基于健康生態(tài)學(xué)模型的我國(guó)老年人慢性病共病影響因素研究

齊元濤，柳言，杜金，劉永文，馬桂峰

我國(guó)人口老齡化問(wèn)題嚴(yán)重［1］，隨著人口老齡化程度的加深，慢性病共病（multimorbidity）現(xiàn)象日趨普遍［2］。老年人慢性病共病指老年人同時(shí)存在≥2種慢性病，包括軀體疾病、老年綜合征及精神問(wèn)題等［3］。美國(guó)疾病預(yù)防控制中心的數(shù)據(jù)表明，美國(guó)50%左右的老年慢性病患者同時(shí)患≥2種慢性病［4］；2008年瑞典的一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，約55%的老年人為慢性病共病患者，其中高齡、女性、低文化程度者的慢性病共病風(fēng)險(xiǎn)更高［5］；2018年，我國(guó)≥45歲中老年人的慢性病共病檢出率為55.77%［6］。由此可見(jiàn)，老年人慢性病共病已經(jīng)成為我國(guó)乃至世界亟待解決的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題。既往對(duì)人群慢性病共病影響因素的研究主要集中在人口學(xué)特征、社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)因素、健康相關(guān)行為等方面，缺乏系統(tǒng)性探索。健康生態(tài)學(xué)模型將生態(tài)學(xué)理論、方法運(yùn)用于健康領(lǐng)域，強(qiáng)調(diào)社會(huì)環(huán)境對(duì)個(gè)體影響的多層次性，即個(gè)體健康是個(gè)體因素、社會(huì)環(huán)境、醫(yī)療政策、文化習(xí)俗等因素共同作用的結(jié)果［7］。近年來(lái)，健康生態(tài)學(xué)模型在醫(yī)學(xué)衛(wèi)生領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，運(yùn)用該模型，可以從多維度探討老年人慢性病共病的影響因素，從而為慢性病的預(yù)防與控制提供新思路、新方式［8］。因此，本研究在分析我國(guó)老年人慢性病共病流行現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，利用健康生態(tài)學(xué)模型，從不同維度探討我國(guó)老年人慢性病共病的影響因素，以期為我國(guó)慢性病共病的管理和防控提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 本研究數(shù)據(jù)來(lái)源于2018年中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（China Health and Retirement Longitudinal Study，CHARLS），于2021年2月申請(qǐng)獲取CHARLS數(shù)據(jù)，于2021年3月開(kāi)始數(shù)據(jù)分析與論文撰寫(xiě)。CHARLS旨在收集代表中國(guó)≥45歲中老年人家庭和個(gè)人的高質(zhì)量微觀數(shù)據(jù)，用以分析人口老齡化問(wèn)題，推動(dòng)我國(guó)跨學(xué)科的老齡化問(wèn)題研究［9］。CHARLS是由北京大學(xué)國(guó)家發(fā)展研究院主持、北京大學(xué)中國(guó)社會(huì)科學(xué)調(diào)查中心實(shí)施的大型跨學(xué)科調(diào)查項(xiàng)目，調(diào)查對(duì)象涵蓋中國(guó)內(nèi)地28個(gè)省份、150個(gè)縣級(jí)區(qū)劃，總樣本量為19 816［10］。本研究選取其中≥60歲的樣本10 779例，根據(jù)研究變量的完整性，篩選出符合本研究要求的樣本7 354例（68.23%）。

1.2 變量選擇與定義

1.2.1 因變量 （1）本研究納入的慢性病為CHARLS數(shù)據(jù)庫(kù)“Health Status and Functioning（健康狀態(tài)與功能）”模塊中被醫(yī)生確診的14種慢性病，包括高血壓、血脂異常、糖尿病或血糖升高、惡性腫瘤、慢性肺部疾病、肝臟疾病、心臟病、腦卒中、腎臟疾病、胃部或消化系統(tǒng)疾病、精神及情感方面疾病、記憶相關(guān)性疾病、關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病、哮喘。（2）當(dāng)個(gè)體同時(shí)患有≥2種慢性病時(shí)，定義為共病患者；當(dāng)患者僅患有1種或不患慢性病時(shí)，定義為非共病患者［3］。本研究將慢性病共病賦值為1，非慢性病共病賦值為0。

1.2.2 自變量 健康生態(tài)學(xué)模型是生態(tài)學(xué)的衍生模型之一，目前該模型已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于個(gè)體疾病或健康的影響因素分析。該模型強(qiáng)調(diào)個(gè)體的健康是由個(gè)體本身和環(huán)境共同作用的結(jié)果，主張從個(gè)體和環(huán)境等多個(gè)層面分析健康或疾病的影響因素，從不同維度為個(gè)體提供健康信息，進(jìn)而達(dá)到促進(jìn)健康的目的［11］。健康生態(tài)學(xué)模型主要分為5個(gè)維度：核心層是個(gè)人特質(zhì)層，選取的變量主要有性別、年齡、民族；第二層是行為特征層，選取的變量主要有吸煙、飲酒、體育鍛煉、夜晚睡眠時(shí)間、午睡時(shí)間、對(duì)生活滿意度、對(duì)健康滿意度；第三層是人際網(wǎng)絡(luò)層，選取的變量主要有婚姻狀況、對(duì)子女滿意度、戶口類(lèi)型、地理分布；第四層是生活和工作條件層，選取的變量主要有受教育情況、工作情況、人均年收入、宗教信仰；最后一層是政策環(huán)境層，包括社區(qū)、政府、國(guó)家乃至全球水平的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、文化及有關(guān)政策等，選取的變量主要有是否有醫(yī)療保險(xiǎn)和是否有養(yǎng)老保險(xiǎn)［12-13］。健康生態(tài)學(xué)模型框架見(jiàn)圖1。

圖1 健康生態(tài)學(xué)模型框架Figure 1 Health ecology model frame

對(duì)部分自變量的定義為：（1）以過(guò)去1年有吸煙行為為吸煙；（2）以過(guò)去1年有飲酒行為為飲酒；（3）體育鍛煉以是否進(jìn)行輕體力活動(dòng)進(jìn)行劃分，以走路（包括工作或者在家的時(shí)候從一個(gè)地方走到另一個(gè)地方，以及為了休閑、運(yùn)動(dòng)、鍛煉或娛樂(lè)而散步）為輕體力活動(dòng)；（4）在工作情況中，以之前有過(guò)工作經(jīng)歷但目前已退休、內(nèi)退或因各種原因無(wú)法從事工作為曾經(jīng)工作過(guò)；（5）在地理分布上，根據(jù)我國(guó)區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展理論，將省份劃分為東部、中部、西部［14］。另外，本研究選取的慢性病共病影響因素主要以可能導(dǎo)致慢性病共病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素（性別、年齡、生活行為方式和環(huán)境）為主，并未涉及針對(duì)單種慢性病特定的影響因素，如可能影響肝癌發(fā)生的肝硬化、可能影響消化性潰瘍發(fā)生的幽門(mén)螺桿菌感染等。自變量的賦值情況見(jiàn)表1。

表1 基于健康生態(tài)學(xué)模型選取的自變量及賦值情況Table 1 Names and assignments of independent variables based on health ecology model

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Stata 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理與分析。計(jì)量資料以（±s）表示；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用二元Logistic回歸進(jìn)行多因素分析，根據(jù)健康生態(tài)學(xué)模型的5個(gè)維度，分別建立5個(gè)模型：模型1包含第1個(gè)維度的指標(biāo)，模型2包含第1、2個(gè)維度的指標(biāo)，模型3包含第1、2、3維度的指標(biāo)，模型4包含第1、2、3、4維度的指標(biāo)，模型5包含5個(gè)維度所有的指標(biāo)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入老年人的基本情況 7 354例老年人中，男3 727例（50.68%）、女3 627例（49.32%），年齡為60～70歲4 965例（67.51%）、>70歲2 389例（32.49%），6 374例（86.67%）患有慢性病，慢性病共病患者4 792例（65.16%）、非慢性病共病者2 562例（34.84%）。慢性病共病和非慢性病共病者的性別、年齡分布見(jiàn)表2。

表2 慢性病共病老年人和非慢性病共病老年人的性別、年齡分布Table 2 Gender and age distribution of elderly people with and without comorbidities of chronic diseases

2.2 老年人的慢性病共病情況 4 792例慢性病共病患者中，患2種慢性病者居多〔32.16%（1 541/4 792）〕，見(jiàn)圖2。常見(jiàn)二元慢性病共病組合為：高血壓+關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病〔253例（16.42%）〕、胃部疾病或消化系統(tǒng)疾病+關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病〔204例（13.24%）〕、高血壓+血脂異常〔99例（6.42%）〕。

圖2 老年人慢性病患病情況和共病情況分布Figure 2 Distribution of chronic diseases and comorbidities among the elderly

2.3 不同特征老年人的慢性病患病種數(shù)比較 不同性別、年齡、吸煙情況、夜晚睡眠時(shí)間、午睡時(shí)間、對(duì)生活滿意度、對(duì)健康滿意度、對(duì)子女滿意度、戶口類(lèi)型、地理分布、工作情況、人均年收入及是否有養(yǎng)老保險(xiǎn)的老年人慢性病患病種數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；不同民族、飲酒情況、體育鍛煉情況、婚姻狀況、受教育情況及是否有宗教信仰、醫(yī)療保險(xiǎn)的老年人慢性病患病種數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

2.4 老年人發(fā)生慢性病共病影響因素的多因素Logistic回歸分析 以是否發(fā)生慢性病共病為因變量，以表3中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，模型1～5的似然比卡方檢驗(yàn)（LRχ2）值分別為 70.410、704.710、768.810、800.470、801.190（P<0.001），擬合優(yōu)度檢驗(yàn)值（PseudoR2）分別為0.007、0.074、0.080、0.084、0.084，模型準(zhǔn)確預(yù)測(cè)率分別為65.16%、66.82%、67.34%、68.02%、68.03%。模型5的結(jié)果顯示，性別、年齡、夜晚睡眠時(shí)間、午睡時(shí)間、對(duì)健康滿意度、戶口類(lèi)型、地理分布、工作情況、人均年收入是老年人發(fā)生慢性病共病的影響因素（P<0.05），見(jiàn)表4。

表3 不同特征老年人的慢性病患病種數(shù)比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of the number of chronic diseases in the elderly with different characteristics

（續(xù)表3）

表4 老年人發(fā)生慢性病共病影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic analysis of the influencing factors of chronic disease comorbidities in the elderly

3 討論

2018年我國(guó)老年人的慢性病共病發(fā)生率為65.16%，低于劉葳等［15］（81.01%）、王佳等［16］（76.60%）的研究結(jié)果，略高于郭小榕［17］（49.46%）、張琪等［18］（45.90%）的研究結(jié)果。這可能與調(diào)查年份、人口分布、地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、受試者年齡和患病情況等不同有關(guān)［19］。老年人隨著年齡增長(zhǎng)，在器官老化、功能衰退等基礎(chǔ)上，常合并多種慢性病及不同程度的功能障礙［20］。相關(guān)研究結(jié)果表明，患≥2種慢性病者的相對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)是未患慢性病者的2倍，患>3種慢性病者的相對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)則是未患慢性病者的3倍［21］。慢性病共病的復(fù)雜性使臨床干預(yù)效果降低，治療難度加大，而目前我國(guó)疾病的診療指南多是針對(duì)單病種的，適用人群基本沒(méi)有包括共病患者［22］，各科專(zhuān)家只能依照單病種指南來(lái)治療患者，容易出現(xiàn)多重用藥甚至過(guò)度醫(yī)療的情況，給患者帶來(lái)極大疾病負(fù)擔(dān)。由此可見(jiàn)，慢性病共病問(wèn)題已經(jīng)成為我國(guó)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題，應(yīng)積極行動(dòng)起來(lái)，加強(qiáng)健康教育宣傳、培養(yǎng)醫(yī)生共病思維、開(kāi)發(fā)健全且符合我國(guó)國(guó)情的共病診療指南，從而減輕共病患者的治療負(fù)擔(dān)，提高共病患者的生命質(zhì)量。

老年人慢性病共病的管理重點(diǎn)不僅在于“治”，更在于“防”和“控”。因此，識(shí)別并掌握慢性病共病的風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)于慢性病共病防控更有意義。本研究結(jié)果顯示，女性、>70歲、夜晚睡眠時(shí)間<6 h、午睡時(shí)間≥0.5 h、對(duì)自身健康不太/一般滿意、城市戶口、居住在中部/西部地區(qū)、目前未工作、人均年收入>5萬(wàn)的老年人發(fā)生慢性病共病的風(fēng)險(xiǎn)更高。可見(jiàn)，我國(guó)老年人慢性病共病的影響因素，不僅涉及個(gè)人特質(zhì)及其行為方式，還涉及人際網(wǎng)絡(luò)、生活和工作條件及政策環(huán)境。

3.1 個(gè)人特質(zhì)作為人為不易改變的變量，是影響老年人慢性病共病的首要因素 個(gè)人特質(zhì)是最直接作用于健康的因素，很多其他因素，如人際關(guān)系網(wǎng)絡(luò)、環(huán)境、心理等，都是通過(guò)作用于個(gè)人特質(zhì)，最終影響疾病的發(fā)生。（1）不同性別老年人的慢性病共病發(fā)生率不同，女性的風(fēng)險(xiǎn)更高。原因可能是女性的預(yù)期壽命高于男性［23］，且老年女性絕經(jīng)后雌激素分泌減少、其他激素分泌改變，導(dǎo)致其肥胖、高血壓、高脂血癥等檢出率高于男性［24-25］，從而增加了女性慢性病共病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（2）年齡與慢性病共病的關(guān)系密切，年齡較大者風(fēng)險(xiǎn)較高，這與李靜［26］的研究結(jié)論一致。已有研究表明，慢性病共病的重要影響因素是年齡，年齡越高共病風(fēng)險(xiǎn)越高［9，27］。原因可能是慢性病的潛伏期較長(zhǎng)，通常是由很多因素持續(xù)作用并達(dá)到一定程度才發(fā)生，因此老年人群慢性病共病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較其他人群更高。

3.2 行為特點(diǎn)與老年慢性病共病關(guān)系密切 夜晚睡眠時(shí)間不足、午睡時(shí)間過(guò)長(zhǎng)與慢性病共病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，這與萬(wàn)政策［28］、段思宇等［29］的研究結(jié)果相似，也與國(guó)內(nèi)外眾多流行病學(xué)調(diào)查研究結(jié)果基本一致［30-31］。原因可能是夜晚睡眠時(shí)間不足和較長(zhǎng)時(shí)間的午睡可以增加冠狀動(dòng)脈疾病、心臟疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)［32-36］，引起血脂異常［34］，增加腦血管病、內(nèi)分泌失調(diào)等疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)等［37-38］，從而增加了老年人患慢性病共病的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)自身健康非常滿意者的慢性病共病發(fā)生率較低，與張可人等［39］的研究結(jié)果相似。原因可能是對(duì)自身健康非常滿意者健康意識(shí)更強(qiáng)，具有更好的健康生活方式，能更好地管理自身健康。本研究中，吸煙和飲酒對(duì)老年人慢性病共病無(wú)明顯影響，這可能是因?yàn)檠芯繉?duì)象為老年人，存在幸存者偏倚［12］。但該兩項(xiàng)因素不應(yīng)該被忽略，既往研究結(jié)果表明，吸煙、酗酒是高血壓、冠心病、腦卒中、動(dòng)脈硬化、高脂血癥的重要危險(xiǎn)因素［40］。

3.3 人際網(wǎng)絡(luò)、工作和生活條件對(duì)老年人慢性病共病也有重要影響 在城市生活、工資收入高（>5萬(wàn)/年）者的慢性病共病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高，與郭小榕［17］的研究結(jié)果相似。其原因可能是城市空間的功利性改造引起城市環(huán)境、生活方式、社會(huì)交往模式等方面的改變，導(dǎo)致“慢性病”越來(lái)越成為城市人群健康的挑戰(zhàn)，而在城市生活和高收入常與快節(jié)奏和高強(qiáng)度的工作、熱量攝入過(guò)多和久坐不動(dòng)的生活方式、經(jīng)常熬夜和吃夜宵、抽煙和酗酒等不良生活習(xí)慣“掛鉤”，從而使越來(lái)越多的都市人和高收入人群陷入慢性病的“泥沼”［41-43］。東部地區(qū)老年人的慢性病共病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低于中部和西部地區(qū)，這可能是因?yàn)闁|部地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高，故醫(yī)療條件和居民健康水平也相對(duì)較好。對(duì)老年人而言，目前正在工作者的慢性病共病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低，這與范濤等［40］的研究結(jié)果一致。原因可能為老年人適當(dāng)工作有利于鍛煉身體，溝通情感，減少心理疾病，避免日常生活豐富度下降，一定程度避免了其出現(xiàn)家庭責(zé)任與信任危機(jī)導(dǎo)致的自身健康狀況惡化，同時(shí)配合適當(dāng)?shù)闹鲃?dòng)尋求生活幸福感的行為，增加了其生活幸福指數(shù)［44］。

3.4 政策環(huán)境作為遠(yuǎn)端因素對(duì)老年人慢性病共病的影響不可忽視 本研究雖未發(fā)現(xiàn)政策環(huán)境對(duì)老年慢性病共病患者的影響，但無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)和養(yǎng)老保險(xiǎn)人群的慢性病共病檢出率更高，提示政策環(huán)境可能從宏觀層面產(chǎn)生一定影響。而大多數(shù)宏觀政策一般用于評(píng)估人群健康，不能在個(gè)人層面定義，故可能無(wú)法用宏觀政策來(lái)準(zhǔn)確分析其對(duì)共病個(gè)體的影響［45］。

慢性病共病問(wèn)題讓老年人生活質(zhì)量下降、治療難度增加，給家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，除需了解各種慢性病的致病因素（細(xì)菌、病毒感染等）外，還需明確與慢性病共病相關(guān)的個(gè)人特征、行為生活方式、社會(huì)環(huán)境等因素，并結(jié)合健康生態(tài)學(xué)的思維，從不同層次和維度采取及時(shí)、有針對(duì)性的干預(yù)措施，以實(shí)現(xiàn)慢性病共病患者的綜合管理，從而降低老年人的慢性病共病發(fā)生率，提高人群健康水平。與老年人慢性病共病相關(guān)的因素較多，但本研究囿于數(shù)據(jù)，納入的變量有限。故在今后的研究中應(yīng)當(dāng)積極開(kāi)展與老年人慢性病共病相關(guān)的實(shí)證研究，從多方位考慮慢性病共病的影響因素，為老年人慢性病共病高危人群的識(shí)別提供更加堅(jiān)實(shí)的科學(xué)依據(jù)。

志謝：感謝北京大學(xué)國(guó)家發(fā)展研究院和北京大學(xué)中國(guó)社會(huì)科學(xué)調(diào)查中心提供CHARLS 數(shù)據(jù)。

作者貢獻(xiàn)：齊元濤進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、論文的撰寫(xiě)與修訂、文章的質(zhì)量控制與審校；柳言、杜金進(jìn)行文獻(xiàn)和資料收集；劉永文進(jìn)行文獻(xiàn)、資料整理；馬桂峰對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。