膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)后患者應(yīng)用水中慢跑運(yùn)動(dòng)的康復(fù)效果觀察

陳木升 謝漢洪 葉叢 譚志超 陳榕生 陳少真 梁添麗 丹青 李海珊 陳夢(mèng) 張世杰

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶作為人體中最為重要的韌帶之一,在膝關(guān)節(jié)內(nèi)可將股骨和脛骨牢固地連接起來(lái),防止脛骨沿著股骨移位,發(fā)揮穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的重要作用［1］。膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷是臨床比較常見(jiàn)的一種運(yùn)動(dòng)損傷,＞90%的患者需要接受手術(shù)治療,若患者未及時(shí)接受治療或治療不當(dāng),會(huì)引起膝關(guān)節(jié)變形、運(yùn)動(dòng)功能障礙、肌肉萎縮等嚴(yán)重后果,甚至導(dǎo)致殘廢［2］。隨著對(duì)膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷研究的深入及微創(chuàng)外科手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步,關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)已被廣泛應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷患者的臨床治療中,可有效緩解患者臨床癥狀,減輕痛苦［3］。但越來(lái)越多的研究表明［4,5］,部分接受關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)治療的膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷患者預(yù)后不佳,容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛、感染等并發(fā)癥,且膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)不僅在于成功的手術(shù),還與術(shù)后的康復(fù)息息相關(guān)。目前,臨床對(duì)于膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)后患者多給予傳統(tǒng)康復(fù)方案進(jìn)行干預(yù)治療,但效果不佳,部分患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳［6］。近年來(lái),水中慢跑運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法在腓總神經(jīng)損傷患者、恢復(fù)期腦卒中患者中應(yīng)用較多,且效果顯著［7］。但鮮有關(guān)于水中慢跑運(yùn)動(dòng)在膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)后患者中應(yīng)用的報(bào)道。鑒于此,本研究初步觀察了水中慢跑運(yùn)動(dòng)對(duì)膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)后患者康復(fù)的影響。結(jié)果示下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)院內(nèi)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),采用前瞻性研究,選取本院于2020 年6 月～2021 年9 月期間收治的60 例行膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)治療的患者作為研究對(duì)象,按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組及研究組,各 30 例。對(duì)照組男16 例,女14 例；年齡20～49 歲,平均年齡(38.95±3.64)歲；患膝位置：左膝15 例,右膝15 例；受傷原因：車禍傷7 例,運(yùn)動(dòng)損傷16 例,墜落傷5 例,其他2 例。研究組男17 例,女13 例；年齡21～50 歲,平均年齡(39.43±3.89)歲；患膝位置：左膝16 例,右膝14 例；受傷原因：車禍傷6 例,運(yùn)動(dòng)損傷18 例,墜落傷5 例,其他1 例。兩組性別、年齡、患膝位置、受傷原因等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合《運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練學(xué)》［8］中關(guān)于膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)X 線、CT、磁共振成像(MRI)或關(guān)節(jié)鏡檢查確診,且首次接受膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)治療者；年齡18～50 歲者；軟組織條件完好,無(wú)開(kāi)放性損傷者；無(wú)膝關(guān)節(jié)手術(shù)病史者；自愿簽署知情同意書(shū)者；依從性好,可配合隨訪調(diào) 查者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 凝血功能異常者；骨骺線未閉合者；嚴(yán)重心肝腎等功能不全者；妊娠及哺乳期婦女；膝關(guān)節(jié)周圍骨折者；膝關(guān)節(jié)前后十字韌帶均斷裂者；關(guān)節(jié)嚴(yán)重破壞及功能完全喪失者；膝關(guān)節(jié)完全脫位并伴有前后交叉韌帶斷裂、內(nèi)外支持帶斷裂、半月板損傷等膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重?fù)p傷者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 術(shù)后給予傳統(tǒng)康復(fù)治療,膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：4 周時(shí)主動(dòng)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度＜90°,8 周時(shí)主動(dòng)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度＜120°,8 周后逐漸增加至全膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度活動(dòng)。負(fù)重：4 周后扶拐逐步負(fù)重,8 周后脫拐。肌力鍛煉：①術(shù)后4 周開(kāi)始在保護(hù)下進(jìn)行踝泵鍛煉、股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉、髕骨推移鍛煉,鼓勵(lì)直腿抬高鍛煉；②4 周后進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練；③8 周后進(jìn)行上下樓訓(xùn)練,漸進(jìn)開(kāi)始閉鏈練習(xí)；④12 周后開(kāi)始帶護(hù)膝前后向慢跑。康復(fù)治療方法主要包括器械訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練、關(guān)節(jié)松動(dòng)、平衡功能、牽伸技術(shù)、關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(CPM)等訓(xùn)練及中醫(yī)理療等治療。出院后給予隨訪觀察,隨訪過(guò)程中積極指導(dǎo)功能鍛煉。

1.3.2 研究組 術(shù)后在傳統(tǒng)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上給予水中慢跑運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療,該治療在醫(yī)院水療室中進(jìn)行,每次運(yùn)動(dòng)包括準(zhǔn)備活動(dòng)、水中慢跑及整理活動(dòng),其中適應(yīng)水溫和水中運(yùn)動(dòng)環(huán)境2 min,水中慢跑20 min,慢跑結(jié)束后進(jìn)行10 min 的整理活動(dòng)。跑步機(jī)水中運(yùn)動(dòng)具體方式是：在水深齊受試者胸部時(shí)進(jìn)行鍛煉,鍛煉過(guò)程中患者需要上體稍往前傾,保持身體穩(wěn)定,不能晃動(dòng)。在慢跑過(guò)程中,足部必須由腳掌到腳趾扒地動(dòng)作前進(jìn),著地時(shí)必須全腳掌著地,腳跟必須落下接觸池底踩實(shí),腿部用力較陸上跑步時(shí)大,支撐腿需要更大的發(fā)力。跑步時(shí)上肢和下肢運(yùn)動(dòng)幅度和陸上跑步時(shí)相同,在鍛煉過(guò)程中,由不同的水中慢跑速度、距離、運(yùn)動(dòng)目標(biāo)和附加小動(dòng)作編成水中慢跑組合,每次鍛煉進(jìn)行不同的水中慢跑組合,避免因動(dòng)作單調(diào)降低患者運(yùn)動(dòng)熱情,水中慢跑治療后再進(jìn)行傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練。最佳運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：運(yùn)動(dòng)心率控制在120～140 次/min,根據(jù)靶心率和運(yùn)動(dòng)中患者自我感覺(jué)適當(dāng)調(diào)整運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度,水中慢跑運(yùn)動(dòng)干預(yù)時(shí)間為8 周,運(yùn)動(dòng)時(shí)間20 min/次,1 次/d。出院后給予隨訪觀察,隨訪過(guò)程中積極指導(dǎo)功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 康復(fù)效果 治療結(jié)束后進(jìn)行評(píng)估,其中無(wú)疼痛感,膝關(guān)節(jié)可以在15～130°范圍內(nèi)開(kāi)展無(wú)障礙活動(dòng)為優(yōu)；偶有疼痛感,但比較輕微,膝關(guān)節(jié)可以在30～120°范圍內(nèi)進(jìn)行有一定障礙活動(dòng)為良；常有疼痛感,膝關(guān)節(jié)可以在40～90°范圍內(nèi)進(jìn)行有一定障礙活動(dòng),需要借助外力行走為中；未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)為差［9］。優(yōu)良率=優(yōu)率+良率。

1.4.2 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度 分別于治療前、出院后12 周應(yīng)用等速測(cè)力系統(tǒng)測(cè)量患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度,包括屈膝最大角度和伸膝最大角度。

1.4.3 疼痛程度 分別于治療前、出院后12 周采用VAS 評(píng)分［10］進(jìn)行評(píng)估,該量表總分0～10 分,分值越高疼痛越強(qiáng)烈。

1.4.4 膝關(guān)節(jié)功能 分別于治療前及出院后12 周應(yīng)用Lysholm 量表［11］、IKDC 量表［12］進(jìn)行評(píng)估,其中Lysholm 量表包括腫脹、交鎖、支撐及跛行等8 個(gè)項(xiàng)目,總分0～100 分,分值越高膝關(guān)節(jié)功能越好；IKDC 量表包括癥狀、體育活動(dòng)及功能3 個(gè)方面共10 項(xiàng)問(wèn)題,總分0～100 分,分值越高膝關(guān)節(jié)功能越好。

1.4.5 并發(fā)癥 統(tǒng)計(jì)兩組關(guān)節(jié)腫痛、感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組康復(fù)效果比較 研究組的康復(fù)優(yōu)良率高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組康復(fù)效果比較［n(%)］

2.2 兩組治療前、出院后12 周的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 治療前,兩組屈膝最大角度、伸膝最大角度比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；出院后12 周,兩組屈膝最大角度、伸膝最大角度均大于治療前,且研究組屈膝最大角度、伸膝最大角度均大于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前、出院后12 周的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(±s,°)

表2 兩組治療前、出院后12 周的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(±s,°)

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對(duì)照組出院后12 周比較,bP＜0.05

2.3 兩組治療前、出院后12 周的疼痛程度比較 治療前,兩組VAS 評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；出院后12 周,兩組VAS 評(píng)分均低于治療前,且研究組VAS 評(píng)分低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前、出院后12 周的疼痛程度比較(±s,分)

表3 兩組治療前、出院后12 周的疼痛程度比較(±s,分)

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對(duì)照組出院后12 周比較,bP＜0.05

2.4 兩組治療前、出院后12 周的膝關(guān)節(jié)功能比較 治療前,兩組Lysholm 評(píng)分、IKDC 評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；出院后12 周,兩組Lysholm 評(píng)分、IKDC 評(píng)分均高于治療前,且研究組Lysholm 評(píng)分、IKDC 評(píng)分均高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前、出院后12 周的膝關(guān)節(jié)功能比較(±s,分)

表4 兩組治療前、出院后12 周的膝關(guān)節(jié)功能比較(±s,分)

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對(duì)照組出院后12 周比較,bP＜0.05

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

近年來(lái),隨著運(yùn)動(dòng)損傷及交通事故的發(fā)生率不斷提高,膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷已成為臨床常見(jiàn)病,嚴(yán)重影響患者膝關(guān)節(jié)功能,降低生活質(zhì)量。膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)是目前臨床上治療膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的常用手術(shù)方式,具有創(chuàng)傷小、療效高、手術(shù)時(shí)間短等特點(diǎn),但術(shù)后需配合有效的康復(fù)訓(xùn)練方可達(dá)到最理想的治療效果［13］。康復(fù)訓(xùn)練的目的在于快速止血,減輕組織創(chuàng)傷反應(yīng),減少炎性滲出,減輕疼痛,促進(jìn)積液快速吸收,增強(qiáng)組織愈合及修復(fù)能力,促進(jìn)身體 康復(fù)［14］。然而部分接受傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練的患者膝關(guān)節(jié)功能改善不明顯,且存在關(guān)節(jié)腫脹等并發(fā)癥,影響預(yù) 后［15］。因此,給予膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)后患者何種康復(fù)訓(xùn)練方案,是目前臨床工作中面臨的棘手問(wèn)題。

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展,水中慢跑運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練被逐步應(yīng)用于臨床多種疾病的術(shù)后康復(fù)治療中［16］。葉叢等［17］學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),水中步行訓(xùn)練可有效促進(jìn)脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后患者康復(fù),改善膝關(guān)節(jié)功能。本研究嘗試將水中慢跑運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)后康復(fù)中,本研究結(jié)果顯示：研究組的康復(fù)優(yōu)良率93.33%高于對(duì)照組的66.67%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。研究組并發(fā)癥發(fā)生率3.33%低于對(duì)照組的23.33%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。出院后 12 周,兩組VAS 評(píng)分均低于治療前,且研究組VAS 評(píng)分(1.14±1.01)分低于對(duì)照組的(3.03±1.38)分,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。提示在膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)后患者中開(kāi)展水中慢跑運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,可有效減輕患者痛苦,減少并發(fā)癥,促進(jìn)身體康復(fù)。分析原因在于：水中運(yùn)動(dòng)可以完成許多陸上無(wú)法完成的訓(xùn)練動(dòng)作,可以有效緩解患者痙攣和疼痛,增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度,增強(qiáng)耐力及肌力,促進(jìn)心血管循環(huán),增強(qiáng)有氧運(yùn)動(dòng)能力,提高協(xié)調(diào)、平衡及控制能力。水中慢跑運(yùn)動(dòng)利用浮力輔助運(yùn)動(dòng),同時(shí)增加運(yùn)動(dòng)范圍,并且可以提早在水中進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。此外,水的阻力可以有效增加患者肌力,而水的浮力可以支撐關(guān)節(jié)使其可以自由活動(dòng),同時(shí)受到不同方向的阻力,進(jìn)一步增強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練效果,促進(jìn)身體 康復(fù)。

臨床發(fā)現(xiàn),促進(jìn)膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示：出院后12 周,兩組屈膝最大角度、伸膝最大角度均大于治療前,且研究組屈膝最大角度、伸膝最大角度均大于對(duì)照組；兩組Lysholm 評(píng)分、IKDC 評(píng)分均高于治療前,且研究組Lysholm 評(píng)分、IKDC 評(píng)分均高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。陸茹等［18］學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),對(duì)接受膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)治療患者開(kāi)展水中運(yùn)動(dòng),訓(xùn)練3 個(gè)月后膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲范圍、主動(dòng)伸展范圍及Lysholm 評(píng)分均優(yōu)于常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練,與本研究結(jié)果基本一致。表明在膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)后患者中開(kāi)展水中慢跑運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,可有效促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。分析原因與水中慢跑運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練具有以下優(yōu)勢(shì)有關(guān)：①溫度。患者浸入溫暖的水中可有效促進(jìn)肌肉血液循環(huán),減輕心理壓力,提高新陳代謝；②浮力。膝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練主要練習(xí)內(nèi)容為下肢訓(xùn)練,訓(xùn)練不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)局部負(fù)擔(dān)過(guò)重,進(jìn)而影響恢復(fù)效果。而水的浮力可以有效減少作用于患者的重力,進(jìn)而減少膝關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān),有利于提升恢復(fù)效果；③阻力。在水中慢跑運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練過(guò)程中,受患者運(yùn)動(dòng)幅度等因素的影響,水的阻力不斷發(fā)生改變,有利于患者肌肉的訓(xùn)練；④按摩作用。水流拍打及摩擦在一定程度上具有按摩作用,可有效提高血管循環(huán)功能,防止肌膚老化及松弛,增加新陳代謝,有利于身體康復(fù)［19-21］。

綜上所述,水中慢跑運(yùn)動(dòng)可有效促進(jìn)膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù),減少并發(fā)癥的發(fā)生,減輕患者痛苦,對(duì)于改善患者預(yù)后具有重要促進(jìn)作用。但本研究仍存在樣本量少且單一的局限性,可能對(duì)研究結(jié)果存在一定偏倚性影響,因此,后期仍需擴(kuò)大樣本量,進(jìn)行深入研究,以證實(shí)本研究結(jié)論。