ABO 跨血型、雙供體親屬胰腎聯合移植病人的圍術期護理

王 麗，余雅婷，陸 蓉，2，賈 平，2*

1.四川省醫學科學院·四川省人民醫院，四川 610072；2.電子科技大學醫學院

糖尿病(diabetes mellitus，DM)是我國重要的公共衛生問題，是引起慢性腎病(CKD)和終末期腎病(ESRD)的主要原因。據全國大型流行病學調查顯示，2017 年，我國18 歲及以上成年人中有12.8%患有糖尿病,中國大陸的糖尿病病人總數約為1.298 億人[1]。30%～40%糖尿病病人會發展為糖尿病腎病病人[2]，終末期腎病病人死亡率為10%～15%[3]。胰腺移植與活體腎移植已成為1 型糖尿病和終末期腎病病人的有效治療選擇[4]。這兩種技術，無論是單獨使用還是組合使用，都具有較高的成功率[5]。然而，器官資源缺乏仍然是當前世界各國器官移植所面臨的難題之一，在潛在的活體供者中，約有三分之一的供者與受者ABO血型不相容(ABOi)[6-7]，隨著ABO 血型障礙的突破，跨越ABO 血型障礙的胰腺和腎移植可部分緩解器官資源短缺的問題。胰腺移植是指將帶有血管并有活力的胰腺全部或節段體尾部移植給另一個體,使受者獲得其所缺乏的胰腺內分泌功能[8]。我科室于2021 年7 月收治了1 例同時進行雙親屬活體供體ABO 跨血型胰腺、腎臟聯合移植手術病人，病人手術難度大，護理要求高，現將我院對病人的圍術期精細化護理總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 病人，男，27 歲，因“發現血肌酐升高2 年余，血液透析4 月余”，為行腎移植術于2021 年7 月31 日入院。既往“糖尿病13 年余”，予以胰島素控制血糖，控制效果欠佳。2 年多前診斷“糖尿病視網膜病變”。入院時體溫36.8 ℃，脈搏85/min，呼吸15/min，血 壓125/82 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血 糖35 mmol/L，血清鉀4.0 mmol/L，血肌酐780.4 μmol/L。入院診斷：慢性腎功能不全（慢性腎臟病分期5 期）、1型糖尿病、糖尿病視網膜病變、腎性高血壓。病人為A型血，其父為胰腺供者，為A 型血，所供胰腺為胰體尾，移植在病人右髂窩；其母為腎臟供者，為AB 型血，所供腎為左腎，移植在病人的左髂窩。

1.2 主要治療與轉歸 完善相關檢查和術前準備后，病人于2021 年8 月6 日在全身麻醉下行“親屬腎移植術+腎靜脈成形+腎動脈重建+輸尿管支架植入+親屬胰腺移植+胰腺動靜脈搭橋整形+胰腸吻合術”。手術歷時10 h，術中出血約600 mL，輸血300 mL，輸液3 200 mL，小便3 500 mL；手術順利，術畢于2021 年8月7 日01:00 入重癥監護室（ICU）監護，入ICU 時生命體征：體溫37.3 ℃，脈搏114/min，呼吸15/min，血壓144/66 mmHg，經皮脈搏血氧飽和度（SpO2）100%，血糖6.8 mmol/L，血清鉀3.5 mmol/L，血肌酐548.5 μmol/L。術后予以補液、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染、生長抑素抑制胰液分泌、嗎替麥考酚酯+他克莫司+糖皮質激素免疫抑制、奧美拉唑護胃等治療。于術后第1 天下午順利停呼吸機并拔除氣管插管，術后第3 天轉回普通病房繼續治療，轉科時體溫37.6 ℃，脈搏99/min，呼吸20/min，血 壓121/74 mmHg，SpO299%，血 糖8.9 mmol/L，血清鉀4.54 mmol/L，血肌酐133.4 μmol/L。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 原則上AB 血型不能成為A 血型器官供者，因為會產生B 型抗體，對受者器官會進行嚴重攻擊。本例雙親屬器官移植手術供者與受者存在ABO 血型不相容，會承擔比一般親屬活體腎移植術更大風險。供者為受者親屬，手術失敗，會增加受者對家庭的內疚感[9]。該病人年輕，對手術期望較大，器官捐獻者為父母，缺乏疾病和手術相關知識，會表現出更多焦慮，因此，需做好病人的心理護理，主動向病人講解手術相關知識，每次操作前做好解釋溝通，耐心回答病人提出的疑問，多安慰、鼓勵病人，更好地取得病人信任與配合。

該手術風險較大，家屬對手術成功結果不確定。為了消除病人及家屬顧慮，我院進行了術前全院大會診，制定了完善的手術方案及各種可能出現的意外情況的補救措施等，家屬旁聽，利于打消家屬顧慮。手術室護理團隊、監護室護理團隊及病房護理團隊均抽調科室業務骨干培訓、培訓合格后參與護理，保證圍術期護理安全。

2.1.2 血漿置換護理 ABO 血型不相容，腎移植受者術前處理的關鍵環節是盡可能清除病人體內的抗A、抗B 血型抗體，以免發生彌散性血管內凝血(DIC)和超急性排斥反應[10]。病人為A 型血，其父為胰腺供者，也為A 型血；其母為腎臟供者，為AB 型血。病人體內存在抗B 血型抗體，通過清除抗B 血型抗體避免發生超急性排斥反應和DIC，主要從3 個方面入手：①降低受者體內預存的抗B 血型抗體滴度水平；②調整好受者的凝血功能狀態；③抑制受者體內抗B 血型抗體反彈[10]。該病人采用血漿置換清除體內抗體，于2021 年7 月31 日行血漿置換，置換用血漿為AB 型RH+新鮮冰凍血漿3 000 mL。血漿置換所需血漿多，且為異型血，需在取血時、血漿取回病房后、血漿置換前做好雙人查對，查對項目包括床號、姓名、住院號、病人血型、供體血型、置換用血的種類、血型、血量、血袋號和有效期。此次血漿置換血漿血型與病人不同，故術前召集移植護理團隊進行培訓學習，并用小黑板進行特別提示。血漿置換過程中持續床旁心電監護，密切觀察病人心率、呼吸、血壓、意識，耐心傾聽病人主訴。血漿置換的主要并發癥包括過敏反應、低鈣血癥、低鉀血癥、病毒感染等，藥物可能同時被清除[10]。該病人在血漿置換過程中訴頸部、耳后、背部及腋下散在瘙癢，背部、左腋下可見少量風團樣變，考慮過敏反應，遵醫囑予以地塞米松、葡萄糖酸鈣靜脈推注后癥狀緩解，順利完成血漿置換。血漿置換后第2 天遵醫囑監測抗體滴度，其血型抗體效價為：抗A-IgM＜1∶1，抗B-IgM=1∶2，達到手術所需安全范圍。

2.1.3 血壓、血糖控制 在一項腎移植受者高血壓發病機制、臨床評估和治療的研究中，醫務人員將血壓控制目標設為收縮壓120～140 mmHg，舒張壓70～90 mmHg[11]。本研究病人既往有腎性高血壓，遵醫囑口服降壓藥，血壓控制為130/80 mmHg 左右，為1 型糖尿病，血糖長期控制不佳，入院時血糖35 mmol/L，遵醫囑予以靜脈泵入速效胰島素，2 h 監測1 次血糖，血糖降至10 mmol/L 時，停止靜脈泵入胰島素。遵醫囑予以三餐前皮下注射賴脯胰島素注射液，睡前皮下注射甘精胰島素注射液控制血糖，并監測空腹、三餐后2 h及睡前血糖，將血糖水平控制在6～10 mmol/L。

2.1.4 血型抗體效價監測 分別在配型時、接受免疫抑制劑前后、血漿置換后、手術當天晨監測病人抗A-IgG、抗A-IgM、抗B-IgG 和抗B-IgM 血型抗體。在跨越ABO 血型移植手術中，要求血型抗體效價值＜1∶16[2]，值越低越安全。該病人術晨血型抗體效價為：抗A-IgG＜1∶2、抗A-IgM＜1∶1、抗B-IgG＜1∶2、抗B-IgM=1∶4，符合手術要求。

2.2 術后護理

2.2.1 氣道管理 病人術后全身麻醉未醒、帶氣管插管、給予持續呼吸機輔助呼吸，維持氣囊壓力為25～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），抬高床頭30°～45°，保持呼吸機管路冷凝水杯在最低位置，并及時傾倒冷凝水，按需吸痰，6 h 予以益口含漱液行口腔護理1 次，預防呼吸機相關性肺炎。術后第2 天拔除氣管插管后，遵醫囑行霧化吸入，定時翻身、叩背，指導病人深呼吸和有效咳嗽，咳嗽時雙手護住傷口，避免腹內壓增加影響傷口愈合。

2.2.2 生命體征監測 術后入住ICU 期間，持續床旁心電監測、持續有創動脈血壓監測及中心靜脈壓（CVP）監測，記錄每小時尿量及24 h 出入量，及時處理心律失常及低血壓。4 h 分析1 次動脈血氣、血糖，及時糾正酸堿平衡失調和水電解質紊亂，及時處理高血糖。4 h 測1 次體溫，如體溫＞38 ℃，評估是否發生排斥反應或感染。

2.2.3 并發癥的觀察與處理

2.2.3.1 潛在出血的可能 密切觀察切口敷料是否清潔干燥，定時擠壓移植腎區引流管和移植胰區引流管，保持引流通暢，并觀察引流液的顏色、性狀和量，遵醫囑每日檢測血常規、凝血狀況，發現異常及時報告醫生進行處理。本研究病人術后引流液為淡血性，量不多，未見明顯出血征象。術后第3 天，血常規提示血紅蛋白為67 g/L，為中度貧血，遵醫囑輸入A 型Rh+紅細胞懸液2 U。術后第4 天查血常規示血紅蛋白為90 g/L，輸血有效。

2.2.3.2 血栓形成 糖尿病受者凝血因子升高，內源性抗凝物質減少，機體處于高凝狀態；移植物缺血再灌注損傷；移植胰腺炎；移植物排斥反應；移植物血管扭曲受壓[12]；病人吻合血管多等，導致病人易形成血栓。術后早期遵醫囑靜脈持續泵入肝素，防止血栓形成，監測凝血狀況，維持病人凝血功能指標稍高于正常水平，維持活化部分凝血活酶時間（APTT）為40～50 s。每日行深靜脈血栓評估，遵醫囑進行踝泵運動及股四頭肌運動，病人住院期間未發生深靜脈血栓。

2.2.3.3 移植胰腺炎 移植術后禁飲禁食3 d，早期采用全胃腸外營養。遵醫囑采用微量泵經靜脈泵入生長抑素抑制胰腺外分泌，生長抑素3 mg，12 h 使用1 次。術后3 d 每天監測血淀粉酶、尿淀粉酶，以早期發現胰腺炎。此病人術后未發生移植胰腺炎。

2.2.3.4 預防胰漏與胰瘺 移植胰區引流液明顯增多，引流液淀粉酶明顯增高時，高度懷疑胰漏或胰瘺發生。護理時應定時擠壓引流管，保持引流通暢，一旦懷疑胰漏與胰瘺時，通知醫生及時處理。經過嚴密觀察及精心護理，病人術后未發生胰漏與胰瘺。

2.2.4 排斥反應的觀察與處理 胰腎聯合移植的排斥反應，按移植物可分為移植胰腺的排斥反應、移植腎的排斥反應以及移植胰腺和移植腎同時或相繼發生的排斥反應[12]。術后每周監測3 次血藥濃度，預防排斥反應發生。目前，常用他克莫司血藥濃度預測腎移植排斥反應的發生，優化療效和最小毒性反應推薦濃度為5～15 ng/mL[13]。本例病人采用的免疫抑制方案為嗎替麥考酚酯+他克莫司+糖皮質激素。因病人為跨血型移植，屬于排斥反應高危情況，故醫生及藥師對病人充分評估后，將圍術期他克莫司目標濃度設定為10～12 ng/mL，病人術后測得他克莫司血藥濃度為5.3 ng/mL，遵醫囑口服五酯膠囊調節血藥濃度，復測血藥濃度為8.8 ng/mL、9.4 ng/mL，未見明顯急性排斥反應發生。

2.2.4.1 超急性排斥反應 胰腺移植超急性排斥反應多發生于移植胰腺恢復血流24 h 內，并可與移植腎超急性排斥反應同時發生。臨床表現為移植胰腺呈紫褐色、質軟、花斑狀、無血管搏動、胰液分泌減少或停止。受者可出現移植胰腺區腫脹、明顯壓痛，胰周引流管血性引流液增多，可伴有高熱、寒戰等表現。超聲檢查可見移植胰腺體積腫大，內部結構欠清晰，血流明顯減少或消失。如出現血淀粉酶急劇下降，提示移植胰腺廣泛微血栓形成[12]。每日床旁超聲檢查移植腎和移植胰腺情況，注意觀察病人有無排斥反應發生，一旦發生，及時配合醫生處理。該病人術后24 h 內未發生超急性排斥反應。

2.2.4.2 急性排斥反應 可首先出現或僅表現為移植腎排斥反應，如血清肌酐升高、尿少、發熱、血壓升高、移植腎腫大及壓痛等。胰腺排斥反應的表現通常晚于腎臟表現，且多為血淀粉酶或血糖升高，C 肽水平和空腹胰島素下降[12]。密切觀察病人有無上述表現，一旦發生排斥反應，及時配合醫生處理。本例病人血清肌酐正常，尿量可，未發熱，移植腎未腫大，無壓痛等表現。

2.2.4.3 慢性排斥反應 常發生于移植術后半年或1年。病人轉普通病房住院期間及出院后需做好健康宣教，密切觀察隨訪，預防慢性排斥反應發生。

2.2.5 用藥護理

2.2.5.1 抗凝藥物護理 術后早期應用肝素抗凝時，采用微量注射泵準確泵入，并根據病人凝血功能遵醫囑進行速度調整。轉回普通病房后，采用低分子肝素皮下注射，皮下注射部位優選腹壁，其次為上臂，并注意有規律的輪換注射部位[14]。使用抗凝藥物期間，密切觀察病人有無出血表現，如黑便、血尿、皮下瘀斑、引流液突然增多等。

2.2.5.2 免疫抑制藥物護理 術晨及術后第2 天，遵醫囑靜脈輸入兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白，單通道輸入，輸注時間＞6 h。12 h 口服1 次免疫抑制劑，嚴格按照時間間隔給藥，給藥時間分別為07：00 和19：00。氣管插管期間，遵醫囑給予胃管管飼口服藥；拔除氣管插管后，保證為病人發藥到手、服藥到口，避免錯服和漏服。遵醫囑定期抽血監測血藥濃度。

2.2.5.3 循環液輸注護理 持續監測中心靜脈壓（CVP），維持CVP 為8 cmH2O 左右；記錄每小時尿量，腎移植術后有多尿期，補液量遵循“量出為入”原則。根據尿量和CVP及時調整循環液輸注速度和量，尿量＜500 mL/h 時，每小時補液量等于上1 h 出量全量；尿量為500～1 000 mL/h 時，每小時補液量為上1 h 出量的2/3；尿量＞1 000 mL/h時，每小時補液量為上1 h 出量的1/2。保持出入量基本平衡；后1 h 補液量與速度根據前1 h 尿量確定。循環液采用輸液泵輸注，精確記錄。

2.2.6 營養支持和飲食護理 胰腺移植術后早期予以禁飲禁食及全腸外營養。全腸外營養期間，每日熱量要求為15～20 kcal/kg，全腸外營養經深靜脈24 h 勻速泵入，注意監測血糖。術后第3 天轉回病房后，開始經口進食，采取從流質飲食逐步過渡到半流質飲食、軟食、普食的飲食管理方法，為減輕腎臟負擔，盡量攝入優質蛋白，如雞蛋、奶制品、瘦肉、魚等。移植術后早期，病人由于應用大量激素，易出現血糖增高的情況，建議少食多餐，多選用升糖指數低的食物，少攝入甜食、多攝入新鮮蔬菜，增加維生素及膳食纖維攝入，移植術后病人建議清淡少鹽飲食，每天食鹽攝入量≤6 g。

2.2.7 感染預防

2.2.7.1 做好病室管理 術后病人入住單間病房，實施保護性隔離，進入病房應洗手、戴口罩和帽子、穿隔離衣。病房每日開窗通風2 次，每次半小時，地板和床單元每日用500 mg/L 含氯消毒液擦拭消毒2 次。

2.2.7.2 嚴格遵循操作規程 嚴格無菌操作；引流液每日培養；切口敷料一旦滲濕通知醫生及時更換。

2.2.7.3 做好基礎護理 基礎護理包括口腔護理、尿管護理、皮膚護理。肛周及尿道口每日清洗消毒2 次；每日用2%氯己定擦洗全身皮膚2 次，6 h 予以益口含漱液行口腔護理1 次；保持床單清潔干燥；2 h 翻身、叩背1 次。

2.2.7.4 合理使用抗生素 嚴密觀察病人體溫和病情變化，及時發現感染先兆。

2.2.8 血型抗體效價監測 術后每隔1 d 遵醫囑監測1 次抗A-IgG、抗A-IgM、抗B-IgG 和抗B-IgM 血型抗體。術后第1 天血型抗體效價：抗A-IgM＜1∶1、抗B-IgM=1∶1、抗A-IgG＜1∶1、抗B-IgG＜1∶2；術后第3天血型抗體效價：抗A-IgM=1∶1、抗B-IgM=1∶1、抗A-IgG＜1∶2、抗B-IgG＜1∶2。血型抗體效價均＜1∶16，符合要求。

3 小結

跨越ABO 血型的器官移植擴大了供體資源，減少了等待移植的時間，可能成為糖尿病病人腎臟和胰腺的新來源。對于1 型糖尿病終末期腎病病人，可考慮同時進行胰腺和腎移植，其手術過程復雜，需要加強圍術期醫療、護理監測[15]。我院成功開展了1 例雙親屬活體供體ABO 跨血型胰腎聯合移植手術，為今后收治同類病人提供了參考。