肝纖維化血清標(biāo)志物的診斷價(jià)值

文 張啟迪 陸倫根（上海交通大學(xué)附屬上海第一人民醫(yī)院）

肝纖維化是肝臟對(duì)于各種急慢性刺激損傷的修復(fù)反應(yīng)，幾乎所有的慢性肝病都或多或少與纖維化相關(guān)，大多數(shù)慢性肝病的最后結(jié)局是發(fā)生肝纖維化和肝硬化。當(dāng)前認(rèn)為，肝纖維化是可以逆轉(zhuǎn)的，但一旦進(jìn)展至肝硬化則很難逆轉(zhuǎn)。所以，準(zhǔn)確診斷和評(píng)估肝纖維化的嚴(yán)重程度具有重要意義。血清學(xué)評(píng)估具有許多優(yōu)點(diǎn)：取樣容易，代表整體，取樣誤差小；可以在日常實(shí)驗(yàn)室環(huán)境中進(jìn)行，減少主觀差異，并可重復(fù)檢測(cè)。因此，一個(gè)理想的肝纖維化血清學(xué)指標(biāo)應(yīng)具備以下特點(diǎn)：（1）對(duì)肝臟的特異性高；（2）不受其他器官代謝的影響；（3）能反映細(xì)胞外基質(zhì)合成和降解的動(dòng)態(tài)平衡；（4）能夠區(qū)分肝纖維化的不同階段；（5）易測(cè)定并具有良好的可重復(fù)性。

從廣義上講，肝纖維化的血清生物標(biāo)志物包括直接和間接兩類。直接血清生物標(biāo)志物反應(yīng)了肝纖維化的過(guò)程，表示肝內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)的沉積或清除。這些指標(biāo)包括透明質(zhì)酸、層粘連蛋白、人類軟骨糖蛋白、膠原蛋白和膠原酶等。間接生物標(biāo)志物是與細(xì)胞外基質(zhì)代謝無(wú)關(guān)的肝臟功能損傷改變。這些指標(biāo)包括凝血酶原時(shí)間、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率、血小板計(jì)數(shù)、膽紅素、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)等。然而，當(dāng)前并未發(fā)現(xiàn)可用于檢測(cè)和和評(píng)估肝纖維化程度的非常好的血清學(xué)指標(biāo)。

為提高預(yù)測(cè)和診斷肝纖維化的能力，許多研究者們綜合評(píng)估了多種血清學(xué)指標(biāo)，并建立了聯(lián)合多種血清指標(biāo)組成的肝纖維化診斷評(píng)分模型，包括APRI、FIB-4、Fibrotest、Fibrometer、Forns指數(shù)、Zeng指數(shù)、S指數(shù)、Hui指數(shù)、ELF評(píng)分、肝纖維化可能指數(shù)等。由中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)組織編寫(xiě)的《肝纖維化診斷及治療共識(shí)（2019）》推薦APRI指數(shù)和FIB-4作為評(píng)分模型預(yù)測(cè)肝纖維化程度。FIB-4綜合了年齡、ALT、AST和血小板四項(xiàng)指標(biāo)，≥3.25提示顯著肝纖維化，＜1.45可排除顯著肝纖維化，即可用于慢性丙型肝炎，也可用于慢性乙型肝炎患者。APRI指數(shù)是ALT和血小板的比值，再乘以100，主要用于慢性丙型肝炎肝纖維化的診斷，成人APRI≥2預(yù)示發(fā)生肝硬化，APRI＜1可排除肝硬化。血清標(biāo)志物預(yù)測(cè)模型只能在一定程度上替代肝活檢，可減少約30%～40%的肝活檢需要。總體上，這些預(yù)測(cè)模型大多來(lái)自慢性乙型肝炎或慢性丙型肝炎的研究，對(duì)無(wú)纖維化或有極重度纖維化的患者有價(jià)值，但對(duì)中間程度肝纖維化和其他原因所致的肝纖維化的預(yù)測(cè)價(jià)值較差。

我們課題組也一直進(jìn)行肝纖維化預(yù)警預(yù)測(cè)的血清學(xué)研究。在“十一五”、“十二五”、“十三五”重大專項(xiàng)期間，為了尋找早期預(yù)測(cè)肝纖維化的血清學(xué)指標(biāo)，我們采用了多種分子生物學(xué)新技術(shù)，通過(guò)蛋白/多肽組學(xué)、糖組學(xué)和miRNA芯片，篩選出非創(chuàng)傷性預(yù)測(cè)肝纖維化的分子生物學(xué)標(biāo)志物百余個(gè)，繼而采用PCR、質(zhì)譜等技術(shù)驗(yàn)證出近10個(gè)有效預(yù)測(cè)早期肝纖維化的血清分子生物學(xué)指標(biāo)。血清蛋白組學(xué)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)鐵蛋白肽離子可以預(yù)測(cè)肝纖維化分期，可望成為有前景的新型生物標(biāo)志物用于慢性乙肝患者的肝纖維化分期。血清多肽組學(xué)發(fā)現(xiàn)二羥丙酮激酶片段是一種新型血漿多肽組學(xué)指標(biāo)，可用于慢性乙肝患者肝纖維化分期的預(yù)測(cè)。血清糖組學(xué)通過(guò)N-糖組圖譜檢測(cè)得到非創(chuàng)傷性慢性乙肝肝纖維化診斷血清N-糖組峰標(biāo)記，不同峰值可顯著提高慢性乙肝肝纖維化非創(chuàng)傷性預(yù)測(cè)的特異性及敏感性。我們通過(guò)血清miRNA芯片篩選并驗(yàn)證出5個(gè)差異miRNA標(biāo)志物可高效區(qū)分顯著肝纖維化患者，同時(shí)建立明顯肝纖維化預(yù)測(cè)模型MIR-5，為肝纖維化無(wú)創(chuàng)性診斷物的開(kāi)發(fā)和應(yīng)用提供可能。需要說(shuō)明的是，在這些研究中，我們研究的病例為慢性乙肝患者，采用的是二分類法進(jìn)行肝纖維化程度分級(jí)，S0-S1期列為輕度纖維化組，S2-S4期列為顯著纖維化組。我們課題組雖然在肝纖維化血清學(xué)預(yù)測(cè)方面做了大量的研究，但區(qū)分輕中度的肝纖維化患者仍有一些不足。

目前，血清學(xué)診斷與預(yù)測(cè)肝纖維化不甚理想，這一方面與可導(dǎo)致肝纖維化的病因眾多有關(guān)，另一方面與當(dāng)前并未發(fā)現(xiàn)肝纖維化發(fā)病的關(guān)鍵機(jī)制有關(guān)。一旦肝纖維化發(fā)病的關(guān)鍵點(diǎn)被發(fā)現(xiàn)，圍繞致病點(diǎn)設(shè)計(jì)血清學(xué)標(biāo)志物，很可能會(huì)極大提高血清標(biāo)志物的診斷和預(yù)測(cè)效能。我們期待這一天早點(diǎn)到來(lái)。