郭洪波治療復發性口腔潰瘍經驗

胡月，郭洪波

(1.山西中醫藥大學，山西 太原 030024；2.山西醫科大學第一醫院，山西 太原 030012)

0 引言

復發性口腔潰瘍(recurrent oral ulcer，ROU)又稱復發性阿弗他潰瘍(recurrent aphthous ulcer，RAU)，是好發于唇、舌、頰和軟腭等部位的最常見的慢性口腔黏膜病，其主要特征是易形成單個或數個孤立的、圓形或橢圓形潰瘍，常伴有疼痛，具有反復性、周期性，自限性的特點[1]。有研究表示其患病率高達20%，居于口腔黏膜病的首位，逐漸引起人們關注。近些年研究中對其發病機制的總結可能與免疫功能下降、遺傳因素、細菌或病毒感染引發內環境紊亂、部分微量元素缺乏等有關[2]。但其病因尚不十分明確。現代醫學主要采用常規治療手段，針對其可能的病因，治療方案往往是以抗感染、口服維生素、調節免疫、止痛等對癥治療，由于缺乏特效的治療方案，臨床效果欠佳，病情容易反復。盡管在治療過程中針對其免疫機制，已有一定的效果，但其明顯而嚴重的毒副作用限制了它們的臨床應用。近年來，中醫治療該病的優勢逐漸展現，在治療和預防復發方面獨具優勢[3]。中醫在臨床中將其分為心脾積熱證、胃火熾盛證、陰虛火旺證、脾虛陰火證和寒熱錯雜證5種證型[1]。辨證論治，針對其虛實采用不同中藥立方治療，更有醫家采用中醫外治特色理療中的針灸、涂敷散劑、耳穴壓豆等治療，收效甚佳。郭洪波教授，山西醫科大學第一附屬醫院中醫科主任醫師，從事臨床、教學、科研工作近 30 余年，對復發性口腔潰瘍積累了豐富的臨床經驗，臨床療效顯著。筆者有幸跟隨郭洪波教授臨證學習，茲將郭洪波教授治療復發性口腔潰瘍的經驗總結如下。

1 病因病機

復發性口腔潰瘍屬中醫學“口瘡”“口糜”等范疇，最早見于《黃帝內經》。《素問·五常政大論篇》中指出：“少陽司天，火氣下臨，肺氣上從，口瘡是也……”郭洪波教授認為復發性口腔潰瘍的病位主要在心、脾二臟。火熱、寒邪氣滯均可致病。《太平圣惠方》中云：“夫手少陰心之經也。心氣通于舌。足太陰脾之經也。脾氣通于口。腑有熱。乘于心脾。氣沖于口與舌。故令口舌生瘡也。診其脈浮。則為陽。陽數者口生瘡也。”《素問·氣厥論》中更是指出：“膀胱移熱于小腸，膈腸不便，上為口糜，心肺壅熱，水谷不化，轉下小腸。”證實了心、脾二臟與口瘡產生的緊密關系。心者，為君主之官，居于五臟之首，五屬火，與小腸相表里，心熱則小腸亦熱，手少陰心經循行上夾于咽，心氣通于舌。因此心經、小腸經有熱均可影響于舌。舌為心之苗，若心火上炎，熏蒸于口，則生口瘡。脾為倉廩之官，是“后天之本”，五行屬土，與胃相表里，而足太陰脾經“連舌本，散舌下”，脾其華在唇，因此脾胃相關致病因素也均可影響到口唇。吾師認為“火熱”之邪最易導致復發性口腔潰瘍的產生，心脾二臟熱盛，火熱之邪沿心經與脾經上沖于口舌，熱灼津液，口腔失其濡養，生成潰瘍，潰瘍面紅腫灼痛，伴隨口干渴，心煩失眠，小便淋漓赤澀，舌質紅，苔黃或黃膩，脈滑數等癥狀[4]，而在情志因素影響下，郁結于心，久而化火，更易復發。吾師在長期臨床工作經驗總結中指出，臨床處方長期大量應用寒性藥物容易傷及脾胃，處方用藥時應時刻注意固護脾胃之氣，因此吾師在治療過程中更是注重靈活運用清熱瀉火之品的同時顧護陰液，固護脾胃，調暢氣機。

2 用藥特色

郭老師啟古納今，博覽歷代醫家著作，善于從古籍醫書中整理和運用經方加減治療疾病，更是推崇醫圣張仲景的組方及其立意，靈活運用經方加減，藥味組成雖簡單，但如果能用量適宜，契合病證，應用得當，往往收效甚佳，并積累了豐富的臨床經驗。

2.1 善用經方，用藥輕靈

吾師善用經方導赤散加減治療復發性口腔潰瘍。導赤散為宋代醫家錢乙所創，記載于《小兒藥證直訣》。書籍中記載：“治小腸有火，便赤淋痛，面赤狂躁，口糜舌瘡，咬牙口渴……導赤散主之。”導赤散乃瀉小腸之藥，心為君主之官，不可犯之，瀉其腑者以避嫌。心為火臟，常苦緩散而不收，故該方由生地黃、淡竹葉、木通和甘草組成。主治心火煩熱上炎，面赤口渴欲飲，口舌生瘡；或心熱下移小腸，小便淋漓赤澀，舌紅，脈滑數等心經火熱證。導赤散中的木通實為關木通，20世紀90年代以來，國內外研究相繼報道關木通具有腎毒性，盡管后期被證實，臨床法定劑量下合理配伍其毒性可顯著改善或被制約[4]。吾師臨證分析，以通草易關木通，再加生石膏組成加味導赤散，延續了導赤散利水而不傷陰，滋陰而不戀邪，甘寒與苦寒相和，既增加了其清熱瀉火之力，又具有斂瘡之功[6]。本方藥僅五味，用藥輕靈，配伍嚴謹，在ROU發病過程中給予了綜合、針對性的治療，臨床治療效果頗佳[7]。郭洪波教授臨床治療過程中，對于年老體虛患者使用甘寒、苦寒藥物的用量十分謹慎，以防長期服用損傷胃氣。

2.2 四診合參，循經用藥

吾師臨證重視四診合參，辨證論治。認為心脾積熱證為主要證型，臨床患者多面黃赤，多愁容，潰瘍色紅，紅斑邊緣被覆灰黃色假膜，疼痛纏綿，同時多見單個或多個潰瘍，以口干意欲冷飲、口苦、小便赤澀為次癥。提出辨病與辨證相結合，重視病因病機，以經絡循行為參考，循經用藥，以手少陰心經、足太陰脾經、足陽明胃經、手太陽小腸經為參考，表里相合，方中五味藥味甘，其中生地黃性寒，入心經，涼血滋陰以制約心火；通草性淡、寒，入肺、胃經，善引熱下行，通過瀉小腸實火而清瀉心火，兩藥相配可達到滋陰制火而不戀邪，利水而不傷陰的功效；淡竹葉性淡，入心、胃和小腸經，可清心除煩，淡滲利竅，可引心火下移；生石膏性辛，微寒，入胃經，具有清熱瀉火、除煩止渴，斂瘡的功效，兩藥相伍調暢情志，降心火，利水行；生甘草歸心、脾經，去其清熱解毒，調和諸藥之功，防方中寒涼藥傷及脾胃的同時，共收清熱利水養陰之效。其中生地黃中地黃多糖具有調節免疫的功效[7]，生石膏富含微量元素，可增強機體殺菌免疫的功效[8]，淡竹葉中富含多糖，具有較強的抗氧化活性，能夠促進免疫調節，同時促進白介素、干擾素等細胞因子的產生，同時擁有抑菌作用[9]，為治療ROU提供了一定的理論依據。考慮患者病情反復，遷延不愈，身心飽受病痛折磨，吾師臨證治療過程中往往循序漸進，與患者交流，重視患者的反饋，通過談話幫助患者放松心情，調暢情志，心氣的平和有利于病情的好轉和痊愈。

3 病案舉隅

案1 患者王某，女，63歲，口腔潰瘍反復發作2年余，發作間隔半月1次。2021年4月13日因病情反復來診，現舌右側、頰粘膜各新起一處潰瘍，綠豆大小，色黃，紅腫疼痛，影響進食，心煩，口干欲飲，納眠可，小便色黃，大便調。舌尖紅，苔白，邊有齒痕，脈沉弦。西醫診斷：復發性口腔阿弗他潰瘍。中醫診斷：口瘡。辨證：心脾積熱證。治則：清心瀉脾，導熱下行。治以導赤散加減，方藥如下；地黃10g，甘草10g，淡竹葉10g，通草10g，生石膏20g，7劑，日1劑，水煎服。并囑咐患者用藥時于口中含1-2分鐘后吞服，起居有常，忌食辛辣油膩食物，多做運動，保持良好情緒。

二診(2021年4月20日)：患者自訴服中藥4劑后，疼痛明顯緩解，現潰瘍痊愈，明顯好轉，無新發潰瘍。心煩，口干較前改善，晨起右手拇指僵硬麻木多年，舌尖紅，苔根黃膩，脈滑。續上方加伸筋草10g，木瓜10g，炒白芍10g，當歸10g。7劑，日1劑，水煎服。

三診(2021年7月5日)：患者自訴服用中藥后2月未復發，近日舌中新起1處潰瘍，色紅，黃豆大小，舌紅，苔白厚，脈滑。沿用初診藥方10劑，日1劑，水煎服。諸癥改善，口腔潰瘍藥后隨訪至今未再復發。

按：本例患者既往有口腔潰瘍病史，曾反復發作，既往半月復發1次，曾口服維生素、抗炎藥處理，癥狀減輕，仍有反復，嚴重影響生活。吾師治療注重辨證論治，用藥輕靈，考慮該患者于春月復發，熱邪易襲，循經上擾，灼傷津液的同時導致潰瘍生成。熱結而致心煩，循經上炎，導致口渴不解，而脾氣通與舌，心脾積熱導致舌尖發紅，心與小腸相表里，循經下行，熱結膀胱，故小便色黃。因此該方中采用生地涼血清瀉心火，淡竹葉、通草引心火下行的同時，利水而不傷陰，石膏斂瘡生肌，甘草調和顧護脾胃。考慮其多年拇指晨僵而酌情加入炒白芍、當歸柔血養血，加伸筋草、木瓜增其舒筋活絡之功，使脈道通利，既可制約加味導赤散中藥味寒涼之性，又達到顧護胃氣的目的。

案2 患者李某，男，58歲，口腔潰瘍反復發作2年余，發作間隔半月1次，期間未服用任何藥物，2021年7月5日因病情反復來診，現口腔新起四處潰瘍，灼痛難忍，左下唇唇紅有一凹陷性、黃白色潰瘍，左側舌緣一處黃白色凹陷性潰瘍。左上唇新起兩處白色潰瘍，綠豆大小。平素口干欲飲，自覺身熱，心煩，夜間加重，影響睡眠，納尚可，小便色黃，大便2-3日一行。舌紅，苔黃膩，脈沉。西醫診斷：復發性口腔阿弗他潰瘍。中醫診斷：口瘡。辨證：心脾積熱證。治則：清心瀉脾，導熱下行兼養陰生津。治以導赤散加減，方藥如下；地黃10g，甘草10g，淡竹葉10g，通草10g，生石膏20g，玄參10g，麥冬10g，天花粉15g。7劑，水煎服，日1劑。并囑咐患者用藥時于口中含1-2分鐘后吞服，起居有常，忌食辛辣油膩食物，多做運動，保持良好情緒。

二診(2021年7月12日)：患者自訴服用中藥3劑后，潰瘍明顯好轉，唯偶有口干欲飲，身熱，心煩等癥。舌紅，苔黃膩，脈沉。續上方14劑，日1劑，水煎服。諸癥改善，隨訪至今未再復發。

按：本證患者既往口腔潰瘍病史，反復發作，日久邪戀，吾師考慮其心脾積熱同時，熱擾心神，因其口干欲飲、大便2-3日一行，心火上炎，熱結下焦，慮其陰液不足，火熱之邪日久傷陰，遂加入養陰生津之品麥冬；取天花粉、玄參清熱瀉火之功的同時滋陰生津。方中導赤散利水而不傷陰，引熱下行，口瘡得解。而《溫病條辨》中記載：“病之不大便，不出熱結液干二者之外……其偏于陰虧液涸之半虛半實證，則不可混施承氣，故以此法代之。獨取元參為君者，元參味苦咸微寒。壯水制火，通二便，啟腎水上潮于天，其能治液干，固不待言……麥冬主治心腹結氣，傷中傷飽，胃絡脈絕，羸瘦短氣，亦系能補能潤能通之品，故以為之佐。生地亦主寒熱積聚，逐血痹，用細者。取其補而不膩，兼能走絡也。三者合用，作增水行舟之計，故湯名增液。”考慮該患者數日不大便，從整體出發考慮其次癥，病情夜間加重，舌紅，苔黃膩，脈沉，慮其為半實半虛之證，故取增液湯之法，養陰增液而清熱，使腸燥得潤而下。

案3 患者趙某，男，56歲，反復性口腔潰瘍發作10余年，加重半年，間歇期7天。2020年9月11日因病情反復來診，舌腹及唇粘膜可見數個小的潰瘍面，伴疼痛灼熱，影響進食。平素口干欲飲，眠差，不易入睡，小便色黃，大便調。舌淡暗，苔白，脈緩。有先天性心肌橋病史。西醫診斷：復發性口腔阿弗他潰瘍。中醫診斷：口瘡。辨證：心脾積熱證。治則：清心瀉火，導熱下行兼交通心腎。方藥如下；地黃15g，甘草10g，淡竹葉10g，通草10g，生石膏20g，玄參15g，麥冬15g，肉桂1g，黃連3g，砂仁3g。14劑，日1劑，水煎服。并囑咐患者用藥時于口中含1-2分鐘后吞服，起居有常，忌食辛辣油膩食物，多做運動，保持良好情緒。

二診(2021年8月10日)患者自訴服用中藥后1年未再復發，近2周下唇黏膜新起1處潰瘍，色白，黃豆大小，伴疼痛，影響進食和睡眠。仍口干欲飲，二便調。舌胖大，邊有齒痕，苔白剝脫，脈弦。沿用初診藥方21劑，日1劑，水煎服。諸癥改善，口腔潰瘍藥后隨訪至今未再復發。

按：本證患者既往有復發性口腔潰瘍病史10年余，病情反復，遷延不愈，考慮其邪戀日久，灼傷津液，心火偏亢，水火不濟，心腎不交，導致心神不寧，口舌生瘡，夜寐不安，故在清降心火的同時，加入玄參、麥冬的滋陰生津之品。《黃帝內經》中記載：“少師曰：凡水火未有不相克也，而心腎水火何相交而相濟乎？岐伯曰：水不同耳。腎中邪水，最克心火；腎中真水，最養心火。心中之液，即腎內真水也。腎之真水旺而心火安，腎之真水衰而心火沸。是以心腎交而水火既濟，心腎開而水火未濟也……”。方中黃連與肉桂和用寓交泰丸生陽瀉陰，交通心腎之功效，黃連苦寒入心經，清降心火，佐之以肉桂，溫腎助陽，使得心火得降，腎陽得復，腎水上承，心腎得以相交，達到調營和中之功。砂仁為行散之劑，故入脾胃諸經，性溫而不傷于熱，行氣而不傷于克。取其和中調氣，不傷正氣之意，達到顧護脾胃的功效。吾師用藥輕靈，善用經方的同時注重脾胃的顧護，故方中既有導赤散之意，又賦交泰丸之功，寒熱并用，甘寒與苦寒相和，利水而不傷陰，導熱下行，溫腎助陽的同時使心火得降，腎水上承，中焦得以顧護。使口瘡疼痛得以緩解，改善睡眠，從而實現延長復發周期的效果。

4 討論

復發性口腔潰瘍最易復發，西藥治療存在一定的局限性，郭教授認為口瘡治療應勤求古訓，善用經方辨證論治，臨床工作中更應用藥輕靈，注重四診合參的同時，切中病機，循經用藥，于清熱涼血之品中加入養陰之品，利水而不傷陰，瀉火生津，長期用藥的同時更應注意脾胃的固護，服藥之法更值得考究，臨床治療中常囑含服數分鐘后吞服，充分使潰瘍面與藥物接觸，增加其藥效的發揮，往往收效甚佳。吾師認為，復發性口腔潰瘍多與情志、飲食、環境等因素相關，治療之余常囑咐患者保持心情的舒暢，少食辛辣、油膩刺激性食物，防止內熱復生，促使潰瘍復發。