頭頸部腫瘤放射性皮膚損傷的研究進展

朱麗娟 袁瑋媚 潘佩培

1 早期干預放射性皮膚損傷的重要性

頸部皮膚皮下脂肪少，人體大約80%的脂肪組織為皮下脂肪組織（SAT）[12]，由于頸部皮膚皺褶多，在接受同等量的放射治療時會比其他部位更容易發(fā)生放射性皮膚損傷。陽光照射、衣領摩擦、觀察評估不到位、放射劑量等原因都會對放射性皮膚損傷的發(fā)生產生不同程度的影響[7]。發(fā)生放射性皮膚損傷會對降低腫瘤患者的生活質量；長期不愈或反復發(fā)作會延誤患者治療進程，影響治療效果[13]，皮膚破潰累及頸部毛細血管進而引發(fā)動靜脈破裂，危及患者生命。吳晶晶等[14]研究表明，針對頸部易發(fā)生放射性皮膚損傷的原因采取相應的預防措施，可極大限度避免放射性皮膚損傷的產生。鑒于引起放射性皮膚損傷的發(fā)病機制并未明確，程宇彤等[15]、高紅林等[16]在研究中強調了提前干預對預防及治療放射性皮膚損傷有重要的作用。

2 頭頸部腫瘤患者放射性皮膚損傷的評估

放射性皮膚損傷分為三類：急性放射性皮膚損傷、慢性放射性皮膚損傷和放射性皮膚癌[17]。急性放射性皮膚損傷因大劑量放射線作用于皮膚引起，多于短時間內發(fā)生；慢性放射性皮膚損傷則由超劑量閾值射線長期累積作用于皮膚產生，或急性放射性皮膚損傷長期不愈轉變而來；電離輻射損傷皮膚所導致的皮膚癌稱之為放射性皮膚癌[18]。

2.1 放射性皮膚損傷分級工具

2.1.1 放射性皮膚損傷診斷國家標準 2002年修訂頒布的國家標準（GBZ106-2002[19]）將放射性皮膚損傷分度定為四期，此后修改頒布的標準（GBZ106-2016[20]）都繼續(xù)沿用，現以2020年修改頒布的國家標準（GBZ106-2020[18]）為準。急性放射性損傷分為四度：Ⅰ度為脫毛；Ⅱ度為紅斑；Ⅲ度為水泡或濕性皮炎；Ⅳ度為壞死、潰瘍；每度均可分成四期：初期反應期、假愈期、反應期以及恢復期。慢性放射性皮膚損傷則分為三度：Ⅰ度為慢性放射性皮炎；Ⅱ度為硬結水腫；Ⅲ度為慢性放射性潰瘍。

2.1.2 美國放射腫瘤協作組（RTOG）標準 臨床上常用的有WHO對急性放射性皮膚損傷的標準——美國放射腫瘤協作組（RTOG）標準[21-22]。此標準將放射性皮膚損傷分為五級：0級為皮膚基本無變化；Ⅰ級為輕度紅斑，出現干性脫皮，毛發(fā)脫落，汗出量減少；Ⅱ級為皮膚產生觸痛感，存在明顯紅斑，濕性脫皮片狀發(fā)生，中度水腫；Ⅲ級為皮膚褶皺處以外的部位出現融合性濕性脫皮或重度水腫；Ⅳ級為潰瘍、出血、組織壞死。

2.1.3 常見不良反應事件評價標準（CTCAE） 美國衛(wèi)生部及國家癌癥研究所頒布的CTCAE將不良事件分為1～5級，5級（死亡）不適用于所有的不良事件（AEs）。放射性皮膚損傷也可稱作放療后皮膚發(fā)生的不良反應事件（AE），可以將皮膚損傷產生的不同癥狀依據CTCAE進行分級，如毛發(fā)脫落分1～2級，疼痛分1～3級，色素沉著分1～2級，脫皮潰瘍分1～5級等，分級計分以評估放射性皮膚損傷的程度。

2.2 疼痛評分工具

①發(fā)生放射性皮膚損傷時常伴有疼痛，臨床常通過數字分級法（NRS）或面部表情疼痛評分量表法[23]完成疼痛評估。數字分級法通過《疼痛程度數字評估量表》將疼痛程度依次分為0～10，0表示無疼痛，10表示最高級別疼痛。患者選擇恰當的數字代表疼痛程度。按照選擇的數字，將疼痛程度分為：輕度疼痛1～3，中度疼痛4～6，重度疼痛7～10。②面部表情疼痛評分量表法指醫(yī)護人員根據患者疼痛時的面部表情，對比量表中的表情完成疼痛等級評分。0分表示無疼痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛，該方法對自己表達存在困難的患者，如嬰幼兒、老年人、外國人、溝通交流有其他障礙的患者更為適用。

3 臨床干預與護理

3.1 規(guī)范護理模式建立的重要性

Charrgai等[24]針對目前局部放療引起的放射性皮膚損傷的臨床問題，提出了循證治療與臨床護理研究相結合的護理教育模式，并且Bolderston等[25]驗證了該模式的可行性。D’haese等[26]提出結合日常護理實踐，建立放射性皮膚損傷循證護理模式，以循證證據為基礎指導臨床實踐，以臨床實踐研究為基礎促進循證證據的發(fā)展。Markouizou等[27]建議建立健全的評價機制，對放射治療后皮膚損傷程度進行分級，并根據分級采取相應的護理措施，以便為臨床放射治療皮膚損傷的分級護理提供理論指導。

3.2 放射性皮膚損傷干預措施的重要性

3.2.1 健康教育和心理護理 頭頸部腫瘤放射性皮膚損傷發(fā)生率較高，超過92%的患者在接受放射治療后會產生紅斑、潰瘍等皮膚損傷癥狀[28]。Ⅰ度、Ⅱ度放射性皮膚損傷對放療進程不會產生影響。但Ⅲ度及以上放射性皮膚損傷就會妨礙治療的進度，從而導致病情惡化[29]。患者在經歷了手術和放化療的創(chuàng)傷后，大多情緒焦慮、精神脆弱，實驗證明，負面情緒和精神狀態(tài)對免疫系統有抑制作用[30]。研究人員指出，向患者解釋放射性皮膚損傷的發(fā)生機制，使其理解并積極參與到護理過程中來，對患者有重大的心理和治療益處[27]。因此，做好患者及家屬的健康宣教和心理護理，提高其治療依從性，預防放射性皮膚損傷的發(fā)生非常重要。

3.2.2 指導患者完成個人防護 指導患者在接受放射前，應取下金屬制品，選擇柔軟、寬松的衣服，以減少與照射野皮膚之間的摩擦；每天用清水清潔放射野皮膚，避免使用堿性溶液擦洗；減少汗液刺激，禁止抓撓；避免紅外線、紫外線以及激光照射，避免長時間風吹暴曬等[28]，落實基本個人防護措施。

治療12周后，2組FMA及MBI評分均較治療前明顯提高(均P<0.05)，且觀察組高于對照組(均P<0.05)；2組MAS評分均較治療前明顯降低(均P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表1。

3.2.3 放射性皮膚損傷藥物干預及治療

3.2.3.1 藥物干預措施

（1）奧克噴：奧克噴（醫(yī)用射線防護噴劑）是一種超氧化物歧化酶（Oketin）產品，其主要成分是自由基清除劑，通過在照射野皮膚處使用，達到保護黏膜、減輕皮膚損傷的目的。劉凌等[31]的隨機試驗Meta分析結果顯示，每次放療開始前1 h、30 min以及結束后立即使用奧克噴，并在療程結束繼續(xù)使用7～1 d，能夠有效降低Ⅱ度以上放射皮膚損傷的發(fā)生率，抑制皮膚損傷向中重度發(fā)展。

（2）比亞芬乳膏:比亞芬乳膏是三乙醇胺的獨特水包油性乳膏，可刺激成纖維細胞增生，增加膠原的合成[32]。有研究[33]認為放射療程開始時即使用比亞芬乳膏，在每次放療30 min后將藥膏均勻涂抹在照射野皮膚，涂抹范圍超出照射野1 cm，每天2～4次，直至療程結束后2周，可有效延緩放射性皮損傷的發(fā)生及其嚴重程度。許麗云等[34]認為比亞芬并不能降低皮膚損傷的發(fā)生率，并且增加了患者的醫(yī)療費用，因而許多患者選擇較為低廉的蘆薈膠代替。但一項國外試驗[35]顯示，蘆薈制品對急性放射性皮膚損傷無預防作用。

（3）如意金黃散：如意金黃散含有大黃、黃柏、姜黃等十多味中藥，有清熱解毒涼血、消腫止痛等功效。李炯輝等[36]研究結果顯示，如意黃金散外敷能提高患者皮膚對放射線的耐受，從而降低皮膚損傷程度。

（4）賽膚潤：賽膚潤是一種液體輔料，由亞麻酸、亞油酸等組成，富含維生素E與植物固醇，能誘導患者皮膚血管擴張，有效改善局部微循環(huán)[37]。鄒霞等[38]實驗認為在每次放療前使用賽膚潤液體敷料，可在患者皮膚表面形成一層保護膜，效果良好。

3.2.3.2 藥物治療措施 臨床對放射性皮膚損傷的治療主要集中在抗氧化、抑菌抗感染、補充生長因子、提供濕性愈合環(huán)境等方面。發(fā)生放射性皮膚損傷時，局部皮膚表皮水腫、組織缺氧，為加快創(chuàng)面愈合，可通過氧療來改善受損組織微循環(huán)。有研究表明對發(fā)生Ⅲ度以上皮膚損傷的患者，清洗創(chuàng)面后，局部進行氧療，輔以康復新液的使用，效果顯著[39]。①Ⅲ度及以上皮膚損傷者，皮膚處有水泡，可在嚴格遵守無菌規(guī)定的條件下，抽去水皰液，同時選用有效抗菌的外用藥物，如百炎凈[40]等消炎軟膏。有研究顯示使用維生素B12溶液及銀離子敷料[41]等抗菌敷料，覆蓋傷口、加壓包扎，可防止感染。如繼發(fā)形成淺表潰瘍，將維生素B12的溶液用于外敷，或百克瑞消毒噴劑噴[42]于傷口處，加快形成創(chuàng)面保護膜，隔絕細菌，預防創(chuàng)面感染。癥狀嚴重繼發(fā)感染時，可根據創(chuàng)面細菌培養(yǎng)的結果，選取合適的抗生素濕敷，必要時進行手術治療[7]。②小而淺的皮膚潰瘍，待創(chuàng)面感染后，還可選擇表皮細胞生長因子（EGF）、成纖維細胞生長因子（FGF）、含Zn的霜膏等進行外涂，促進創(chuàng)面愈合。吳宏等[43]研究證明外用表皮生長因子對放射性皮膚損傷療效明顯，能較大幅度的縮短治療周期。③局部皮膚發(fā)生嚴重潰瘍時，也可使用水凝膠聯合泡沫濕性敷料換藥，通過給皮膚創(chuàng)面提供密閉濕性環(huán)境，加快皮膚創(chuàng)面愈合周期，減少結痂，且更換時無疼痛感[44]。研究證明水凝膠聯合泡沫濕性敷料方式護理臨床療效顯著，且可提升患者滿意度，緩解負面情緒[45]。

3.2.4 中醫(yī)藥干預措施 近年來中醫(yī)藥制劑的眾多實驗[46-48]證明中醫(yī)藥對放射性皮膚損傷具有良好療效，其效果并不低于西藥，主要分為清熱解毒涼血法和活血化瘀生肌法。清熱解毒涼血法多用于預防，可顯著改善放射部位皮膚紅斑、色素沉著等癥狀，如三黃皮炎膏[49]、復方紫草油[50]等。應對因“淤”與“虛”導致肌不生，皮不長的潰瘍難以愈合時，治療則以活血化瘀生肌為法組方，處方多以虎杖、龍血竭、血余炭、當歸、紅花等活血生肌類中藥為主，梁正菊等[51]、林賽妹等[52]研究證明，虎杖、龍血竭等能促進創(chuàng)面血液循環(huán)、加速創(chuàng)面愈合，有效降低放射部位壞死、潰瘍現象形成[53]。

3.2.5 營養(yǎng)支持 放射線引起較多副反應，比如局部吞咽疼痛、口腔潰瘍、胃腸道反應等，患者食欲減退，進食量減少，營養(yǎng)攝入不足，使得患者被迫中斷治療[54]。因此放療過程中應全程給予飲食指導、及時對癥處理。頭頸腫瘤患者中，有部分患者術后帶氣管套管，放療后因進食困難，容易引發(fā)嗆咳和誤吸，需通過腸內營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)等方式，加強營養(yǎng)支持，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，從而提高機體免疫力及放射性皮膚損傷的修復力[55]。

4 小結

放射性皮膚損傷是常見的一種放療并發(fā)癥[56]，因頭頸腫瘤部位特殊，放射治療連續(xù)、周期長，皮膚損傷不可避免，其嚴重程度不僅與放射線劑量相關，更與放射治療過程中的預防和護理存在重要聯系。本研究主要綜述了目前頭頸部腫瘤放射性皮膚損傷的護理和防治進展，希望通過健康宣教、個人防護、營養(yǎng)支持、心理護理等，調動患者主動參與護理的能動性，積極配合醫(yī)師與護士的治療和護理，減輕患者的放射性皮膚損傷反應。為臨床能根據個體差異選用最恰當的防治和護理方案提供依據，從而確保放射治療順利進行，提高患者的存活率和生活質量。