新醫(yī)改形勢下醫(yī)護績效分開核算分析

宋驍 林曉丹

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深入推進，為更好激發(fā)醫(yī)護人員工作積極性，提升醫(yī)院運營管理水平，醫(yī)院應(yīng)制定相應(yīng)的激勵機制，建立健全的考核體系，改革績效分配方案，實現(xiàn)醫(yī)護績效由統(tǒng)一核算向分開核算的轉(zhuǎn)變。績效核算模式的調(diào)整讓醫(yī)護人員充分認識到醫(yī)療與護理在核算上完全分開，二者不再具有可比性，護理績效不再以醫(yī)療績效為基礎(chǔ)進行核算分配。只有多勞才能多得，優(yōu)勞才能優(yōu)得，充分體現(xiàn)醫(yī)護自身價值。醫(yī)護績效分開核算有效解決了部分人員吃“大鍋飯”“搭便車”等不利于醫(yī)院健康發(fā)展的問題，最大限度提升了醫(yī)護人員工作的積極性，提高工作效率，有效克服了采用收支結(jié)余法核算科室績效的局限性。促進科室醫(yī)護人員緊密配合，精誠合作，為醫(yī)院實現(xiàn)高質(zhì)量可持續(xù)健康發(fā)展貢獻力量。

1 傳統(tǒng)績效核算模式弊端

傳統(tǒng)績效核算模式是以科室為核算單元，根據(jù)科室產(chǎn)生的收支結(jié)余核算科室績效總額，由科主任在醫(yī)護之間進行分配，而后在醫(yī)療組與護理組之間進行二次分配。此種核算模式以科室收支結(jié)余為基礎(chǔ)，醫(yī)護績效與科室創(chuàng)造的經(jīng)濟效益相掛鉤。分配模式簡單易行，但同時也存在一定的弊端。

1.1 績效總額來源

薪酬制度改革是醫(yī)院運營管理改革的重要內(nèi)容，科學合理的績效考核方法是醫(yī)院調(diào)動醫(yī)護人員工作積極性，實現(xiàn)高質(zhì)量可持續(xù)健康發(fā)展的重要保障[1]。目前，績效總額主要來源于醫(yī)生創(chuàng)造的經(jīng)濟效益，而護士在這一過程中為科室?guī)淼氖杖胂鄬^少。因此基于“多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得”這一核心原則，醫(yī)生認為應(yīng)該分得更大比例的蛋糕，護士所得蛋糕的比重不宜過高。然而護士卻認為自身付出的勞動同樣不少，理應(yīng)獲得更高的收入，因此醫(yī)護之間的績效分配產(chǎn)生矛盾。

1.2 績效分配比例

醫(yī)護之間績效分配并不存在一個固定比例，在一定程度上造成醫(yī)護心理上的失衡[2]，而且廣大醫(yī)院普遍存在這一現(xiàn)象。以加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）手術(shù)為例，有的科室醫(yī)護比為7 : 3亦或6 : 4，甚至有的科室認為ERAS手術(shù)產(chǎn)生的經(jīng)濟效益主要得益于醫(yī)生，所以將ERAS手術(shù)收入全部歸于醫(yī)生。無論采取何種比例進行分配都不會使醫(yī)護人員全部滿意，因此醫(yī)護之間的績效分配產(chǎn)生矛盾。

1.3 績效指標考核

醫(yī)院對科室進行績效考核時會下達多項指標，例如：藥占比、耗占比、平均住院日、抗菌藥物使用率等，績效考核部門會在每月終了將各科室各項指標完成情況與醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)平均值進行對比分析，并將指標完成情況與科室績效考核掛鉤。由于這些指標主要執(zhí)行人為醫(yī)生，而非護士，因此護士認為一旦指標執(zhí)行情況與既定目標出現(xiàn)偏離，應(yīng)該對醫(yī)生進行質(zhì)控，不應(yīng)影響護士的績效。若因醫(yī)生執(zhí)行不到位導(dǎo)致護士承擔連帶責任，會讓護士產(chǎn)生心理落差，最終導(dǎo)致醫(yī)護之間的績效分配產(chǎn)生矛盾。

1.4 工作性質(zhì)差異

醫(yī)生主要負責手術(shù)操作、對疾病的診斷、為患者制定治療方案等方面事項。護士則根據(jù)醫(yī)囑對患者實施操作。此外，護士需要根據(jù)患者身體狀況實施不同級別的護理。醫(yī)生與護士在技術(shù)、風險、責任要求等方面的不同決定了醫(yī)護績效不能采用“一刀切”的核算模式。醫(yī)院需要根據(jù)醫(yī)護工作性質(zhì)的特點分別制定績效核算分配方案，方能最大限度激發(fā)醫(yī)護人員工作的積極性。

2 醫(yī)護績效分開核算具體方法

2.1 醫(yī)療績效核算方法

醫(yī)護績效分開核算后，醫(yī)院績效考核部門可以針對各醫(yī)護科室設(shè)置若干發(fā)放單元。護理以發(fā)放單元作為績效考評與發(fā)放的核算單位；醫(yī)療發(fā)放單元則需下設(shè)若干醫(yī)療組作為績效考評與發(fā)放的最小單位。此模式將醫(yī)護核算徹底分開，把醫(yī)療與護理分別作為一個成本中心單獨考核。以Y醫(yī)院為例，該院將醫(yī)療績效分為4部分，分別為以資源為基礎(chǔ)的相對價值比率（resource-based relative value scale，RBRVS）、疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRGs）、判讀費、綜合績效。

RBRVS以資源消耗為基礎(chǔ)，以相對價值為尺度，確定醫(yī)師勞務(wù)費用。RBRVS主要核算醫(yī)生手術(shù)操作情況，依據(jù)手術(shù)字典項目分值確定績點值進而計算出績效金額。20世紀90年代以來各大醫(yī)院采用收支結(jié)余法核算各個科室績效獎金。該績效方案采用平衡計分卡法，主要考慮科室貢獻度，實行醫(yī)護一體化核算。以收支結(jié)余為基礎(chǔ)，計算科室人均獎，再按科室有效人數(shù)計算科室績效總量。績效下放至科室后進行二次分配，適當拉開醫(yī)護差距。此法過分強調(diào)逐利性，忽視公益性，同時在成本管控方面并沒有給予足夠的重視，造成了不必要的浪費，無形增加了醫(yī)院的成本費用。隨著新醫(yī)改政策的實施，醫(yī)院改革逐漸強調(diào)公益性質(zhì)，尤其是RBRVS在美國等發(fā)達國家成功運用，我國一些醫(yī)院開始逐步將RBRVS運用到科室績效的核算當中。將RBRVS引入醫(yī)院有助于實現(xiàn)醫(yī)護人員勞動價值與社會價值，同時有助于醫(yī)院決策與執(zhí)行相互監(jiān)督，將醫(yī)院制定的各項指標落到實處，與公立醫(yī)院運營管理改革相輔相成。與收支結(jié)余法相比，RBRVS著重強調(diào)公益性發(fā)展，根據(jù)各科室崗位特點，按照技術(shù)難度、勞動強度等指標分別核算績效，實現(xiàn)高效的成本管控，降低醫(yī)院成本費用，提升醫(yī)院經(jīng)濟效益與社會效益。RBRVS來源于病案首頁手術(shù)名稱及病歷醫(yī)囑，根據(jù)手術(shù)操作的質(zhì)量與數(shù)量確定分值。主要考量手術(shù)名稱、手術(shù)時間、手術(shù)級別、患者體質(zhì)量等因素。因此要加強病案首頁的書寫要求，確保該得的分值能夠有效提取。

DRGs是當今世界公認的較為先進的醫(yī)療保險支付方式之一，根據(jù)患者的年齡、性別、住院天數(shù)、疾病嚴重程度、主要診斷、次要診斷、并發(fā)癥等因素對病種進行分組，監(jiān)測醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療資源使用情況[3]。績效考核部門以RW權(quán)重核算科室各醫(yī)療組點值，RW權(quán)重反映了醫(yī)療資源的消耗程度，RW權(quán)重越大，患者病情越嚴重，醫(yī)療費用越高，消耗醫(yī)療資源越多[4]。同時入組率也是重點考核的一個指標，入組率充分反映科室管理水平，由于DRGs取自病案首頁，低入組率說明科室在首頁管理上存在問題，需要加強對住院天數(shù)過長、住院費用過低等歧義病例及未入疾病診斷分類的病例管控，充分考慮病案首頁主要診斷、其他診斷、治療模式等關(guān)鍵性信息[5]，強化病案首頁的書寫，提升DRGs入組率。

判讀費來源于HIS系統(tǒng)，醫(yī)生依據(jù)患者的檢查報告診斷患者病情，根據(jù)對患者檢查與檢驗項目綜合研判確定點值，即間接收入。

以上3部分是對科室工作量的考核，人均工作量績效=∑各醫(yī)療組工作量點值/科室有效人數(shù)×點單價。

綜合績效包括效率指標、效益指標與質(zhì)控指標。效率指標包括門診人次、平均住院日、手術(shù)數(shù)量、出院人數(shù)等；效益指標包括人均醫(yī)療收入、人均收支結(jié)余等；質(zhì)控指標包括藥占比、耗占比等。

綜上所述，醫(yī)療科室人均總績效=人均工作量績效+綜合績效。

通過建立一套以工作量為分配基準的醫(yī)療績效核算分配體系，最大程度上激發(fā)醫(yī)療人員內(nèi)在能動性，并有效地推動了醫(yī)院的精細化管理，顯著提高醫(yī)院績效管理水準[6]。

2.2 護理績效核算方法

Y醫(yī)院將護理績效分為2部分，分別為人均收支結(jié)余與RBRVS。護理科室采用超額累進法計算人均收支結(jié)余作為人均績效一部分。一是可控支出（如物資耗材領(lǐng)用等）主要集中在護理科室，將收支結(jié)余作為核算績效的一部分可以強化護理人員節(jié)約意識；二是作為兜底條款，對護理人員是一種物質(zhì)保障。RBRVS主要是對護理科室工作量的考核，包括收費項目和非收費項目。收費項目包括靜脈輸液等，數(shù)據(jù)來源于收費字典；非收費項目包括出入院患者宣教等，數(shù)據(jù)來源于醫(yī)囑。對于收費項目要做到不遺漏，否則不僅影響醫(yī)院收入，也影響科室績效點值。對于不收費項目，根據(jù)科室特點和工作實際情況將重要項目點值及時錄入醫(yī)囑系統(tǒng)，以免無法取到相應(yīng)點值，進而無法計算績效。在實際運用過程中，績效分配結(jié)果凸顯出向臨床一線工作量大、技術(shù)難度大、風險系數(shù)高的護理發(fā)放單元傾斜的導(dǎo)向[7]，有助于各護理團隊公平競爭，不斷挖掘新的操作項目，創(chuàng)新工作模式，強化人才隊伍建設(shè)，為持續(xù)提升護理質(zhì)量奠定堅實基礎(chǔ)。

綜上所述，護理科室人均總績效=人均工作量績效+人均收支結(jié)余。

Y醫(yī)院自2019年初開始嘗試分開核算醫(yī)護績效，收效顯著，醫(yī)護技工作量均有顯著提升。

醫(yī)療方面：RBRVS年度點值從分開核算前的551 040.31點增至767 588.75點，同比增長39.3%；DRGs年度點值從12 112.14點增至15 056.61點，同比增長24.31%；判讀費年度點值從1 710 236.70點增至2 615 368.00點，同比增長52.92%。手術(shù)量從74 317例增至84 056例，同比增長13.1%。自Y醫(yī)院分開核算醫(yī)護績效后，醫(yī)療科室不斷深挖新技術(shù)，為醫(yī)院創(chuàng)造經(jīng)濟效益同時提高科室工作量。2019年，Y醫(yī)院利用達芬奇手術(shù)機器人實施復(fù)雜的外科手術(shù)達701例，科室工作量點值也顯著提升。此外，Y醫(yī)院充分利用節(jié)假日休息時間，提高手術(shù)室利用率，創(chuàng)新性推行節(jié)假日手術(shù)，2019年共開展節(jié)假日手術(shù)2 715臺。

護理方面：各科室會同護理部不斷挖掘新項目，例如：持續(xù)負壓引流、持續(xù)負壓吸引、腎周引流等，增加科室工作項目標準，提高科室工作量點值。RBRVS年度點值從12 390 298.08點增至15 071 734.90點，同比增長21.6%。

醫(yī)技方面：RBRVS年度點值從1 461 224.12點增至1 960 524.73點，同比增長34.17%。此外，自Y醫(yī)院分開核算醫(yī)護績效后，醫(yī)技科室創(chuàng)新性推行彈性工作制。充分利用晚上時間使用閑置設(shè)備進行檢查，提高儀器設(shè)備利用率，增加檢查患者數(shù)量，縮短患者等待時間。自2019年實施此項制度后，極大增強醫(yī)技人員工作積極性，真正做到歇人不歇機，最大程度實現(xiàn)人盡其才、物盡其用，為提升科室運營效率提供保障。CT檢查工作量增加17 940例；核磁共振檢查工作量增加10 628例；超聲檢查工作量增加10 008例。

2.3 Y醫(yī)院績效核算創(chuàng)新性

2.3.1 RBRVS與DRGs綜合運用 近年來全國許多醫(yī)院進行了績效改革，建立了基于RBRVS的績效分配模式，以適應(yīng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求。然而RBRVS在實際運用中仍存在一些不足之處。

（1）對內(nèi)科科室工作難易程度評價不足。RBRVS更適用于對外科科室工作量進行評價，通過對三、四級手術(shù)項目和新技術(shù)項目賦予較高分值，在核算科室績效同時，重點關(guān)注難度大、技術(shù)高的手術(shù)項目。鼓勵外科科室運用新技術(shù)攻克疑難雜癥。內(nèi)科科室手術(shù)項目較少，多以治療、檢查等醫(yī)療服務(wù)項目為主，RBRVS無法充分考核內(nèi)科科室工作難易程度與技術(shù)水平。

（2）對醫(yī)保結(jié)余關(guān)注度不足。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深入推進，不少地區(qū)制定了DRGs付費實施方案。醫(yī)保機構(gòu)按照患者歸入的分組費用向醫(yī)院預(yù)付費用，超出部分由醫(yī)院承擔，結(jié)余部分醫(yī)院可留用。在這種付費模式下，RBRVS只引導(dǎo)醫(yī)護人員關(guān)注工作量，并未考慮分組付費標準，會導(dǎo)致醫(yī)院承擔更多的費用，不利于醫(yī)院進行成本管控。

Y醫(yī)院充分考慮到RBRVS績效評價存在上述不足，創(chuàng)新性建立了RBRVS與DRGs相結(jié)合績效考核體系。在考量醫(yī)護人員工作量基礎(chǔ)上，規(guī)范臨床路徑，充分體現(xiàn)患者所患疾病的嚴重程度與復(fù)雜程度。在不同類型科室合理分配RBRVS與DRGs的權(quán)重，體現(xiàn)績效公平性。

2.3.2 護理績效以收支結(jié)余為兜底條款 護理績效設(shè)計是否合理，直接影響到績效改革的和諧穩(wěn)定。Y醫(yī)院創(chuàng)新性實施了醫(yī)護工作量分開成本核算不分家的核算模式。Y醫(yī)院按照體現(xiàn)醫(yī)護各自特點的原則，制定工作量指標，體現(xiàn)醫(yī)護分配差異。同時科室成本統(tǒng)一核算，便于成本單元設(shè)置，以科室收支結(jié)余作為護理績效兜底條款，極大激發(fā)了護理人員工作積極性，有利于合理處理醫(yī)護分配關(guān)系，有效化解醫(yī)護分配沖突問題。

3 醫(yī)護績效分開核算優(yōu)點

3.1 有利于實現(xiàn)醫(yī)護績效分配公平化

醫(yī)護績效分開核算打破了績效平均分配模式，較好地實現(xiàn)向關(guān)鍵技術(shù)崗位傾斜的目的，增強了醫(yī)護人員的成本意識，充分調(diào)動醫(yī)護人員工作的積極性[8]。在傳統(tǒng)的收支結(jié)余法分配模式下，同一科室內(nèi)部不同崗位人員的考核過于一致，均以科室的總體收入和支出項目為基礎(chǔ)，很難體現(xiàn)出不同崗位由于不同的責任付出導(dǎo)致的績效差異。在醫(yī)護績效分開核算模式下，即便是同一科室內(nèi)部，不同崗位的人員由于不同的醫(yī)療行為，各自對應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)項目的分配比例則不同，在一定程度上拉開了績效收入的差距，也體現(xiàn)了績效分配中對于崗位管理的要求，是一項較好的績效分配理念。

3.2 有利于推動各科室內(nèi)部良性競爭

傳統(tǒng)績效核算分配方案的非排他性和非競爭性給績效考核帶來一個嚴重的問題——搭便車問題。搭便車問題往往使醫(yī)護人員消極怠工，工作缺乏效率，甚至導(dǎo)致醫(yī)院運營失靈。新方案出臺使得績效分配更具象、更細化。全面體現(xiàn)績效分配向工作量大、風險較高、技術(shù)性較強的崗位傾斜特點，推動科室內(nèi)部良性競爭。醫(yī)療人員利用外出進修機會用所學先進知識指導(dǎo)實踐，不斷開展新手術(shù)，在為醫(yī)院創(chuàng)造經(jīng)濟與社會效益的基礎(chǔ)上實現(xiàn)個人價值。護理人員不斷挖掘新項目，例如，Y醫(yī)院放療科開展穴位貼敷治療、中藥熏洗治療（局部）等項目；產(chǎn)科開展新生兒撫觸、乳房穴位催乳等項目，提升科室工作量。

3.3 有利于推動醫(yī)院高質(zhì)量可持續(xù)健康發(fā)展

住院人數(shù)增加、收支結(jié)余增長使醫(yī)院在財政補貼不斷縮減的情況下實現(xiàn)內(nèi)源式增長。經(jīng)濟效益提升使醫(yī)院有足夠的盈余資金改善基礎(chǔ)設(shè)施，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境。著力提升服務(wù)水平，打造品牌影響力，切實為患者提供一個便捷舒適、溫馨的就醫(yī)環(huán)境。持續(xù)改進服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)院整體服務(wù)環(huán)境和服務(wù)水平，更好的履行公益性醫(yī)院的社會職責和義務(wù)，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，吸引更多的患者來院就診，形成醫(yī)院發(fā)展的良性循環(huán)[9]。

4 醫(yī)護績效分開核算進一步思考

4.1 轉(zhuǎn)變觀念是改革績效核算方案的前提

醫(yī)院考核各科室績效要牢固樹立“效率優(yōu)先、兼顧公平”原則[10]。效率優(yōu)先應(yīng)把效率放在首要位置，效率是實現(xiàn)醫(yī)院根本目標的必然要求。效率優(yōu)先是實現(xiàn)公平的前提與基礎(chǔ)。同時績效分配注重公平并不是消除各科室收入差距，分配公平不等于平均主義，而是確保各科室收入差距不能過于懸殊，將收入差距控制在一定的范圍內(nèi)。若將兼顧公平等同于消滅差距，必然陷入平均主義，這也是一種分配不公的體現(xiàn)。因此，醫(yī)院欲進行績效改革，必先轉(zhuǎn)變觀念[11]。在發(fā)展模式上由規(guī)模擴張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型，在管理模式上由粗放式管理轉(zhuǎn)為精細化管理，促進績效分配更科學、更公平，實現(xiàn)效率質(zhì)量雙提升。

4.2 拉開分配檔次是改革績效核算方案的核心

績效管理首先需要保證醫(yī)院經(jīng)濟效益總量的增長，做大醫(yī)院績效總量的“蛋糕”，臨床一線等科室績效將會水漲船高[12]。同時向臨床一線科室進行績效分配傾斜，保證醫(yī)院各科室核心人員的績效實現(xiàn)較快增長。最后，行政后勤等職能部門員工的績效也必然隨著臨床科室績效的增長而增長。醫(yī)院應(yīng)當在改革績效分配方案的過程中合理制定績效考核模式，結(jié)合醫(yī)院各科室的工作性質(zhì)與實際情況，按照醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的相關(guān)要求，分別制定與科室特點相適應(yīng)的績效考核指標，完善績效管理考評體系。在績效核算分配過程中適當拉開科室間收入差距，讓工作量大的醫(yī)護人員獲得較高的收入，最大程度上滿足醫(yī)護人員的物質(zhì)與精神需求，激發(fā)他們內(nèi)在的原動力，以更加積極的心態(tài)投入到為患者的服務(wù)當中，為廣大群眾生命健康保駕護航。

4.3 激發(fā)醫(yī)護人員工作積極性是改革績效核算方案的目的

對醫(yī)院制定的各項目標進行考核與評價同分配制度相輔相成，醫(yī)院目標是否達成直接影響每一位醫(yī)護人員切身的利益。通過績效核算分配制定相應(yīng)的行為準則與管理規(guī)范，對員工的行為習慣進行正向強化[13-14]，使醫(yī)院的文化與愿景成為每一位醫(yī)護人員認同與共有的價值觀，成為醫(yī)院持續(xù)發(fā)展的動力與源泉。使表現(xiàn)出眾的職工得到應(yīng)有的獎勵與肯定，滿足員工的物質(zhì)與精神需求，是留住人才的穩(wěn)定劑，有利于各科室團隊建設(shè)，提高工作效率，提高工作服務(wù)質(zhì)量，增強醫(yī)院整體凝聚力。在績效核算過程中不斷完善分配制度，充分發(fā)揮經(jīng)濟杠桿的作用，調(diào)整績效分配關(guān)系，施行人才強院戰(zhàn)略，迸發(fā)人才創(chuàng)新活力，實現(xiàn)持續(xù)健康高質(zhì)量發(fā)展。

5 小結(jié)

新醫(yī)改形勢下醫(yī)護績效分開核算有助于增強醫(yī)護人員的成本意識與責任意識，極大激發(fā)醫(yī)護人員工作的積極性，全身心投入到醫(yī)院工作之中。利用信息化工具對醫(yī)院各項關(guān)鍵指標進行統(tǒng)計分析指導(dǎo)各科室提升工作效率，改善服務(wù)質(zhì)量，堅持創(chuàng)新驅(qū)動發(fā)展，提高業(yè)務(wù)能力，提升服務(wù)水平。創(chuàng)造更多的經(jīng)濟效益與社會效益，提升核心競爭力，實現(xiàn)高質(zhì)量、跨越式發(fā)展。為創(chuàng)建綜合實力國內(nèi)前列，技術(shù)、服務(wù)和管理與國際接軌的一流精品醫(yī)院奠定堅實的制度基礎(chǔ)。