。腸道津液不足，燥屎積滯，氣機瘀滯，肝郁氣滯，影響胃脘和降，升降失常，故見腹滿脹痛。加之患者平素思慮太過，肝失疏泄，母病及子，損傷心脾，暗耗心血，脾虛生化乏源，營血虧虛，不能奉養心神，故見寐不安。四診合參，屬陰津虧虛兼腎陽不足型便秘，治宜滋陰潤腸通便，行氣解郁安神，用增液湯合濟川煎加減，并配伍柴胡、郁金疏肝解郁，加用白術、當歸、黃芪、生地補氣養血，使得津血生化有源，其中白術健脾燥濕，以防滋膩之品礙傷脾胃[5]；白芍之酸味以收斂脾陰，并與麥冬之甘寒合化陰氣。厚樸行氣寬中，消積導滯，枳實消積導滯且破氣除痞，現代研究表明，枳實能增加胃腸收縮蠕動的頻率。龍齒、牡蠣重鎮安神，治夜不能寐。《本草正》記載柏子仁：“氣味清香，性多潤滑”，《本草述》指出：“麻子仁，非血藥但有化血之液，不益氣而有行氣之用”，二者合用潤腸通便。加以肉蓯蓉功擅補腎陽，益精血，潤腸通便，現代研究表明，肉蓯蓉中潤腸通便的藥效物質為總寡糖及去半乳糖醇總寡糖，能大幅減少便秘小鼠首次排便時間，并可有效改善腸肌運動功能[6]。二診中，患者排便困難較前明顯好轉，但仍有間斷性腹痛癥狀，加用炒白芍緩急止痛。舌質淡紫，提示氣滯血瘀，林教授認為久病必瘀，故在原方基礎上加川芎、桃仁活血、行氣、化瘀。

病案二：何某，男，64歲，退休工人，于2020年10月12日初診。主訴：大便排出困難3年余。患者大便排出不暢，每3～5日一行，質干，如栗狀，無便血，排便費力，腹痛腹脹明顯，便后可自行緩解，曾口服蘆薈膠囊、酚酞片等藥物治療，癥狀有所緩解，停藥后上述癥狀加重，無惡心嘔吐等不適，口干、納差，伴見潮熱盜汗，夜寐欠安，舌紅，苔薄黃，脈弦數。治宜滋陰潤腸通便，予中藥湯劑口服，組方：生地15 g、玄參15 g、麥冬15 g、玉竹15 g、石斛10 g、炒白術20 g、炒白芍15 g、山藥15 g、陳皮15 g、枳殼20 g、厚樸15 g、火麻仁15 g、柏子仁15 g、瓜蔞仁15 g、萊菔子15 g、焦山楂10 g、焦神曲10 g、茯神20 g、甘草10 g，7劑，每日1劑，早晚分服(飯后1 h)。2020年10月19日二診：患者訴服藥2劑后大便得通，質偏干，繼服5劑后，大便自解較暢，每1～2日一行，質軟，腹脹腹痛癥狀明顯改善，仍有輕微口干，余癥好轉，納可，夜寐安，舌淡紅，苔薄黃，脈弦。原方加蘆根10 g，繼服14劑，煎服法同前。一月后電話回訪，大便已恢復正常，余無特殊不適。

按：該患者平素依靠通便藥輔助排便，日久傷津，腸道失潤，故大便干結如栗狀。胃陰虧虛，陰虛無以制陽，陽相對亢盛，火旺灼津，以致津液虧虛。胃有虛熱，受納腐熟功能減低，胃失和降，故見口干、納差、潮熱盜汗，苔薄黃，脈弦數。大腸傳化糟粕與胃氣通降、肺氣肅降、脾氣轉化、腎氣固攝、推動息息相關，胃失和降，則大腸傳導功能降低，加之腸道失濡，燥屎壅塞，氣機瘀滯，不通則痛，故見腹痛腹脹，便后氣機得暢，腹痛腹脹自可緩解。四診合參，該患者屬陰津虧虛兼胃陰不足型便秘，治宜滋陰潤腸通便，用增液湯合益胃湯加減。方中配伍玉竹、石斛，兩者皆為甘平之品，能清能潤，故兩藥合用滋陰潤燥，益胃生津。陳皮、厚樸、枳殼行氣寬中，加萊菔子消食行氣除脹，正如《本草綱目》所述：“萊菔子之功，長于利氣。”焦山楂、焦神曲合用增加消食和胃化積之功。脾與胃經脈相互絡屬，二者互為表里，胃陰不足，久病必傷及脾氣，影響脾的運化功能，故方中加入山藥、白術，益氣健脾，未病防治，先安未受邪之地。二診時，患者仍有口干癥狀，加用蘆根，與玉竹、石斛同用，增強生津止渴之力。

4 心得體會

老年功能性便秘是由于年老，身體機能減退、胃腸蠕動功能降低所引起的糞便排出不暢，根據臨床觀察，該病除大便排出困難癥狀外，常伴有腹脹痞滿、情緒煩躁、夜不能寐等癥狀，嚴重影響老年人的身心健康及生活質量[7]。該病難以根治，治療過程較長，又因老年人粗纖維食物攝入少，運動量較少，故常反復發作。現代醫學治療該病主要以胃腸動力藥、消化酶制劑、滲透和刺激性瀉藥及軟化劑等[8]，單用或多種聯合運用以及配合生物反饋治療。西醫治療老年功能性便秘，初期療效尚佳，但久則收效甚微，而中醫療法是目前治療老年功能性便秘的重要方法之一[9]。林教授認為，老年功能性便秘患者中，有相當一部分屬于津液虧虛型便秘，主因年老機體功能減退，氣血生化乏源，血虛津虧，不能濡潤大腸，加之年老氣虛，大腸傳導無力，故見糞便燥結于腸中，因而治療旨在滋陰潤腸，行氣養血。《素問·生氣通天論》云：“凡陰陽之要，陽密乃固。”中醫學認為，陰平陽秘則氣化功能正常，故而萬物能夠生長，陰陽失調則是疾病產生的基本病機。林教授在治療老年功能性便秘上先審其陰陽，究其根本，標本兼治，靈活變通，強調治療過程中不可一概而論，須辨證施治，方可取得顯著臨床療效。