全膝關節置換術后慢性疼痛研究進展

鄧春燕

(重慶市中醫院骨傷康復科，重慶 404100)

0 引言

全膝關節置換術(TKA)是終末期膝關節骨性關節炎患者的治療方法，能有效地減少膝關節疼痛。據統計，每年進行TKA的人數大約有110萬人，并以每年11%的速度增長，我國每年進行TKA的約有5-7萬人，盡管TKA緩解了大多數患者的疼痛，但仍有10%至34%的患者在手術后持續性經歷中度至重度疼痛[1]。在英國，每年有近10萬例TKA手術，因此每年可能有2萬名患者在TKA后經歷慢性疼痛[2]。TKA后的慢性疼痛可影響與功能活動相關的生活質量。本文就國內外TKA術后發生慢性疼痛(cpsp)發生的現狀，相關因素等進行了分析，情況如下：

1 患者自身因素

1.1 流行病學特點

人口學特征是可能與TKA術后CPSP發生相關，主要預測的相關因素包括性別、年齡、體重指數等。有研究表明[3]，不同性別在疼痛閾值、耐受性和臨床疼痛狀況的普遍性方面存在差異，女性受雌激素影響通常比男性對疼痛表現出更高的敏感性和更低的疼痛閾值，疼痛持續時間更長。據統計分析得出結論[4]，不同年齡段對疼痛的耐受程度也存在差異。年齡較大患者對疼痛的耐受力可能更強，這可能是與患者合并基礎疾病較多，伴有周圍神經性病變相關，具體的TKA術后發生慢性疼痛的年齡分布情況與術后疼痛機制關系有待進一步研究。

有研究分析[4]體重指數不會導致TKA患者術后的功能鍛煉和早期疼痛，可以取得良好的康復，并且不會增加并發癥發生率，只是需要更長康復時間。有大量實驗和臨床研究發現[5]，體重指數過大可能影響多個器官系統的促炎癥狀態，神經炎癥在疼痛感知中起著重要作用，體重指數≥28的超重肥胖患者表現出對傷害性刺激的痛覺減退，因此，在治療急性或慢性疼痛的肥胖患者時應考慮此因素。但是，肥胖疼痛機制還待進一步研究。

1.2 社會支持系統

患者出院后，家庭疼痛管理至關重要。持續功能鍛煉及規范服藥是術后慢性疼痛管理重要因素之一。大量研究報道家中疼痛發生率持續增加[5]。Wu[6]等人發現門診手術后出院后疼痛的總發生率約45%。疼痛是門診手術后再入院的最常見原因之一。術后疼痛控制不良可增加術后譫妄和認知功能障礙發生率，影響日常生活，降低生活質量。因此，醫療機構應做好術后宣教及健康隨訪，以便讓患者疼痛得到及時治療。

1.3 遺傳因素

近年來有研究分析，遺傳因素與CPSP的發生相關[7]。據報道[8]，部分基因突變可涉及到疼痛信號及神經遞質的傳導、機體免疫應答等相互作用。雖然遺傳是客觀因素，但這對我們識別發生CPSP的高危因素是有益的，早期識別發生CPSP的高危人群，有助于更好管理術后慢性疼痛的發生。

1.4 社會心理因素

許多TKA患者術前、術后都容易產生焦慮，抑郁等消極情緒，不良心理狀態對機體免疫功能造成一定影響。對運動的恐懼，疼痛容易導致焦慮，是基于對疼痛的不恰當的災難性想法，也是肌肉骨骼疾病中感知疼痛的重要因素。它基于疼痛相關信念，即使組織已經愈合，心里產生的焦慮和恐懼也會導致疼痛的增加。疼痛相關信念定義[9]為周圍關節疼痛或關節術后的運動恐懼，疼痛焦慮和抑郁是TKA患者術后發生CPSP相關癥狀危險因素。疼痛災難化是TKA患者術后持續性疼痛和影響軀體功能活動的重要危險因素[10]。據相關報道[5]，膝關節功能評分、正性情緒、文化程度越低及年齡越大，導致疼痛災難化越高，越容易發生慢性疼痛。因此醫護人員應加強心理學知識的系統培訓，早期識別疼痛高危因素，為患者提供更專業的心理指導，進一步采取更有效的鎮痛方案提供參考依據。

1.5 其他

疼痛與睡眠呈正相關，睡眠時間短或睡眠紊亂可降低疼痛閾值導致痛覺過敏，或增加自發性疼痛。流行病學研究表明[11]，睡眠質量差和睡眠時間不足是發展為CPSP的危險因素。睡眠不足對幾個主要具有鎮痛作用的系統或介質有抑制作用，包括阿片類系統、食欲能系統、褪黑激素系統和多巴胺信號，同時激活主要具有痛覺過敏特性的系統或介質，包括NO和腺苷信號，以及免疫系統的炎癥介質。

有研究報道[12]，術前持續吸煙或者有吸煙史已戒煙患者發生術后慢性疼痛風險更高。吸煙影響TKA術后慢性疼痛發生原因可能是與尼古丁和內源性阿片系統之間的相互作用相關[13]。

2 疾病相關因素

2.1 術前疼痛

膝關節置換術后嚴重急性疼痛也是發生CPSP的一個重要因素[2]，術前疼痛機制有炎性疼痛和傷害感受性疼痛，長時間疼痛會導致痛覺感受器和中樞神經元的敏感化。在身體多個部位出現疼痛閾值降低，術前因素包括手術部位已存在疼痛、既往手術、心理以及腸易激綜合征等情況的存在。DAve[14]等研究調查，術前長時間疼痛是導致CPSP 發生的高危因素。TKA術后1年慢性疼痛發生率高，與術前疼痛相關。術前持續疼痛會導致患者身體感覺系統更敏感，疼痛刺激不斷傳入大腦皮層，使中樞神經敏化。術前廣泛的中樞神經敏化或劇烈疼痛可能與全膝關節置換術( TKA )后發生慢性疼痛有關[15]。有研究結果顯示[16]，術前血漿AT2R濃度高是CPSP發生的危險因素，術前血漿AT2R濃度高于臨界值時發生CPSP的風險是低于臨界值的2.610倍。At2R是中樞疼痛調節的靶點，術前血漿At2R濃度越高，cpsp發生風險越高[17]。所以醫護人員應重視術前評估，正確指導患者用藥，控制好慢性疼痛。

2.2 手術因素

CPSP的發生與麻醉方式的選擇、醫生手術經驗、假體選擇、手術方式如術中截骨、軟組織的處理、止血帶的應用等均密切相關。研究分析[18]，全膝關節置換術應用神經一坐骨神經聯合阻滯麻醉，可明顯減少麻醉藥物劑量，減少止血帶反應，從而穩定血流動力學，因此，可有效緩解患者術后疼痛。醫師經驗不足是導致術后CPSP發生的原因，如手術失敗導致髕股關節不穩、假體旋轉不良、髕股軌跡不良等。假體選擇不當可導致假體與表面皮質骨匹配不良，使膝關節假體下沉或摩擦刺激周圍鄰近組織而引起膝關節疼痛[19]。TKA術中易造成關節周圍組織或神經損傷，反復和長時間的有害刺激會導致神經元的功能、化學特性、結構的改變，這都可能會增加對疼痛的敏感性。

2.3 術后疼痛

術后急性疼痛有效控制可減少CPSP發生率。CPSP被認為是神經系統的一種疾病狀態，而神經系統的外周和中樞敏化與CPSP的發展密切相關。痛覺感受器的外周敏化、進入脊髓的神經沖動，均可導致脊髓背角神經元的過度興奮和中樞增敏，從而造成疼痛閾值降低及疼痛反應放大[20]。Fletcher[21]等在對899名患者調查研究中顯示，TKA術后劇烈疼痛時間與CPSP的發生率呈正相關，術后劇烈疼痛時間每增加10% ，CPSP則增加30%。以上數據強調了持續發生的劇烈疼痛會給患者帶來的不良影響，充分說明控制術后急性疼痛的重要性，在臨床工作中，醫護人員應做好與疼痛相關的健康教育，指導患者參與疼痛管理，主動告知疼痛，改變“能忍就忍”“疼痛是正常的”的錯誤觀念，以減少急性疼痛的發生和導致發展為慢性疼痛。

2.4 其他合并癥

TKA術后患者如存在腰椎、髖關節等慢性疾病，可能會導致膝關節慢性疼痛的發生。Jones[22]等報道，慢性疼痛在TKA術后3個月至3年中，糖尿病患者比非糖尿病患者發生率高，由此可見，糖尿病是患者術后1-2年發生CPSP的危險因素之一。這可能與糖尿病患者全身處于一個炎癥狀態，間接導致慢性疼痛的發生。但現無法進行多因素分析檢驗糖尿病是否為導致CPSP發生的獨立因素，未排除糖尿病周圍神經病變，因此無法確定術后慢性疼痛是由糖尿病引起，也為糖尿病與CPSP的關系提供了研究方向。

3 醫護相關因素

歐洲一項對6000名肌肉骨骼疼痛的成年人的調查表明[2]，盡管許多人一直或每天都有疼痛，但超過四分之一的人不愿尋求醫療幫助，英國研究發現75%的35歲以上的成年人經歷髖關節或膝關節疼痛并未接受治療。在全膝關節置換術后12個月的慢性疼痛，TKA手術患者的平均年齡為70歲老年人可能認為疼痛是術后正常反應，醫療中心也不會考慮到大量患者術后可能出現疼痛。因此，作為醫護人員，應該定期做好TKA患者術后隨訪，制定指導方針，以改善TKA后患者慢性疼痛的發生。研究顯示，80%以上的TKA術后患者會有明顯的疼痛，其中僅有50%左右的患者對術后鎮痛效果滿意[23]。據統計[24]，在德國45%的醫院有自己的鎮痛指南，療養院內工作人員86%的工作量是關于鎮痛。雖然隨著醫學技術的進步和理念的不斷發展，特別是在ERAS理念的不斷推動下，TKA 術后疼痛管理已經逐漸擴展為減輕術后急性疼痛，調控術后應激程度，減少鎮痛不良反應和降低慢性疼痛發生等四個方面[25]。但國內很大部分醫療機構仍然存在醫護疼痛專科人員不足，多模式鎮痛缺乏，無疼痛相關培訓，醫生只注重術中情況，未規范管理疼痛等情況。然而，往往病人發生慢性疼痛是在術后很長一段時間，對于術后疼痛的連續觀察、客觀評估，仍然是一大難題。

4 全膝關節置換術后慢性疼痛的管理

許多膝關節置換術后的患者發生CPSP是在出院數月后，他們缺乏獲得有效慢性疼痛管理的途徑，醫療專業保健機構缺乏術后慢性疼痛的管理，專業人員也面臨包括慢性疼痛評估和管理的復雜性等障礙[26]。雖然術后多模式、超前鎮痛能夠充分治療急性疼痛，防止慢性疼痛的發生，大多數患者可以得到良好效果，但是術后CPSP的發生率仍然很高，可見多模式鎮痛等方式治療慢性疼痛仍具有挑戰性。由于慢性疼痛的復雜性，TKA術后慢性疼痛的管理需要采取綜合治療和多學科參與的方法，包括疼痛管理臨床醫生、物理治療師、心理學家等。患者家屬的參與也尤其重要[27]。有許多不同的鎮痛模式正在作為CPSP適當的治療選擇進行測試，因此提倡評估與患者自身特征相匹配的聯合治療和單獨靶向治療，例如中醫理療，物理治療，藥物治療等。有研究表明[28]脊髓電刺激(SCS)能有效控制術后慢性疼痛，它通過刺激特定的感覺神經纖維，阻斷疼痛信號，可減少疼痛/感覺異常和鎮痛藥的使用。區域麻醉也可應用于慢性疼痛的治療，利用局部麻醉劑直接靶向感覺疼痛通路，幫助阻斷對疼痛的感知[29]。目前CPSP的治療方式報道較少，數據分析有限，還待進一步研究分析。這就需要我們及時正確識別膝關節置換術發生CPSP的高風險人群，在未來的研究中納入更大樣本量的隨機對照試驗，以證明管理慢性疼痛的最佳方法。

5 總結

現在術后慢性疼痛也得到了越來越多人的關注，發生為CPSP的影響因素也是錯綜復雜的，包括患者自身因素，手術因素，疾病因素等，雖然部分影響因素的機制還不明確，還待進一步研究.但我們可以對部分影響因素做好篩查、干預，如術前評估患者焦慮狀態、心理狀況；排除疼痛相關疾病因素、術前疼痛相關的高危因素；術后急性疼痛的規范化管理；出院術后疼痛管理。相信通過不斷發展，會減少患者術后慢性疼痛的發生。