超前鎮(zhèn)痛理念的應用研究進展

夏玉雪，喬遠靜，李丹丹，王 旭

山東中醫(yī)藥大學護理學院，山東 250355

疼痛被國際疼痛研究協(xié)會定義為“一種與現(xiàn)存或潛在的組織損傷相關(guān)的不愉快感覺和情感體驗”[1]，有效控制和管理疼痛是術(shù)后病人關(guān)心的首要問題。據(jù)報道，10%～50%的病人術(shù)后經(jīng)歷著持續(xù)疼痛[2]。術(shù)后疼痛會導致病人舒適度降低，術(shù)后恢復質(zhì)量下降以及住院時間延長[3]。目前，臨床上對于術(shù)后疼痛的處理主要是應用阿片類藥物進行疼痛控制，但阿片類藥物服用過多可造成許多副作用，如疲勞、惡心、便秘、睡眠障礙和呼吸抑制等[4]。據(jù)調(diào)查，2019 年美國因阿片類藥物濫用和過量使用造成的死亡人數(shù)比2005 年增加了4 倍多[5]。如何對術(shù)后疼痛病人進行管理成為臨床研究重點。近年來，超前鎮(zhèn)痛這一理念被提出，對預防或減輕術(shù)后病人疼痛具有重要意義，旨在減少急性術(shù)后疼痛，并盡量減輕慢性疼痛的發(fā)展[6]?，F(xiàn)總結(jié)超前鎮(zhèn)痛理念在改善病人術(shù)后疼痛中的應用研究進展，以期為完善病人手術(shù)疼痛管理提供依據(jù)。

1 超前鎮(zhèn)痛的定義

超前鎮(zhèn)痛是一種新型鎮(zhèn)痛理念，1913 年由美國外科醫(yī)生Crile 在臨床觀察的基礎(chǔ)上提出[7],之后Woolf[8]通過動物實驗證明了其有效性。超前鎮(zhèn)痛是在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后早期通過改變周圍和中樞神經(jīng)系統(tǒng)對有害性刺激的處理降低痛覺過敏和痛覺異常的一種鎮(zhèn)痛方法，其通過對痛覺傳導的各個過程進行干預達到超前鎮(zhèn)痛的目的[6,9]。換言之，超前鎮(zhèn)痛即是在病人尚未發(fā)生疼痛之前，提前給予病人鎮(zhèn)痛藥物以減輕或防止疼痛發(fā)生[10]。

2 超前鎮(zhèn)痛在改善病人術(shù)后疼痛中的應用

2.1 國外超前鎮(zhèn)痛的應用現(xiàn)狀 國外學者已將超前鎮(zhèn)痛理念應用于骨科、婦科、泌尿外科、胸外科、神經(jīng)外科、普外科、眼科、兒童牙科等領(lǐng)域，且取得了較好的鎮(zhèn)痛效果，尤其是在骨科、婦科領(lǐng)域應用較為廣泛。

2.1.1 超前鎮(zhèn)痛在婦科領(lǐng)域的應用 術(shù)后疼痛是婦科病人術(shù)后面臨的問題，在婦科手術(shù)病人中的發(fā)生率高達26%[11]。超前鎮(zhèn)痛在改善婦科病人術(shù)后疼痛、減輕阿片類藥物使用的相關(guān)副作用等方面呈現(xiàn)出顯著優(yōu)勢。Kwok 等[12]評估了術(shù)前靜脈注射小劑量氯胺酮對婦科腹腔鏡手術(shù)病人術(shù)后傷口疼痛的效果，結(jié)果表明，在麻醉誘導前接受氯胺酮治療的病人疼痛評分明顯低于術(shù)后靜脈注射氯胺酮的病人，其術(shù)后阿片類藥物使用劑量也有所減少。Long 等[13]評價超前鎮(zhèn)痛對陰式子宮切除術(shù)病人的先發(fā)鎮(zhèn)痛效果，其術(shù)前給予病人0.5%丁哌卡因超前鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示，與安慰劑組相比，超前鎮(zhèn)痛組術(shù)后3 h 疼痛評分明顯減低，且術(shù)后24 h 內(nèi)麻醉用量減少了30%。由此可見，超前鎮(zhèn)痛理念的應用不僅可以緩解病人術(shù)后疼痛程度，還可以減少阿片類藥物使用劑量。

2.1.2 超前鎮(zhèn)痛在骨科領(lǐng)域的應用 骨科手術(shù)后，病人往往經(jīng)歷中重度疼痛，活動能力降低，住院時間延長[14],骨科手術(shù)術(shù)前給予病人一定的鎮(zhèn)痛措施可有效緩解術(shù)后疼痛程度。Kim 等[15]術(shù)中通過硬膜外注射普魯卡因?qū)邮芟轮卮蠊强剖中g(shù)的43 例患兒進行超前鎮(zhèn)痛，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6 h 患兒疼痛程度減輕，患兒手術(shù)成功率提高。Jianda 等[16]研究發(fā)現(xiàn)，在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）術(shù)前1 h 口服塞來昔布200 mg 超前鎮(zhèn)痛，可改善病人術(shù)后疼痛，減少炎癥反應，加速功能恢復。表明超前鎮(zhèn)痛除具有緩解術(shù)后疼痛作用外，還可減輕病人炎癥反應，加速功能恢復。

2.1.3 超前鎮(zhèn)痛在普外科領(lǐng)域的應用 手術(shù)常為普外科疾病根治的主要手段，但術(shù)后疼痛較常見。Apfelbaum 等[17]調(diào)查了250 例近期接受過外科手術(shù)的美國成年人發(fā)現(xiàn)，約有80%的外科手術(shù)病人在術(shù)后經(jīng)歷了疼痛。Sandhu 等[18]基于超前鎮(zhèn)痛理念對120 例腹腔鏡膽囊切除術(shù)病人進行疼痛超前干預，于術(shù)前1 h 給予病人依托考昔，結(jié)果表明，服用依托考昔具有預防性鎮(zhèn)痛作用。Zhang 等[19]觀察氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛對甲狀腺手術(shù)病人的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果表明，術(shù)前靜脈注射氟比洛芬酯50 mg 具有優(yōu)先鎮(zhèn)痛作用，病人術(shù)后疼痛評分明顯低于安慰劑組病人及術(shù)后15 min 注射氟比洛芬酯的病人?？梢?，基于超前鎮(zhèn)痛理念對外科手術(shù)病人進行干預，可達到良好的鎮(zhèn)痛效果。

2.2 我國超前鎮(zhèn)痛的應用現(xiàn)狀 我國超前鎮(zhèn)痛理念已在骨科、婦科、肛腸科、神經(jīng)外科、腫瘤科、消化內(nèi)科等領(lǐng)域應用，且鎮(zhèn)痛效果良好。

2.2.1 超前鎮(zhèn)痛在骨科領(lǐng)域的應用 目前，我國超前鎮(zhèn)痛理念在骨科領(lǐng)域應用較為廣泛，并在預防或減輕病人術(shù)后疼痛等方面取得了顯著效果。劉桂蘭[20]探討超前鎮(zhèn)痛對骨科手術(shù)病人疼痛的影響，試驗組于術(shù)前晚給予塞來昔布膠囊口服，對照組給予常規(guī)鎮(zhèn)痛（術(shù)前不使用超前鎮(zhèn)痛），研究結(jié)果顯示，在骨科手術(shù)前給予塞來昔布超前鎮(zhèn)痛能夠減輕病人術(shù)后疼痛反應，降低其痛覺敏感性，且病人生理機能、社會功能、心理情緒、精力等生活質(zhì)量評分均高于對照組，與徐安璟等[21]的研究結(jié)果基本一致，說明超前鎮(zhèn)痛在改善病人社會、生理、心理功能等方面具有顯著優(yōu)勢。

2.2.2 超前鎮(zhèn)痛在婦科領(lǐng)域的應用 婦科手術(shù)術(shù)后病人出現(xiàn)不同程度疼痛的情況普遍存在，2%～13%的病人慢性疼痛會遷延至術(shù)后2 年[22]。史新華等[23]基于超前鎮(zhèn)痛理念于麻醉前10 min 對90 例婦科腹腔鏡手術(shù)病人靜脈泵注右美托咪定超前鎮(zhèn)痛，與術(shù)后給予右美托咪定相比，右美托咪定超前鎮(zhèn)痛可增強婦科腹腔鏡手術(shù)病人靜脈自控鎮(zhèn)痛效果，降低不良反應發(fā)生率。陳亞琳等[24]對40 例婦科腹腔鏡手術(shù)病人靜脈注射地佐辛超前鎮(zhèn)痛，對照組予以術(shù)后鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示，對婦科腹腔鏡手術(shù)病人應用地佐辛超前鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于術(shù)后鎮(zhèn)痛，且安全性較高。提示，對婦科腹腔鏡手術(shù)病人實施超前鎮(zhèn)痛能在一定程度上減輕病人術(shù)后不同時刻的疼痛程度。

2.2.3 超前鎮(zhèn)痛在肛腸科領(lǐng)域的應用 肛腸疾病病人術(shù)后創(chuàng)面較大，加之排便、換藥等外界因素反復刺激，病人術(shù)后疼痛劇烈，超前鎮(zhèn)痛可緩解疼痛對病人造成的影響。柳毅等[25]對行肛周手術(shù)治療的40 例病人進行舒芬太尼超前鎮(zhèn)痛，結(jié)果表明，舒芬太尼超前鎮(zhèn)痛在肛周手術(shù)病人中應用具有麻醉起效快、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好等優(yōu)點。付夢麗[26]研究發(fā)現(xiàn)，對肛腸疾病病人術(shù)前30 min 靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg+生理鹽水5 mL 混合液超前鎮(zhèn)痛效果顯著，病人疼痛評分明顯低于術(shù)前使用生理鹽水病人，且術(shù)后躁動發(fā)生率明顯降低。可見，超前鎮(zhèn)痛理念在肛腸疾病病人中安全可行且效果顯著。

3 超前鎮(zhèn)痛理念在中醫(yī)護理技術(shù)中的踐行

超前鎮(zhèn)痛理念不僅在西醫(yī)領(lǐng)域被廣泛應用，在中醫(yī)護理技術(shù)層面也得到了一定發(fā)展，如針刺療法、耳穴埋豆法、艾灸法、穴位貼敷等。但如何將中醫(yī)護理技術(shù)與超前鎮(zhèn)痛理念結(jié)合起來有效管理病人術(shù)后疼痛仍是中醫(yī)護理面臨的一大挑戰(zhàn)。

3.1 針刺療法超前鎮(zhèn)痛 針刺為中醫(yī)傳統(tǒng)護理技術(shù)之一，已有多項研究證實針刺具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，且能有效避免阿片類藥物的不良反應[27-28]。已有研究表明，術(shù)前給予病人針刺治療，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于術(shù)后治療。何絮然等[29]對行清宮術(shù)的27 例病人行術(shù)前20 min 針刺八髎穴干預，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)前針刺八髎穴病人疼痛評分和人流綜合征發(fā)生率均低于術(shù)前不予任何鎮(zhèn)痛處理的病人，該干預可有效降低病人術(shù)中和術(shù)后疼痛程度。宋揚揚等[30]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前30 min 給予混合痔吻合器痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)病人電針八髎穴干預，可明顯減輕混合痔病人術(shù)后疼痛程度，促進病人排尿。說明針刺療法超前鎮(zhèn)痛可以有效抑制疼痛、促進病人術(shù)后康復等。

3.2 耳穴埋豆法超前鎮(zhèn)痛 耳穴埋豆具有起效時間短、操作簡便、易學、病人易接受的優(yōu)點，對于減輕術(shù)后病人疼痛有明顯的臨床效果[31]。鄭曉靜等[32]對100 例半月板損傷關(guān)節(jié)鏡術(shù)后病人采取耳穴埋豆、冷敷、中藥外敷的中醫(yī)適宜技術(shù)，對病人進行超前鎮(zhèn)痛和疼痛護理相關(guān)教育，結(jié)果表明，中醫(yī)適宜技術(shù)的應用可顯著減輕半月板損傷關(guān)節(jié)鏡術(shù)后病人疼痛程度，效果顯著且經(jīng)濟適用。此外，耳穴埋豆的中醫(yī)護理技術(shù)還可以提高人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人的肢體康復效果，減輕病人術(shù)后疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生率[33]?？梢?，耳穴埋豆對病人疼痛的超前干預療效較佳，且操作簡便。

3.3 艾灸法超前鎮(zhèn)痛 艾灸療法操作簡便、治療成本低、鎮(zhèn)痛效果顯著。屈玉華[34]運用“按摩、點穴、艾灸”三位一體的中醫(yī)護理技術(shù)對60 例重度混合痔手術(shù)病人進行疼痛超前干預，與未進行中醫(yī)護理技術(shù)操作的病人相比，其疼痛評分較低。中醫(yī)護理技術(shù)超前干預可以減輕或消除病人術(shù)后疼痛，也可以將預期出現(xiàn)疼痛的時間推后，起到預防疼痛的作用。薛蓮等[35]評估不同時間（術(shù)前1 d、術(shù)后6 h）灸條對腹腔鏡全身麻醉術(shù)后病人胃腸功能恢復情況的作用，結(jié)果表明，術(shù)前艾灸能更有效促進腹腔鏡術(shù)后胃腸功能恢復，且術(shù)前艾灸病人的疼痛評分明顯低于術(shù)后艾灸病人。說明術(shù)前艾灸可以產(chǎn)生超前鎮(zhèn)痛效果。

3.4 穴位貼敷超前鎮(zhèn)痛 穴位貼敷操作簡單，已在消化科、骨科、腫瘤科等多學科疾病中發(fā)揮止痛等作用，且可彌補鎮(zhèn)痛藥所引起的惡心、嘔吐等副作用[36-37]。支夢偉等[38]對35 例腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)病人進行干預，術(shù)前3 d 穴位貼敷，穴取足三里、上巨虛、三陰交、內(nèi)關(guān)、下巨虛，結(jié)果表明，術(shù)前穴位貼敷能有效減輕病人術(shù)后疼痛程度，促進病人胃腸功能恢復，提高病人心率變異度及自主神經(jīng)功能，其療效優(yōu)于術(shù)后穴位貼敷病人。金央等[39]研究表明，術(shù)前30 min 對宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)病人進行中藥穴位貼敷干預，取穴合谷、內(nèi)關(guān)、神闕、關(guān)元穴，可有效減輕病人術(shù)中、術(shù)后疼痛，且能緩解病人術(shù)中及術(shù)后惡心、嘔吐、腰膝酸軟、出冷汗等手術(shù)伴隨的不適癥狀。說明穴位貼敷超前鎮(zhèn)痛在病人術(shù)后疼痛管理方面具有獨特優(yōu)勢。

術(shù)前或疼痛未發(fā)生前給予病人針刺、耳穴埋豆、艾灸、穴位貼敷等中醫(yī)護理技術(shù)干預，是超前鎮(zhèn)痛理念在中醫(yī)護理技術(shù)中的踐行，可顯著減輕病人術(shù)后疼痛感，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高病人護理滿意度，其效果優(yōu)于術(shù)后鎮(zhèn)痛。

4 小結(jié)

疼痛是術(shù)后病人最常見的癥狀之一，會對病人術(shù)后生活質(zhì)量和機體康復狀況產(chǎn)生不利影響，疼痛管理已成為圍術(shù)期病人護理的重要組成部分。在有害刺激未到達機體前給予超前鎮(zhèn)痛治療，可有效阻滯疼痛產(chǎn)生的外周敏化和中樞敏化，從而有效減輕機體術(shù)后疼痛程度，使鎮(zhèn)痛效果達到最大化。超前鎮(zhèn)痛理念在國內(nèi)外應用廣泛，對于減輕及預防病人術(shù)后疼痛、縮短住院時間、減少炎癥反應及術(shù)后阿片類藥物使用劑量等具有重要作用，但目前我國對如何選擇超前鎮(zhèn)痛藥物、藥物最佳劑量、給藥時間尚無統(tǒng)一標準，且中醫(yī)護理技術(shù)與超前鎮(zhèn)痛理念沒有達到高度契合，今后，臨床醫(yī)務(wù)人員需進一步深入探討中醫(yī)護理技術(shù)與超前鎮(zhèn)痛理念的結(jié)合方案，完善病人術(shù)后疼痛管理，提高病人生活質(zhì)量。