針刀“調筋治骨”療法治療KOA的研究進展

楊金碩，修忠標

(1.福建中醫藥大學中醫學院，福建 福州 350122；2.福建中醫藥大學附屬人民醫院，福建 福州 350004)

0 引言

膝關節骨性關節炎(KOA)是以關節疼痛、腫脹、功能障礙為主要癥狀的慢性退行性關節疾病，是引起中老年人疼痛和殘疾的主要原因之一，本病發病率高、致殘率高、經濟負擔重且難以治愈，數據顯示目前我國中年人癥狀性KOA患病率高達8.1%，給家庭和社會帶來沉重的負擔[1-3]。該病目前發病機制尚不明確，目前認為與關節軟骨退化、關節創傷、肥胖等因素密切相關[4]。本病屬中醫學“膝痹”范疇，《張氏醫通》曰：“膝痛無有不因肝腎虛者，”指出本病病位在肝腎，肝主筋，腎主骨，筋束骨而利關節，骨支撐人體，二者相互為用，保證膝關節“骨正筋柔”的健康狀態[5]。邪氣侵犯人體或自身功能退化引起的膝關節疼痛、功能障礙等都會影響膝關節“骨正筋柔”的狀態，形成“筋骨失衡”的病理模式，從而發為“膝痹”。本文基于KOA的經筋理論“筋骨失衡”病機，結合針刀醫學對KOA“筋骨失衡”模式的認識，探討針刀“調筋治骨”療法治療KOA的理論基礎。

1 從筋骨失衡論述膝骨關節炎的發病

健康狀態下的筋骨平衡模式是保證膝關節活動的生理基礎，《素問》曰：“膝為筋之府”，筋相當于現代醫學中的肌肉、肌腱、韌帶等軟組織，保證膝關節活動的動態平衡；骨為人身之支架，起到支撐作用，保證了膝關節的靜態平衡，筋與骨的動靜態平衡保證了膝關節的正常活動[6]。同時中醫理論認為筋骨受損在KOA的發病過程中尤為重要，同時也是引起疼痛、功能障礙等癥狀的主要原因，誠如《素問》曰：“痹在于骨則重……在于筋則屈不伸。”筋與骨二者相互平衡，任何一方的損傷都會引起穩定性的破壞，從而影響膝關節的穩定性，最終發展形成筋骨失衡的病理模式[7]。《素問》又曰：“膝為筋之府，屈伸不能，行則僂俯，筋將憊矣”，提示當膝關節出現病變時，由于在生理結構上筋在外、骨在內，因此在KOA的發病過程中，筋的損傷往往首當其沖，繼而影響到骨的功能與結構，最終發展為筋骨失衡的病理模式[8]。同時在臨床實際中，大部分首次就診的患者主訴多為膝關節局部肌肉酸痛、僵硬等筋受到損傷的癥狀，這也符合筋骨理論中“筋骨失衡，以筋為先”的理論[9]。同時現代研究[10]也已闡明膝骨關節炎早期病理改變主要以肌纖維萎縮、功能下降、肌肉協同活動減弱等為主，但這些早期癥狀往往難以引起患者的重視。

筋的損傷隨著時間的推移和疾病的進展常同時引起骨的損傷，筋損傷引起膝關節局部肌肉緊張、攣縮，在局部形成異常應力，使關節內外受力不均，肌肉長時間的牽拉使膝關節骨骼形成應力性增生，出現跛行、活動障礙，甚至出現“O型腿”“X型腿”等骨性畸形[11]。臨床上KOA晚期患者多存在不同程度的關節間隙變窄、脛骨髁間嵴變尖、髕骨周圍增生，甚至出現膝關節內翻等骨性改變。關節內外受力不均也會造成下肢力線失衡同時影響到踝關節的穩定性，研究表明，膝關節的內翻程度與踝關節受力不均成正比[12]。其次，KOA患者均存在不同程度的踝關節功能損傷，踝關節損傷必將引起步態異常，錯誤的步態進一步加重關節異常應力，加劇癥狀，同時步態的改變也會引起骨盆的代償傾斜，影響人體的重心以至于形成人體更大范圍的失衡[13]。

2 調筋治骨療法在膝骨關節炎中的運用

2.1 調筋以解痙

中醫傳統理論中的筋包括了現代醫學上的肌肉、肌腱、韌帶等軟組織，這些組織相互協調以保證膝關節的活動和維持膝關節的平衡。當KOA早期病變引起局部肌肉出現攣縮、瘢痕增生時，機體為了保證整體平衡必須使另一部分肌肉代償，繼而影響到膝關節的穩定性，導致膝關節周圍發生應力改變[14]。基于現代生物力學的研究也闡明，肌肉力量下降、肌肉應力改變等廣泛存在于大部分膝骨關節炎患者中[15]。這也符合在臨床實際中KOA早期患者都伴有不同程度的肌肉萎縮、組織粘連、關節腔積液等病理改變。劉琳等[16]指出長期的肌肉勞損會引起局部的終板運動功能出現異常，造成肌細胞鈣離子的流失從而導致肌纖維的持續收縮，最終在體表形成可觸摸的肌肉緊張帶，致使局部出現異常的高代謝狀態，出現疼痛、神經損傷等癥狀。這也符合祖國醫學經筋理論，經筋理論認為膝關節與經筋關系密切，足三陽經筋與足三陰經筋皆循于膝周，而當邪氣外襲客于關節時，則出現“筋結點”這一病理產物，痹阻筋脈，出現疼痛、屈伸不利等癥狀[17]。燕勇等[18]指出通過對“筋結點”的松解，發現能夠改善局部代謝、恢復膝關節異常力學狀態，從而達到有效緩解KOA癥狀的作用。股四頭肌為膝關節唯一的動態穩定性結構，股四頭肌的損傷會導致膝關節的力線異常、關節受力不均，進而加重KOA。秦偉凱等[19]通過針刀對股四頭肌“筋結點”進行松解，發現針刀能夠緩解肌纖維的緊張狀態，改變股四頭肌的異常應力，有利于股四頭肌剛度和彈性的恢復，從而減輕股四頭肌對髕骨的異常牽拉作用，恢復膝關節的力學平衡。

膝周韌帶作為膝關節應力的主要承擔者，膝關節韌帶數量多，結構復雜，與KOA的發病也有密切的關系。現代醫學研究表明[20]，當KOA合并韌帶損傷時，軟骨損傷的發生率明顯升高，而當韌帶的損傷被修復時，能夠有效地減緩軟骨地退變。軟骨細胞地凋亡是韌帶等致密組織退化地重要原因，也是KOA發病地病理基礎。楊郁鵬等[21]研究發現針刀通過對韌帶起止點的松解不僅能夠恢復韌帶的力學平衡，也能夠促進細胞基質內外的雙向良性調控，起到“調整經筋恢復其本虛癥狀”的治療作用。

膝關節周圍的肌肉、韌帶都屬于中醫傳統理論中“筋”的范疇，即現代醫學中的軟組織。現代醫學根據愈合的方式不同將軟組織損傷的修復分為內源性愈合和外源性愈合，而當軟組織修復以外源性愈合為主時，周圍肉芽組織以粘連的方式進入損傷部位進行修復時，則易產生瘢痕、攣縮。因此，在軟組織病變早期進行干預和治療，是恢復關節功能、延緩關節退變的重要途徑。膝關節周圍肌肉對維持膝關節的位置和穩定具有重要作用，而膝關節周圍肌肉的肌力失衡和狀態異常會導致膝關節軟骨面的受力不均，對軟骨下骨產生刺激和炎癥反應[22]；而膝關節周圍結構復雜的韌帶的損傷也會加劇軟骨的損傷。針刀醫學通過對膝關節周圍肌肉、韌帶等軟組織進行切割、剝離，能夠有效起到松解局部粘連和痙攣，恢復肌肉的生物力學性能和韌帶的應力松弛特性，從而起到延緩關節軟骨退變、恢復膝關節的穩定性，進一步糾正下肢的異常力線[23]，以起到針刀“理筋和筋”治療KOA的作用。

2.2 治骨以整復

KOA是一組以關節軟骨變性消失、關節邊緣及軟骨下骨骨質增生為特征的慢性疾病，關節內的骨質增生也會導致關節面的受力不均，導致關節軟骨出現骨贅，進一步加重KOA[24]。針刀醫學弓弦理論認為骨質增生是弓弦結合部及弦的應力集中部位異常力學狀態的結果，是軟組織損傷在弓弦結合不及應力集中部位的表現形式[25]。膝關節的骨性結構為股骨內側髁較外側髁大、脛骨上端外側比內測骨性支持結構強[26]，這一結構決定了下肢力線在膝關節內測，因此臨床上多見膝關節內翻畸形。

關節軟骨的退變是KOA的核心病機之一，防止軟骨下骨病變、保護及延緩關節軟骨退變是防治KOA的重要內容。現代研究表明[27-28]，針刀能夠通過明顯降低KOA兔模型軟骨及血清中MMP-3的表達，從而起到抑制及延緩關節軟骨破壞，控制軟骨退行性改變。同時針刀還能夠抑制炎性因子如TNF-α、IL-6含量，調控軟骨細胞外基質的降解，從而起到緩解癥狀、保護軟骨的作用[29-30]。骨內壓增高是導致KOA發病的基本病機，骨內壓增高時供應軟骨的營養血管隨之受到影響，使軟骨丟失養分，從而發生降解。同時也會破壞軟骨下骨的結構和功能，加重KOA的發展[31]。現代醫學研究[32-33]表明針刀能夠通過調節關節異常應力、減輕靜脈瘀滯有效降低骨內壓，從而起到改善癥狀、延緩病情進展的作用。

同時針刀醫學認為KOA中出現的膝關節骨質增生多有關節周圍軟組織由于長期受到異常應力牽拉以及損傷后瘢痕修復所致，骨質增生是弓弦系統應力集中部位的軟組織損傷，而并不是骨骼的直接病變所致[34]。骨質增生并不是單獨的疾病，而是人體自身軟組織為了適應局部力學變化的代償產物，是局部軟組織骨化的結果，在臨床中不需要骨質增生進行處理，而要將治療的重點放在周圍軟組織以尋求恢復關節力學平衡[35]。

2.3 辯筋骨失衡，以筋為先

KOA是筋骨失衡病變的產物，早期改變以筋為主，隨著病情的發展逐漸累及骨。因此既要重視疾病前期筋的異常牽拉形成的“筋結點”，也要重視后期骨的病變在局部形成的骨質增生。而在臨床上要更重視對筋的治療，筋與骨在結構上，筋在外，骨在內，筋往往首先受到邪氣的侵襲；在生理上，筋束骨而利關節，筋為動態支撐結構，骨為靜態支撐結構，筋的功能直接影響了膝關節的功能。而KOA后期出現的膝關節骨質增生本質上也是膝關節周圍軟組織在長期牽拉和異常應力下的產物。現代研究表明[36]，通過對膝關節周圍粘連、鈣化的軟組織進行切割、剝離，能夠有效改善膝關節局部循環、延緩關節軟骨退變，從而起到改善癥狀、促使膝關節恢復的作用。

3 討論

最新研究顯示，截止2020年，骨關節炎已成為全球第四大致殘疾病，我國KOA患病率約為18%，病程遷延難愈、致殘率高，給國家和家庭造成嚴重的醫療負擔[37]。目前臨床上治療方式多以姑息性治療為主，發展到疾病后期都難以逃脫外科手術治療的命運，但外科手術治療費用高、并發癥多、受各地區醫療水平發展限制，難以推廣。因此，尋找廉價且有效的治療方式已成為骨科臨床上亟需解決的問題之一。

中醫傳統理論將KOA歸為痹癥范疇，認為與經筋關系密切，經筋分布于膝周。功能不同，或維持膝關節骨骼的穩定，或保證膝關節的正常活動。當膝關節出現各種急慢性損傷時，經筋的損傷首當其沖，出現軟組織的粘連、攣縮，從而引起關節軟骨的破裂[38]。軟組織的粘連分泌的病理產物則會進一步導致關節骨質增生，造成關節不穩，進一步加重KOA。因此，對于KOA的治療，在注重“筋骨并重”的同時更要注意對軟組織的松解和治療。使膝關節恢復“骨正筋柔”的狀態。

針刀療法自朱漢章教授發明以來，經過數十年的長足發展，KOA已成為針刀的絕對優勢病種之一。針刀醫學的弓弦力學理論將人體骨骼、肌肉、筋膜等軟組織類比成弓弦，將軟組織附于骨骼處稱為弓弦結合部[39]。針刀醫學基于“筋骨失衡”理論對KOA患者局部粘連軟組織及骨質增生部位進行松解，能夠有效松解攣縮粘連的軟組織、降低骨內壓、改善骨內循環，從而起到調節膝關節異常應力、改善局部循環，促進下肢力線的恢復，從而改善膝關節的功能[40]。