白內障超聲乳化、人工晶體植入、房角分離聯合虹膜根切術治療原發性閉角型青光眼合并白內障的療效觀察

李本聰 汪麗娟 周麗 程渡洋

原發性閉角型青光眼(primary angle closure glaucoma,PACG)是一種眼科常見病和多發病,它是由于眼內前房角關閉導致房水引流途徑受阻,從而引起眼壓升高并伴隨眼部組織病理性改變的眼科疾?。?］,可能與瞳孔阻滯、晶狀體較厚或位置靠前等因素有關［2］,且居全球不可逆致盲性眼病首位［3］；而白內障是一種可逆的致盲性眼?。?］,通過手術治療可以重獲光明,相比較而言,青光眼對人眼睛具有更大的隱匿性和危害性。在我國老年人群中,原發性閉角型青光眼患者大部分都合并有白內障［5］,兩種疾病可以互相影響,單純抗青光眼治療會加重白內障病情,白內障的過熟期或者膨脹期使虹膜前移而使房角關閉程度加重。目前手術是其主要的治療措施,但是在選擇手術方法上有很大的爭議［6］,諸如：①先行抗青光眼手術,待眼壓穩定后再二期行白內障手術［7］；②先藥物控制眼壓后再行白內障手術,二期行抗青光眼手術等。目前國內尚缺乏具有普遍指導意義的共識性意見。隨著現代顯微手術技術的發展,尤其是超聲乳化白內障手術技術的日臻完善,對于原發性閉角型青光眼合并白內障患者采用聯合手術方式是一種很好的選擇［8］。本研究對收治的20 例(20 只眼)原發性閉角型青光眼合并白內障患者采用白內障超聲乳化、人工晶體植入、房角分離聯合虹膜根切術治療的療效報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020 年1 月～2021 年1 月作者治療的20 例(20 只眼)原發性閉角型青光眼合并白內障患者作為研究對象。納入標準［9］：①符合中華醫學會眼科分會青光眼學組制定的青光眼診斷標準；②裂隙燈顯微鏡下檢查顯示晶狀體混濁；③前房角關閉范圍＞180°；④患者及家屬知情并同意手術,且簽署知情同意書；⑤依從性良好。排除標準：①有抗青光眼手術史及其他眼部手術史；②眼部有外傷史；③有嚴重心肺等臟器疾病,不能耐受本次手術；④依從性差,不能配合治療隨訪。20 例(20 只眼)患者中,原發性急性閉角型青光眼合并白內障3 例(3 只眼),原發性慢性閉角型青光眼合并白內障17 例(17 只眼)。

1.2手術方法 患者均采用白內障超聲乳化、人工晶體植入、房角分離聯合虹膜根切術治療。手術均由同一醫生主刀,手術器械、灌注液均相同。術前3 d 常規使用抗生素滴眼液,根據術眼眼壓情況使用1～2 種降眼壓滴眼液,手術當天眼壓仍較高者(眼壓＞30 mm Hg),術前1 h 靜脈滴注20%甘露醇250 ml,術前30 min 給予復方托吡卡胺滴術眼2～3 次(過早散瞳可能會誘發青光眼急性發作)。內眼手術常規消毒鋪巾,術眼奧布卡因表面麻醉,個別精神緊張、眼前節反應重患者作球后浸潤麻醉。3.0 mm 三角刀11 點方位作1.5 mm 的角鞏膜隧道切口,2 點處作側切口,采用常規標準白內障超聲乳化手術步驟完成白內障摘除手術,囊袋內植入相應的折疊人工晶體,置換出前后房內殘存黏彈劑,取卡巴膽堿稀釋液10 ml(10 ml BBS 加0.5 ml滴卡巴膽堿)作前房角360°沖洗分離,主切口周圍房角分離在側切口處操作完成,注意要一邊緩慢沖洗一邊輕壓虹膜根部(水壓過大會致虹膜色素脫落,壓迫虹膜根部力量過大可致虹膜出血甚至根部離斷)。充分分離房角,在主切口處提取少許虹膜根部并作切除,BBS形成前房并確認虹膜根部是否切透,術眼結膜下注射地塞米松2.5 mg,術畢,術眼涂典必殊眼膏并作術眼清潔包扎。

1.3觀察指標 術后對患者術眼進行3 個月的隨訪,比較患者術眼手術前后中央前房深度、前房角寬度、眼壓、視力,觀察術后并發癥發生情況。①視力檢查采用標準對數視力表。②眼壓測量采用Topcon CT-80全自動非接觸式眼壓計。③中央前房深度及前房角寬度采用Pentacam 檢測,中央前房深度在Pentacam Cataract Pre-OP 模式下觀察；前房角寬度在Pentacam Scheimpflug Image Overview 模式下觀察,每只眼取50 個鐘點位置。

1.4統計學方法 采用SPSS19.0 統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1患者術眼手術前后眼壓、視力比較 患者術眼術后視力高于術前,眼壓低于術前,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 20 例(20 眼)患者術眼手術前后眼壓、視力比較()

表1 20 例(20 眼)患者術眼手術前后眼壓、視力比較()

注：與術前比較,aP＜0.05

2.2患者術眼手術前后中央前房深度和前房角寬度比較 患者術眼術后中央前房深度、前房角寬度均較術前明顯改善,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表2,表3,圖1,圖2,圖3。

圖1 同一術眼手術前后眼前節照相對比圖

圖2 Pentacam Cataract Pre-OP 模式下手術前后中央前房深度對比圖

圖3 同一術眼手術前后相同位置前房角寬度對比圖

表2 20 例(20 眼)患者術眼手術前后中央前房深度比較(,mm)

表2 20 例(20 眼)患者術眼手術前后中央前房深度比較(,mm)

注：與術前比較,aP＜0.05

表3 20 例(20 眼)患者術眼手術前后前房角寬度比較(個)

2.3術后并發癥發生情況 20 例(20 眼)患者手術過程均順利,術中未出現破后囊,所有患者術后第1 天眼壓均正常,較術前相比均有不同程度下降。術后第1 天發生2 例(10.0%)角膜輕度水腫,1 例(5.0%)Tyndall(+),1 例(5.0%)前房角下方少許積血,其余患者術眼情況良好,術眼常規局部用藥3 d 后相關并發癥均全部消失。隨訪3 個月有1 例(5.0%)患者需使用1 種降眼壓藥物維持眼壓,其余患者眼壓控制良好,無需使用降眼壓藥物。

3 討論

青光眼和白內障是兩種致盲性很強的眼病［3,4］,青光眼是一種由眼內壓間斷性或持續性升高的眼病,睫狀小帶松弛,晶狀體增厚造成虹膜晶狀體前移,引起相對瞳孔阻滯、房角關閉所致疾?。?］。其特征為患者房角關閉房水引流受阻促使眼壓升高,造成視神經損傷而致不可逆性盲。白內障是由于老化、遺傳、局部營養障礙、免疫與代謝異常、外傷、中毒、輻射等因素引起的晶狀體代謝紊亂,晶狀體蛋白質變性發生混濁,導致光線無法投射在視網膜上［10］。青光眼合并白內障好發于老年患者,升高的眼內壓可致神經纖維層變薄、視神經萎縮,并逐步損傷患者視功能,晚期會造成患者永久且不可逆性失明［3］。原發性閉角型青光眼合并白內障患者如果將青光眼和白內障分開實施手術對患者的心理、經濟均會造成較大負擔,所以聯合手術成為很多眼科臨床醫師的優選方案,但聯合手術的手術操作步驟相對較多且風險較單次手術要大,所以對手術醫生的要求較高。目前國內還沒有形成統一指導意義的聯合手術方式,目前常見的聯合手術方式有：①超聲乳化聯合小梁切除術。該手術過程需要制作鞏膜瓣,手術耗時且損傷較大,結膜縫線會造成患者眼部不適的體驗,術后可能會出現淺前房、低眼壓等并發癥,后期還可能出現濾過泡瘢痕化而造成外引流失敗［11］。②超聲乳化聯合房角分離術。該手術過程相對簡單,手術時間相對較短,安全性高,損傷小,手術效果值得肯定［12］,但有研究顯示該術式術后可能需使用1 種或聯合使用降眼壓藥,對于急性閉角型青光眼、長期存有瞳孔阻滯的患者作用效果會有一定影響［13］。

本研究的20 例(20 只眼)患者均采用白內障超聲乳化、人工晶體植入、房角分離聯合虹膜根切術治療,術后眼壓降低明顯,視力也有改善,中央前房深度、前房角寬度也得以不同程度改善,前后房交通順暢。本研究中的20 例(20 只眼)患者術中均采用了虹膜根切,使前后房得以交通,降低了術后瞳孔阻滯再次發生高眼壓的幾率［14］。本研究采用的術式,所有患者術后均未出現低眼壓、淺前房等并發癥,且眼部沒有出現明顯不適癥狀。由于聯合手術有諸多的優點,受到越來越多臨床眼科醫師的關注并加以采用［15-17］。白內障超聲乳化將晶狀體摘除,釋放了前房空間,超聲乳化過程中的液流在前房的沖洗,也可以起到分離房角的作用。本研究采用稀釋后的卡巴膽堿沖洗前房角,既可以分離粘連的房角,還可以沖走堆積在房角的色素和殘留的黏彈劑,另外在沖洗過程中將瞳孔縮小以方便下一步虹膜根切的操作,根切時無需再另制作手術切口,只需在白內障手術主切口處即可方便完成。術中將不足1 mm 厚的人工晶體代替4～5 mm 厚的混濁晶狀體,解除晶狀體的病變,同時也解除了前房的擁擠狀況,增加了前房空間,加深了中央與周邊前房深度,拉緊晶體狀體懸韌帶,牽拉小梁網孔,增加房水流出量,改善瞳孔阻滯狀態。但在手術操作過程中應盡量保持前房深度,超聲乳化時注意能量的控制及前房的穩定,防止角膜水腫與后囊膜破裂等并發癥的發生［16］。術中水分離時,注水速度要慢,邊注水邊轉動核塊,將晶狀體充分游離。本術式通過摘除晶狀體、分離房角、虹膜根切等,增加了虹膜與小梁網的距離,加寬房角,降低術后虹膜前粘連風險；加寬的前房角也可以有效阻止房角慢性粘連關閉；虹膜根切使前后房交通順暢可以減少瞳孔阻滯［18-20］。本研究發現術后前房角寬度、中央前房深度均較術前改善明顯。這表明原發性閉角型青光眼合并白內障患者采用白內障超聲乳化、人工晶體植入、房角分離聯合虹膜根切術治療可以有效改善視力,術后能使粘連的房角重新開放,眼壓可以恢復正常水平,這一結果與很多相關文獻報道的結果是相一致的。

綜上所述,原發性閉角型青光眼合并白內障患者采用超聲乳化、人工晶體植入、房角分離聯合虹膜根切術治療,可以有效提高視力,改善患者中央前房深度、前房角寬度、眼壓等,手術操作簡單、損傷小,術后并發癥少,臨床效果理想,值得臨床推廣應用。由于本研究病例數量有限,尚且缺乏大樣本數據的支持,且觀察時間有限,遠期效果有待進一步觀察。