在新冠肺炎流行期間對孕產婦及新生兒的診療與追蹤管理

廖文珺 王潔 陳姍姍

516300 廣東省惠州市惠東縣人民醫院婦產科1，廣東惠州

516300 廣東省惠州市惠東縣第二人民醫院婦產科2，廣東惠州

2019年末，新冠肺炎開始暴發流行，并向諸多地區逐漸擴散[1]。孕產婦屬于新冠肺炎易感人群，確診孕產婦的病情進展更為急驟，尤其妊娠中晚期，需要加強病情監測，避免其向重癥方向演化[2]。為了更好地在疫情期間對確診/疑似新冠病毒感染孕產婦及新生兒實行診療與追蹤管理，現結合循證醫學與專家指導意見進行闡述，提出相應疫情期間安全管理意見與建議，并報告如下。

診 斷

診斷標準：(1)流行病學史：①發病前14 d 內去往疫情及其周邊地區，或有新發病例報告地的居住、旅行史；②發病前14 d內與新冠病毒核酸檢測示陽性者有接觸史；③發病前14 d內與來自疫情及其周邊城市地區，或有新發病例報告地者有接觸；④聚集性發病。(2)臨床表現：①發熱和(或)呼吸道癥狀；②具備典型肺炎影像學特征；③早期存在白細胞總數降低或正常，或淋巴細胞計數下降表現。

疑似病例：符合流行病學史中1條，臨床表現中2 條者；或未見流行病學史，但臨床表現符合其中3條者，可評價為新冠肺炎疾病的疑似病例。若明確排除流行病學暴露史，即便存在全部的臨床表現，應首先考慮是否由其他疾病所致。且新生兒疑似病例當重點檢查母嬰垂直傳播問題，或與新生兒有過密切接觸者是否存在上述流行病學暴露史、臨床表現等。

確診病例：屬于疑似病例，且符合下述病原學要求之一：①血液標本、呼吸道采樣、肛拭子經RT-PCT 檢測，提示新冠病毒核酸檢測示陽性；②上述樣本經病毒基因測序，與已知的新冠病毒高度同源。

分娩管理

時機：基于疑似/確診產婦的孕周情況，為其提供科學的超聲、胎心監護支持。對于此類產婦分娩時機的決斷，需要由專家基于母嬰狀態進行會診，制定預案。

方式：①經陰道自然分娩：若產婦確診普通型感染，且排除禁忌證，心肺功能滿意，宮頸條件優，可接受陰道試產。②剖宮產：宮內窘迫；產婦疾病控制不理想，指氧飽和度低于93%，存在呼吸困難；CT檢查存在大面積病變或2 d 病情進展超過50%；臨產但短期無法陰道分娩；攜帶其他需要剖宮產的影響因素；重/危重癥患者，系統治療未見病情改善。

產房安全管理：①針對疑似/確診產婦，分別建立對應的專門負壓隔離產房。條件不足者，也需要盡可能在感染隔離產房完成分娩，禁止使用常規產房分娩。②注意盡可能減少產房內物品，并在保證分娩可完成前提下，盡可能縮減人員配給。③為疫情期間疑似/確診孕產婦提供醫療支持，需要固定醫務人員團隊，專人專崗，擇優而用。④分娩期防護工作貫穿孕產婦分娩全程。⑤醫務人員需要做好個人衛生防護工作，佩戴好防護用具，并設立專門的檢查崗，在崗期間注意無菌原則。⑥非全麻產婦，分娩全程佩戴醫用外科口罩。

分娩前具體管理內容：制定分娩預案，在保障新生兒及孕產婦安全前提下，重點加強醫護人員在分娩全程中的感染防控。安排技術熟練的助產士和高年資醫師做好分娩準備，清空污染病房區域不必要的設備和物品，同時要求新生兒科醫師做好對新生兒的復蘇準備。

分娩時具體管理內容：強調孕產婦全程佩戴N95 口罩或外科口罩，采取三級防護措施，三級防護需貫穿整體手術或分娩過程中，并嚴格注意無菌操作，密切監測產婦實際體征變化情況等。產程中適當放寬剖宮產指征，密切監測產程進展情況與生命體征變化情況，若產程進展不順利可積極放寬剖宮產指征，原則上可盡量減少產程中椎管內藥物鎮痛等不必要的操作。

分娩后具體管理內容：對疑似或確診病例在病情平穩后送入當地指定定點醫院治療，若病情不穩定或短時間難以轉出者，則轉入本院隔離病房或ICU 負壓病房。醫護人員術后在污染間脫去最外層鞋套、帽子、手術衣、面屏以及手套，在污染間緩沖區脫去手套、長腿套、內層防護服，做好手部的消毒和清潔后進入清潔區，在清潔區淋浴室并更換衣物，確認沒有感染暴露人員可免除隔離，反之則需接受為期14 d 的醫學觀察。在新生兒管理方面，不主張母乳喂養，盡量避免母嬰早期接觸，進行14 d 以上的醫學觀察，對于有癥狀且有條件的新生兒，可進行病毒核酸檢測并給予對應治療。分娩后建議有條件者可采集孕產婦乳汁、臍血、羊水、陰道分泌物、新生兒胎便、肛門拭子、血、咽拭子等標本，對胎盤進行組織病理檢查，全部受檢樣本需單獨準備轉運箱，做好消毒劑的全面噴灑等，并提前與檢驗科取得聯系，進一步明確是否存在母嬰垂直感染等情況。對于術后物品的處理，使用一次性吸水材料蘸取含氯消毒劑擦除污染物體表面的體液、血跡等，對于大量體液和血跡污染，則使用一次性吸水材料覆蓋，用含氯消毒劑澆在吸水材料上，待30 min 后將其清除干凈。使用含氯消毒劑擦拭物體表面，室內空氣用過氧化氫噴霧進行重復性處理。一次性廢棄物進行雙層密閉包裝，根據醫療廢物管理措施，使用含氯消毒劑對其進行全面消毒，做好清晰標識，與醫療廢物收集人員交接，優先進行轉運。

治 療

孕產婦治療：不論疑似病例，亦或確診病例，均需接受隔離治療與管理。在此基礎上，予以疑似/確診孕產婦常規治療，即強化營養支持、休養指導等?；谠挟a婦不同癥型，予以對應治療干預：①普通型：使用FDA 認證的B/C 類抗病毒藥物，禁止使用D 類藥；若采取中藥治療，需結合專家會診結果，在《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》基礎上，制定中藥治法；若產婦足月，則盡快在保障安全的前提下，進入終止妊娠階段。②重癥型：孕周未過28 周者，經由常規產婦抗呼吸感染治療為主，若病情不得控制，及時終止妊娠。③早孕期感染：建立充分的疾病宣教，并在治療獲得顯著效果時加強產前診斷干預，建立強化的遺傳咨詢服務，必要下終止妊娠。④產后管理：繼續采取隔離治療，多學科會診，提供綜合治療方案。

新生兒治療：(1)進食：注意母親康復前禁止母乳喂養，避免病毒隨母乳排出，使新生兒受感染；如需母乳喂養，因經巴氏消毒；母親在服用抗病毒藥物時，禁止母乳喂養。(2)心理治療：予以患兒與其陪護人員心理支持，病房布置溫馨，可播放優美音樂，指導陪護人員予以患兒撫觸護理，穩其心緒。(3)藥物治療：①抗菌藥治療：確保合理用藥，避免廣譜抗菌藥聯用。②靜脈免疫球蛋白：盡量避免輕癥患兒使用，重癥患兒可以輸注治療，劑量2 g/kg，分2～3 d(目前仍須更多循證醫學成果證明)。③可使用以往感染或恢復期(無帶毒)血清、血漿輸注治療。④糖皮質激素缺乏循證醫學指導，慎用，α干擾素新生兒禁用，避免不良反應。⑤重癥患兒：可考慮予以面罩或鼻導管吸氧，做好病情發展評估；若患兒接受常規氧療癥狀(低氧血癥等)無緩解，可采取無創通氣或高流量鼻導管氧療；若短期仍舊無改善，改以有創通氣或氣管插管治療。針對嚴重急性呼吸窘迫綜合征患兒行肺復張，條件允許下行長期(＞12 h)俯臥位通氣，無效兒盡快采取體外膜肺支持。休克兒予以生理鹽水補液，急救劑量達40～60 mL/kg；若患兒仍舊休克，予以改善微循環藥物治療，加強血流動力學監控。

追蹤管理

轉運管理：若有轉運必要，使用專用車輛進行轉運。車輛使用負壓艙轉運，嚴格執行《新型冠狀病毒感染的肺炎病例轉運工作方案》內容。

出院隨訪：疑似/確診產婦娩后，若胎兒健康狀況評價為良好，則接入家中進行居家隔離；早產兒或需住院治療或觀察患兒，收入新生兒重癥病房，進行系統檢查與對癥治療。出院后，需要建立周期性、長期性的電話或網絡隨訪。醫方可借助網絡平臺開展心理護理，向患者提供遠程護理支持[3]。

解除隔離與出院標準：若體溫正常(＞3 d)、相應呼吸道癥狀轉歸、影像學示病灶縮小、連續2次核酸檢測示陰，予以出院或轉科接受其他治療，期間注意為患者提供住院指導[4]。疑似/確診產婦的出院需要由感染科與產科醫師共同評估出院標準符合情況；出院后母嬰均居家隔離14 d，禁止與其他人接觸；出院后第1個月與第2個月，分別返院接受核酸檢測。

討 論

新冠肺炎在不同年齡段人群中普遍易感，是一類流行性疾病，我國國家衛健委出臺了系列診療方案與防護措施。該病主要通過密切接觸、呼吸道飛沫、直接接觸傳播，同時存在糞口傳播的可能，且在相對封閉的高氣溶膠環境中長期暴露，亦存在一定感染風險。該病癥狀上與呼吸道感染類似，部分感染者可能存在腹瀉癥狀。由于新生兒及孕產婦的特殊性，其在臨床中為重點人群，由于新生兒免疫能力較差，孕產婦機體抵抗能力降低，極易發生系列感染。一旦孕婦發生感染，在治療期間往往需要考慮胎兒的安全，大大增加了臨床治療難度。

孕產婦作為一類特殊群體，機體免疫能力和抵抗能力相對較差，因此，疫情期間做好產科門診等的防控工作具有重大意義。在實際臨床診療期間，只有做好積極有效的防控，盡早篩查、及早發現，才能更好地篩查出感染病例和疑診病例。在分娩前重點加強醫護人員的感染防控意識和防控能力，清晰劃分出不同區域，嚴格保證無菌操作，避免交叉感染，保障孕產婦及新生兒的安全。在分娩過程中指導孕產婦全程佩戴N95口罩，做好三級防護措施，密切監測患者癥狀體征變化情況，為保障患者生產安全，可適當放寬剖宮產指征，密切監測患者生命體征及產程進展情況。完成分娩后及時送入定點醫院隔離治療，并盡量避免母嬰早期接觸，不主張母乳喂養，需實施14 d及以上的醫學觀察，同時做好術后相關物品的處理工作，保障嚴格根據醫療廢物處理措施進行銷毀，嚴格做好各環節病毒傳播的防控工作。并做好相應的追蹤管理，對于有轉運必要者，做好各項細節工作，保證孕產婦能盡快轉移至定點醫療機構接受救治。對于胎兒健康評價良好者，則接入加重予以居家隔離治療，建立長期性、周期性的網絡或電話隨訪，及時掌握孕產婦及新生兒具體情況，并做好針對性指導，能更好地為母嬰安全守住底線。

小 結

新冠肺炎防控是當前全球公共衛生管理的重要工作。本文基于臨床權威機構與學者研究成果之上，總結了疫情期間疑似/確診母嬰的診療與追蹤管理對策，認為加強診療認識、重視分娩管理并注重后續追蹤管理，是保障疫情期間母嬰安全的重要工作。望本文能夠為一線醫務人員的相關工作提供指導性意見。