冠心病患者PCI術后自我管理現狀的研究進展

郭麗敏 郭瑩潔 史寧 劉月芹 郄曉景

隨著我國經濟的高速發展和人民生活水平的提高，心血管疾病患病人數快速增長。據《中國心血管病健康與疾病報告2019》顯示，目前心血管病患病人數高達3.3億，且病死率高呈上升趨勢。在心血管疾病中，冠心病的發病率和病死率同樣呈快速上升趨勢，已成為危害我國城鄉居民生命健康的重大疾病。經皮冠狀動脈導管介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)手術因其臨床療效確切，創傷小，并發癥少，已經發展成為治療冠心病的主要技術手段[1]。但有研究統計，PCI術后患者發生冠狀動脈再狹窄、心肌梗死、新發血管病變等心血管不良事件的概率高達20%，不僅增加了患者的經濟負擔，還可導致心源性死亡等致命性傷害[2]。同時，患者對于冠心病術后自我護理、二級預防和心臟康復等相關醫學知識的缺乏，導致再次引起疾病的危險因素繼續存在[3]。研究表明，心血管疾病患者對自身疾病的自我健康管理是關鍵，可有效減少并發癥，降低PCI術后患者的再入院率及心血管不良事件發生率，以及緩解醫療系統壓力[4]。此外，國內外相關PCI治療冠心病的指南、共識均指出PCI術后的二級預防、心臟康復的重要性及干預措施，例如：生活方式改變、堅持服藥、居家心臟康復、危險因素控制、疾病應對方式等。但多項研究表明，我國冠心病患者PCI術后自我管理水平處于中等偏低狀態，導致患者再入院率高，且PCI術后再入院費用高，患者自護能力較差，為醫療衛生保健增加了負擔[5,6]。因此，提高患者PCI術后的自我管理能力尤為重要。自我管理，即人們對自身疾病進行長期監測及管理的行為，以維持生命和健康，同時不斷改善自己的健康狀態，減少疾病的不良影響，以維持滿意的生活質量[7]。自我管理的概念最早應用于哮喘、關節炎、糖尿病等慢性病的臨床治療，后來逐漸應用于心血管疾病的研究[8]，本文從自我管理在PCI術后的國內外應用現狀、影響因素、干預方式等方面進行闡述。以期為提高PCI術后患者的自我管理能力，改善患者預后提供參考依據。

1 冠心病患者PCI術后自我管理現狀

1.1 國內患者PCI術后自我管理現狀 國內的多項研究均表明：我國冠心病患者PCI術后自我管理能力處于中低水平。胡琳[9]對150例初次行PCI治療冠心病患者，通過冠心病自我管理行為量表(coronary artery disease self-management scale,CSMS)，采用調查問卷、面對面訪談、查閱病歷的方式研究，結果顯示PCI術后6個月冠心病患者自我管理行為的總分為81.48±11.76，大多數條目處于中低水平，提示自我管理行為現狀不容樂觀，其中疾病醫學管理的分數最低，并且自我管理行為受受教育程度、家庭收入、居住現狀、對疾病的應對方式等因素影響，積極采取針對性措施以提高自我管理的行為能力。馬蕙等[10]對 208 例行PCI治療的冠心病患者，采用冠心病自我管理行為量表、醫學應對方式問卷、簡易疾病感知問卷、家庭關懷度指數問卷，進行調查，結果顯示，患者術后3個月自我管理行為總得分為82.51±11.45，處于中等水平，疾病醫學管理均分最低，并且指出PCI 患者自我管理行為與患者的教育水平、文化程度、居住狀況、疾病感知、家庭功能和應對方式等因素相關，為今后PCI 術后患者開展有效的自我管理行為的干預提供參考依據。此外，丁飆等[11]對首次行PCI術后1周內的冠心病患者140例為研究對象，采用冠心病自我管理行為量表和一般資料調查表對患者進行調查，結果顯示患者自我管理能力總分為(73.11±14.81)分，得分率為54.16%，患者自我管理能力呈中等偏下水平，同時指出自我管理能力受年齡、職業、文化程度、吸煙等因素的影響，冠心病PCI術后患者自我管理能力還有很大的提升空間。

1.2 國外患者PCI術后自我管理現狀 Valaker等[12]通過對冠心病PCI術后6～8周的22名患者進行面對面半結構化訪談，了解到國外的大部分患者，希望醫務人員在出院后告知他們一些疾病癥狀或健康問題的相關信息，增加患者本身對于疾病的認識。由于很難通過標準化的流程來實現PCI術后護理的連續性，強調護士在教育患者預防心血管疾病危險因素起著重要作用，應該為每個患者制定個體化的教學方法，以期增強患者的自我管理能力。Naderi等[13]對20項關于藥物治療冠心病PCI術后二級預防研究中共376 162 名患者的數據進行了mate分析，結果顯示在24個月的中位治療期內，總體依從性為57%，其中患者藥物依從性結果為66%。對于心血管疾病患者來說，不遵守藥物治療的現象很常見。盡管有令人信服的證據表明冠心病PCI術后必須進行二級預防，但絕大多數患者未能實現生活方式的改變，未達到歐洲心臟病學會指南設定的治療目標[14]。丹麥科學家對294例接受PCI術后的患者分為試驗組和對照組，進行隨機對照實驗，試驗組患者將會在PCI術后2～5 d內，護士通過電話方式，為患者提供關于藥物的劑量、用法、藥理作用和可能會發生的副作用，以及心絞痛的癥狀，其他與PCI相關的并發癥等知識的指導旨在鼓勵患者自我管理和行為改變，結果顯示2組患者的服藥依從性沒有明顯差異，但試驗組中有更高比例的患者知道如何應對心絞痛癥狀，2組之間有差異[15]。

2 PCI患者自我管理能力和水平的影響因素

王麗娜等[16]通過對160例首次行PCI治療的冠心病患者自我管理行為的研究，結果顯示：首次行PCI術后的患者自我管理行為呈中等偏下水平，并受多方面因素的影響，年齡、教育程度、家庭經濟狀況、心理狀況、醫療機構健康教育狀況均是影響冠心病患者自我管理水平的獨立危險因素。自我管理能力的提高依賴于患者的學習需求。值得注意的是，患者對于疾病的學習需求明顯受到年齡，性別和教育程度等的影響。

2.1 年齡 研究表明，>60歲患者的自我管理能力最好，這可能是由于患者處于退休年齡有較為充足的時間去學習相關疾病的知識，且對于自身疾病的重視度較高[17]。與胡亞妮等[18]的研究結果相似，年齡≥60歲的患者，其日常生活管理得分高于年齡<60歲的患者。但同樣有研究顯示，>60歲的老年人自我管理能力較差，可能是由于老年人的自我護理能力較差，所以疾病管理能力較差[19]。關于年齡對自我管理能力的影響尚存在爭議。朱玲[20]在其研究中指出，PCI術后的老年患者都有其固有的生活習慣，改變起來較為困難。所以將家庭支持、同伴支持和持續隨訪相結合，形成一種持續性的壓力狀態，有助于加強患者提高自我管理的效果。尤其是對于獨居老人來說，家庭支持的地位不可替代，醫護人員應該多與患者家屬進行溝通，提高家屬的監督意識，使其擔負起責任。

2.2 教育程度 冠心病患者受教育程度越高，自我管理能力越強。患者的受教育程度會影響其對健康教育的理解能力[18]，一些受教育程度較低的患者往往獲取與疾病有關知識的渠道有限。然而，受教育程度較高的患者往往對于疾病有更加客觀和科學的認識，獲取知識的途徑也較為豐富，也會擁有比較積極的心態去面對疾病，尋求幫助。受教育程度較高的患者PCI術后通常會積極配合，依從性較好，甚至會主動詢問術后的注意事項。護士作為心血管疾病護理的相關醫療專業人員，應該加強對受教育程度低的患者的關注程度，耐心給患者解答相關問題，使用通俗易懂的語言，便于患者理解。對此類患者宣教完畢后，根據實際情況可要求患者對其所叮囑的相關注意事項復述一遍，以評估患者對所宣教內容的掌握程度，根據患者個體情況不同，實施個性化護理。

2.3 家庭經濟狀況 有研究證實，家庭經濟收入既能對患者自我管理產生直接正向影響，又能通過對患者生活質量、自我效能等因素的影響對冠脈介入治療術后患者的自我管理能力產生間接作用[21]。胡亞妮等[18]在其研究中表明，收入水平較高的患者人群，其在疾病的醫學管理水平高于收入水平較低的患者人群。分析其原因可能是由于低收入家庭的患者可能會忽視自身的不適反應，試圖減少相關的醫療費用，患者會更換為較為便宜的藥物，甚至自行停止服藥。醫護人員要幫助其明確盡早就醫，及時隨診的重要性。護理人員在對患者進行宣教時，應對低收入家庭的患者及家屬重點關注，耐心解釋藥物的作用，以及堅持服藥的重要性，使患者明白PCI手術不是一勞永逸，血管再狹窄的風險依舊很高，需要長期堅持自我管理來保持身體健康的狀態。

2.4 患者的心理狀況 袁園等[19]研究結果顯示，冠心病患者焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)評分為(60.12±5.02)分、抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)評分為(59.02±4.78)分，提示患者焦慮、抑郁水平較高。冠心病患者常常會因為對疾病的擔憂和生活方式的改變而產生心理問題，護理人員應及時與患者溝通談心，給予患者適當的鼓勵與安慰，同時也應當積極與患者家屬進行交流，鼓勵家屬開導患者，使患者感受到來自社會和家庭兩方面的關懷與支持，緩解內心壓抑的情緒。PCI術后患者容易產生抑郁等不良情緒，陳思蕓等[23]在其研究中指出，抑郁等心理問題的出現則會影響患者的自我管理能力。負面情緒減少的患者住院的可能性更小，更容易堅持藥物治療[24]。研究表明，大多數證據集中體現在抑郁癥對于心血管疾病的作用，同時包括心理壓力的其他方面，即焦慮，敵對情緒和總心理壓力也可能影響心血管疾病的預后[25]。雖然長期進行自我管理的冠心病患者，在自我管理量表中獲得的分數較高，但對疾病長期的控制管理也會消耗患者的心理資源和能量，給患者個人及社會帶來一系列嚴重影響，如：不良生活習慣，不良負面情緒，沖動性行為等[26]，同時也會影響患者的自我管理能力，嚴重威脅冠心病患者PCI術后康復及生命質量。

2.5 醫療機構的健康教育狀況 PCI術是冠心病當前治療的主要手段，術后實施有效的健康教育可顯著降低冠心病的復發率以及病死率[27]。美國疾控中心相關研究顯示，通過對患者實施健康教育可使冠心病病死率下降至48%[28]，對患者的生活質量及疾病預后有著積極的作用。健康教育的目的是醫務人員通過開展有計劃、有組織的教育活動，使患者養成良好的健康的生活方式，從而提高生活質量。但由于現如今快速康復的發展，導致患者住院時間有限，出院匆忙，再加上醫護人員過多的時間忙于患者的治療、缺乏專業的教育人員、教育水平參差不齊；教育的形式簡單、教育的內容未體現個性化，導致PCI術后患者接受不到專業恰當的健康教育，在其術后的飲食、運動、藥物以及對疾病應對等方面的知識都缺乏正確的指導。

3 提高患者自我管理能力的方法

由醫療保健的家長式模式到醫生、護士和病人共同決策的醫患關系的轉變，需要每一個患者的積極參與，從而承擔起對于自身疾病的責任，這就是慢性病患者提高自我管理能力的重要作用所在，但是每個患者的自我管理程度各不相同。為了幫助及正確引導患者的自我管理行為，有必要采取一些方式和方法，加強患者對自我管理能力的提高與建設[29]。

3.1 基于動機理論和健康行動過程取向理論的健康教育 基于動機激發理論的健康教育使患者建立良好的健康行為，如：按時用藥、健康飲食、合理運動、禁煙禁酒、良好的睡眠習慣、樂觀情緒、自我疾病監測等，可以充分激發患者學習相關疾病知識的積極性，使患者樂于學習，提高自我管理意識和水平[30]。動機激發理論的健康教育在以下各個階段對患者進行針對性健康教育，其中包括前意向階段、意向階段、準備階段、行為階段和維持階段。以期患者可以達到長期的行為改變。健康行動過程取向 (health action process approach,HAPA)理論是德國心理學家在借鑒班杜拉的自我效能模型的基礎上研究出的一種新的階段性康復理論[19]。HAPA 主要劃分為3個連續型的階段性過程,分別是前意向階段、意向階段、行動階段。每個階段都可以進行相互轉化,對于戒酒、戒煙、運動鍛煉的干預效果較好[31]。HAPA理論是目前應用廣泛的一種健康行為促進理論，可以提高患者對相關疾病知識的知曉率，縮短就診時間，提高其配合治療的依從性，從而緩解患者及家屬的精神、心理壓力，是一種有效的改變個體健康行為的方法”[32]。有研究表明，以HAPA理論為基礎的健康教育是一種科學、有效的措施，可以有效改善冠心病患者的康復行為[33]。首先，該模式加大對冠心病及PCI相關知識的宣教力度，有效提高授課、宣教的效果，從行為信念的角度影響患者的健康行為，起到積極作用。其次，在信念干預基礎上，重點加強對患者遵醫行為及自我康復鍛煉的監督，調動家屬配合醫護人員對患者的管理，實行以醫院、家庭、社區為中心的護理模式，病友之問相互鼓勵和交流，成功案例的經驗分享等措施，有效幫助患者克服康復過程中可能存在的各種問題和障礙，避免遠期康復中健康行為出現倒退或者不遵醫現象，充分證明了HAPA理論在健康行為建立和維持以及行為轉化的重要意義。

3.2 線上延續性護理 目前，經護士主導的出院后電話隨訪已廣泛應用于冠心病患者PCI手術治療后的二級預防，研究人員證實，電話隨訪可以優化心臟病患者的自我管理[34]。隨著網絡社交平臺的發展與完善，微信也日益成為護患之間溝通交流的重要平臺。由國內心血管?？谱o士主導的個體化延續性護理對患者的自我管理能力有顯著提高，且能更加持久地增加患者自我效能感[35]。采用微信平臺開展延續護理，可有助于提高 PCI 術后患者健康知識水平和自我管理能力，降低心血管事件發生率[36]。當前，各種新型健康管理App的問世，如云醫院、居家護理平臺等，更是為患者和醫護人員間的溝通和交流提供了便利，為延續性護理的發展提供了便捷條件。有研究表明，基于云醫院App為主導的延續性護理干預應用于PCI術后冠心病患者，有助于促進患者自我管理能力的養成，預防與控制心血管不良事件的發生，提高患者生活質量[37]。同時，各種平臺的使用對患者也起到了監督作用，患者之間在這些網絡平臺上也可以相互交流，分享自己對于疾病的心得和正確的生活方式，增加與醫療服務提供者的積極溝通以及和其他患者互動的機會。醫務人員可以在平臺上每日通過文字、語音、圖片等各種形式推送信息，為患者提供更多有關居家康復的積極內容，教會患者使用簡單的放松技巧來緩解各種壓力。但線上平臺的局限性在于患者是否會根據自己的真實情況如實匯報，且對于家庭支持的要求較高，后期患者是否可以長期堅持，都是醫務人員需要考慮的問題。所以如何通過構建線上平臺與線下家庭訪視、同伴支持、家庭支持的聯合模式，以保證延續性干預的可操作性及可持續性，更好地服務于PCI術后的冠心病患者,仍是一個需要繼續深入探討的問題[37]。

3.3 同伴支持教育 吳蓓蓓等[22]對105例患者進行的研究表明：同伴教育是一種有效的干預措施，能明顯提高PCI術后冠心病患者的自我管理能力及自我效能。同伴教育可幫助患者做出行為改變，有助于降低其血脂、血糖等生理指標水平，進而可能降低心臟主要不良事件的發生。此外，同伴教育還有助于降低患者住院及出院后的醫療費用，從而減輕個人、家庭和社會負擔，是一種有效可行的健康教育形式。同伴教育適用范圍和領域不斷擴展，在目前我國社區健康教育人員嚴重不足的情況下，同伴教育可以在一定程度上緩解這方面的壓力。同伴教育也會使患者增強戰勝疾病的信心，Yeung等[24]研究顯示，同伴支持作為專業人員進行健康教育的有效補充方式，可通過 “榜樣效應”、“朋輩效應”調動、激發患者的自我潛能，產生積極向上“攀比”的行為。家屬支持可利用家屬特殊身份，采用：“命令治”、“強權治”等手段，干預效果比護士單純說教更具有執行力[38]。有研究顯示，在患有心血管疾病的患者中，同伴支持有助于改善心理測量、自我護理和依從性措施[24]。同時，同伴支持還可以改善患者的負面情緒，降低再入院率。

綜上所述，隨著我國人民生活水平的提高和老齡化社會的到來，冠心病已經成為嚴重威脅人民健康的首要疾病，PCI手術能使冠心病患者冠狀動脈狹窄或閉塞得到明顯緩解，改善心肌細胞的缺血、缺氧，從而緩解胸悶、胸痛等不適癥狀。PCI術后自我管理是提高慢性疾病患者治療效果和生活質量的有效方式，并被作為冠心病二級預防的有效途徑[7]。但目前，鑒于人們對醫療保健知識的相對欠缺，自我管理行為總體較差，自我管理能力處于中低水平，如何有效進行二級預防和心臟康復，對于PCI術后冠心病患者來說至關重要。探索冠心病患者PCI術后有效的健康管理模式，避免影響自我管理能力不良因素的發生，通過基于動機理論和健康行動過程取向(HAPA)理論的健康教育模式、微信及云平臺等形式的線上延續性護理、同伴支持教育等方法提高患者的自我管理能力。同時，借鑒國內外新型護理模式和對患者有益的護理干預措施，使冠心病患者PCI術后認識到二級預防及心臟康復的重要性，改變固有觀念，主動去改變自身不良生活方式、主動參與疾病癥狀監測、提高服藥依從性、積極控制危險因素、掌握心臟康復知識，提高自我管理能力，進而降低心血管事件的發生率，維持生命健康，提高生活質量。